腋臭芍倍注射術(shù)后脂膜炎一例

蘇俊秀?徐屹?康旭

【摘要】 芍倍注射液是一種軟化萎縮劑，可用于治療腋臭，不良反應(yīng)極少。脂膜炎是累及皮下脂肪層的一類皮膚病。該文報(bào)道1例接受芍倍注射術(shù)后繼發(fā)脂膜炎的病例。該例為37歲女性，接受了雙側(cè)腋窩芍倍注射術(shù)，術(shù)后8 d左側(cè)腋窩出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，并伴有疼痛，后皮下脂肪發(fā)生液化壞死，經(jīng)切開引流后痊愈，病灶處皮下組織病理學(xué)檢查示變性壞死的纖維脂肪組織，確診為脂膜炎。該例提示，雖然芍倍注射液的不良反應(yīng)極少，但在被用于治療腋臭時(shí)仍有可能引發(fā)脂膜炎，芍倍注射術(shù)后繼發(fā)脂膜炎時(shí)應(yīng)充分引流，及時(shí)清除病灶。

【關(guān)鍵詞】 腋臭;芍倍注射液;脂膜炎

A case of axillary osmidrosis developing panniculitis after Shaobei injection Su Junxiu△， Xu Yi， Kang Xu.△The Second Clinical Medical School，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China

Corresponding author， Kang Xu， E-mail： Kangxuwf@163.com

【Abstract】 Shaobei injection is a softening and shrinking agent， which is applied to treat axillary osmidrosis and rarely causes adverse reactions. Panniculitis is a skin disease that involves the subcutaneous fat layer. In this article， one case of panniculitis secondary to Shaobei injection was reported. The 37-year-old female patient developed left-sided subcutaneous nodules complicated with pain at 8 d after Shaobei injection. Subsequently， subcutaneous fat liquefaction and necrosis occurred， which were recovered after incision and drainage. Pathological examination of subcutaneous tissues of the lesions displayed degeneration and necrosis of fibrous adipose tissues. The patient was diagnosed with panniculitis. This case prompts that although Shaobei injection rarely yields adverse reactions， it might lead to panniculitis. For patients developing panniculitis post-Shaobei injection， incision and drainage should be performed to promptly eliminate the lesions.

【Key words】 Axillary osmidrosis; Shaobei injection; Panniculitis

腋臭指在雙側(cè)腋區(qū)產(chǎn)生刺鼻氣味，此氣味主要由頂泌汗腺分泌物及皮膚表面細(xì)菌相互作用產(chǎn)生。腋臭是皮膚科常見病之一，大多數(shù)患者自青春期發(fā)病，常對(duì)患者的生活、社交及心理健康造成重大影響。目前臨床上治療腋臭的基本策略是減少汗液分泌，主要治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)兩大類，非手術(shù)治療方法因方便、快捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被大多數(shù)患者接受。芍倍注射液是一種純中藥軟化萎縮劑，可以破壞頂泌汗腺。廣東省中醫(yī)院自2018年起將其用于治療腋臭，至今在該院接受芍倍注射術(shù)的患者總?cè)藬?shù)達(dá)百余人，多數(shù)患者在接受單次治療后獲得良好的長期臨床療效，少數(shù)需接受二次注射治療的患者也獲得了良好療效，且不良反應(yīng)極少。脂膜炎是累及皮下脂肪組織的一類皮膚病，由人為因素造成的脂膜炎被稱為人為脂膜炎，其中由藥物注射導(dǎo)致的人為脂膜炎又稱藥物性脂膜炎，一般發(fā)生于肌內(nèi)注射或皮下注射后，臨床主要表現(xiàn)為注射部位或其周圍出現(xiàn)疼痛及炎性結(jié)節(jié)[1-2]。本文報(bào)道1例因腋臭而接受芍倍注射術(shù)治療后發(fā)生脂膜炎的罕見病例。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，37歲，因左上臂近腋窩處紅腫、疼痛伴發(fā)熱1 d于2021年2月17日至廣東省中醫(yī)院急診就診。患者曾于2021年2月4日在廣東省中醫(yī)院皮膚科門診被診斷為腋臭，并于2月8日在該院門診接受雙側(cè)腋窩芍倍注射術(shù)治療（患者術(shù)前簽署知情同意書）。術(shù)前常規(guī)備皮、消毒鋪巾，于其雙腋下腋毛區(qū)分別皮下注射0.25%利多卡因溶液約40 mL行膨脹麻醉，然后于雙側(cè)腋毛區(qū)分別皮下注射芍倍注射液與生理鹽水混合液20 mL

