內熱針松解術治療軟組織損傷致原發性三叉神經痛的療效研究*河北省張北縣中醫院康復疼痛科

李 邇 張 晶 李沁懷 趙翠玲 吳俊敏 田育宏 趙桂梅

李思遠 忻加海△△△△ 曾明超(張北 076450)

提要 目的：研究內熱針技術治療軟組織損傷致原發性三叉神經痛(TN)臨床療效與評估。方法：選取2016年4月至2020年6月就診的原發性TN患者120例納入本研究，并隨機分成觀察組(內熱針組)和對照組(常規電針組)，每組60例。對照組辨證選穴行常規電針治療，1次/d，或隔日1次，10次為1個療程，共3個療程。觀察組行內熱針松解術方法治療，每次治療間隔時間一般為3～7 d，3次為1個療程，輕者治療1個療程，重者治療2個療程。觀察所有患者治療前與治療結束即刻、治療后3個月、12個月的視覺模擬評分法(VAS)評分，并觀察所有患者不良反應與并發癥。根據療效評估方法觀察治療后各評價時點的療效，同時比較2組患者的總有效率。結果：與治療前比較，2組患者治療后各評價時點的VAS評分均降低，差異有顯著性(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后各評價時點的VAS評分均較低，差異有顯著性(P<0.05)；總有效率與對照組比較，觀察組治療結束即刻、治療后3個月、12個月總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)；2組均未出現并發癥。結論：內熱針松解術治療原發性TN近期療效顯著、遠期療效相對穩定安全，較常規電針療法近遠期療效更佳。

三叉神經痛(TN)以神經分布區內出現發作性短暫的如電擊、刀割、燒灼樣的劇烈疼痛為主癥，是臨床上一種常見的神經系統疾病[1]。它是混合型神經痛，是指三叉神經分布區域而不是狹隘的神經支出口處，是面部疼痛的常見病因，多發性硬化病患者該癥發生幾率大幅增加。筆者嘗試用內熱針松解術從骨骼肌攣縮壓迫神經血管束的角度治療原發性TN 60例，取得了頗佳療效。故對此方法進行回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2020年6月張北縣中醫院就診的原發性TN 患者120例納入本研究。隨機分成2組，觀察組(內熱針組)60例，其中男性32例、女性28例；年齡35～72歲，平均年齡為(50.67±9.37)歲；病程1 d～3年，平均病程為(15.07±8.18)個月；左側臉痛28例、右側臉痛32例，單支痛26例、混合支痛34例；視覺模擬評分法(VAS)評分為(7.90±1.00)分。對照組(常規電針組)60例，其中男性31例、女性29例；年齡36～74歲，