（芍倍注射液與生理鹽水以1∶1混合），注射結(jié)束后于術(shù)區(qū)外涂紅霉素眼膏，并用無菌紗塊包扎。手術(shù)時(shí)間約30 min，術(shù)程順利，術(shù)中患者無不適。術(shù)后第2日患者至門診復(fù)診，術(shù)區(qū)及周圍皮膚情況良好，遂拆除紗塊。2021年2月16日晚患者左上臂近腋窩處出現(xiàn)紅腫、疼痛，局部皮溫升高，伴發(fā)熱，最高體溫37.4℃，遂來就診。患者無蚊蟲叮咬及其他外傷史，既往史、過敏史無特殊。體格檢查示左上臂近腋窩處有大小約3.0 cm×1.5 cm

的紅斑，局部腫脹，邊界欠清，皮溫升高，觸痛陽性，質(zhì)韌，無波動(dòng)感（圖1A），腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，心、肺未見異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

2月17日血常規(guī)示白細(xì)胞11.80×109/L，中性粒細(xì)胞10.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.0%，淋巴細(xì)胞0.92×109/L，淋巴細(xì)胞百分比7.8%，CRP 6.35 mg/L。左上肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查（彩超）未見異常。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

急診予患者頭孢曲松靜脈滴注治療。其后患者至皮膚科門診就診，診斷為急性淋巴管炎，繼續(xù)予頭孢曲松靜脈滴注1周，口服草木犀流浸液片，經(jīng)治療后患者左上臂紅腫與疼痛稍緩解，無發(fā)熱。2021年2月24日患者再次于皮膚科門診就診，體格檢查示左上臂近腋窩處紅腫，邊界欠清，皮溫升高，觸痛陽性，少許波動(dòng)感。彩超示左上臂近腋窩皮下脂肪層見片狀回聲增高區(qū)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，周邊呈高回聲，中央見少許不規(guī)則低回聲;團(tuán)塊周圍及內(nèi)部可見點(diǎn)條狀血流信號(hào);考慮診斷為脂膜炎（部分液化可能，圖2）。遂予克林霉素口服治療1周，服藥期間癥狀穩(wěn)定，停藥后左上臂紅腫疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作。2021年3月8日患者于門診手術(shù)室接受切開引流術(shù)治療，于患處引流出淡黃色澄清液體，術(shù)中取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)并取患處皮膚及皮下組織行病理檢查，術(shù)后規(guī)律換藥。3月11日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示無細(xì)菌生長，3月18日皮下組織病理檢查示鏡下見變性壞死的纖維脂肪組織（圖3），最終診斷為脂膜炎。次日隨訪，患者患處皮膚紅腫基本消退（圖1B），無發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.23×109/L，中性粒細(xì)胞3.35×1109/L，中性粒細(xì)胞百分比53.7%，淋巴細(xì)胞2.16×109/L，淋巴細(xì)胞百分比34.7%，超敏CRP < 0.50 mg/L。術(shù)后6周隨訪，患者患處皮膚紅腫疼痛消退（圖1C）。2022年1月5日隨訪，患者上述癥狀未見反復(fù)。

討 論

目前報(bào)道可導(dǎo)致藥物性脂膜炎的藥物包括化學(xué)治療藥物、維生素K、黃體酮、胰島素、抗生素、肝素及IFN等[2-3]。藥物性脂膜炎臨床表現(xiàn)多為注射部位或其周圍發(fā)生疼痛及炎性結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮下脂肪液化樣改變，這與注射部位組織缺血致血管收縮、沉淀藥物引發(fā)組織的炎癥反應(yīng)以及重復(fù)注射的創(chuàng)傷有關(guān)[1-2]。

需結(jié)合患者病史、癥狀、相關(guān)輔助檢查及病理特征方可作出人為脂膜炎的診斷。人為脂膜炎早期病變的組織學(xué)特征是小葉或混合性化膿性脂膜炎，診斷非特異性。晚期病變類似于外傷性脂膜炎，伴有壞死脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和炎性浸潤[4-5]。

繼發(fā)于藥物注射的藥物性脂膜炎病理表現(xiàn)以中性粒細(xì)胞浸潤為主[6]。相關(guān)研究表明，脂膜炎患者白細(xì)胞、CRP水平升高，但不具特異性[7]。超聲檢查是協(xié)助診斷脂膜炎的首選影像學(xué)檢查方法，能很好地顯示皮下脂肪層病變。宋宴鵬等[8]將脂膜炎分為結(jié)節(jié)性、液化性及鈣化性3類，在超聲下均有特異性表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性脂膜炎主要表現(xiàn)為皮下脂肪組織分布不均的片狀回聲增高，且回聲增高區(qū)內(nèi)可伴有網(wǎng)格狀邊界不清的低回聲區(qū)，無明顯腫塊、位置表淺，具有一定的壓縮性，病變區(qū)僅有點(diǎn)狀或無血流信號(hào)。液化性脂膜炎表現(xiàn)為皮下脂肪組織低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，且邊界清晰，病變區(qū)一般無血流信號(hào)。鈣化性脂膜炎表現(xiàn)為皮下脂肪組織條狀或不規(guī)則的強(qiáng)回聲區(qū)，后方可伴聲影。

在治療上，藥物性脂膜炎首要去除其病因，即停止使用相關(guān)藥物，無明確感染證據(jù)時(shí)，不建議使用抗生素[7]。但可采用常規(guī)治療，如抗炎、免疫等。既往有報(bào)道顯示采用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫治療易復(fù)發(fā)，可采取手術(shù)徹底切除病灶的方案以達(dá)到痊愈目的[9-10]。

芍倍注射液是基于“酸收酸斂”的中藥學(xué)基礎(chǔ)理論所研發(fā)的新型純中藥軟化萎縮劑，最初主要被用于內(nèi)痔及混合痔的治療[11]。其主要成分為檸檬酸、沒食子酸、芍藥苷，該藥物不良反應(yīng)極少，但會(huì)致偶發(fā)硬結(jié)。研究表明該藥可引起大血管收縮，使部分血管管腔完全閉合，減少組織含血量，同時(shí)使組織發(fā)生非炎癥性的蛋白凝固變性，進(jìn)而達(dá)到破壞大汗腺、減輕腋臭的目的[12-14]。

對(duì)于本例患者，考慮其脂膜炎發(fā)生的可能原因及相應(yīng)對(duì)策如下：①單側(cè)腋窩注射膨脹麻醉液及芍倍注射液共60 mL，局部產(chǎn)生壓迫，影響了血運(yùn)，今后可減少膨脹麻醉液的用量;②芍倍注射液為酸性藥物，是人為脂膜炎的誘因之一，應(yīng)在控制注射總量的基礎(chǔ)上，加大芍倍注射液的稀釋程度以降低其酸性;③腋窩近手臂側(cè)藥物注射量偏多，藥物向周圍浸潤至大汗腺密度較低或無大汗腺分布的部位，今后可于術(shù)前先用碘-淀粉法標(biāo)記出腋窩汗腺范圍再行注射。

本例患者于起病初期在無明確感染證據(jù)的情況下使用了抗生素，雖發(fā)熱、腫痛等癥狀有所緩解，但病情仍然進(jìn)展，最后發(fā)生皮下脂肪液化壞死，因此抗生素的使用有待商榷。今后遇到類似病例時(shí)，應(yīng)及早完善病原學(xué)及病理檢查，為治療方案的制定提供充分的依據(jù)，當(dāng)病情進(jìn)展至發(fā)生皮下脂肪液化壞死時(shí)，應(yīng)充分引流，徹底清除病灶。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙辨.臨床皮膚病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2017：1267-1268.

[2] Sanmartín O， Requena C， Requena L. Factitial panniculitis. Dermatol Clin，2008，26（4）：519-527.

[3] Borroni G， Torti S， D’Ospina R M， et al. Drug-induced panniculitides. G Ital Dermatol Venereol， 2014，149（2）：263-270.

[4] Wick M R. Panniculitis： a summary. Semin Diagn Pathol，2017，34（3）：261-272.

[5] Moreno A， Marcoval J， Peyri J. Traumatic panniculitis. Dermatol Clin，2008 ，26（4）：481-483.

[6] Llamas-Velasco M， Fraga J， Sánchez-Schmidt J M， et al. Neutrophilic infiltrates in panniculitis： comprehensive review and diagnostic algorithm proposal. Am J Dermatopathol，2020，42（10）：717-730.

[7] Xiao W， Huang X， Lin C， et al. Panniculitis caused by progesterone injection can be treated by physical therapy. Dermatol Ther，2021，34（1）：e14501.

[8] 宋宴鵬，葛桂霞，唐興武.皮下脂膜炎的超聲表現(xiàn).中國介入影像與治療學(xué)，2011，8（2）：156-157.

[9] 陳仕宇，胡閩，臧國禮.人工性脂膜炎超聲表現(xiàn)（附3例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（31）：126-127.

[10] 郭艷陽，孫笑然，海璐明，等.人工性脂膜炎伴發(fā)近平滑念珠菌感染1例分析.中國真菌學(xué)雜志，2020，15（6）：368-370.

[11] 王茜，馮月寧，白志勇，等.芍倍注射液治療混合痔及內(nèi)痔療效和安全性的Meta分析.上海中醫(yī)藥雜志，2019，53（10）：69-73.

[12] 黃丹丹，劉智敏，趙嚴(yán)冬，等.芍倍注射液對(duì)痔急性發(fā)作模型大鼠直腸肛管組織病理形態(tài)學(xué)、炎癥反應(yīng)的影響研究.結(jié)直腸肛門外科，2020，26（4）：451-455.

[13] 宋俊宏.芍蓓注射液治療7例狐臭臨床效果觀察.中國保健營養(yǎng)，2014，24（4）：2540.

[14] 劉燕玲.“中藥研發(fā)要遵循自身規(guī)律”——訪名中醫(yī)、“芍倍注射液”發(fā)明人安阿玥.中國現(xiàn)代中藥，2010，12（6）：38-39.

（收稿日期：2022-03-02）

（本文編輯：洪悅民）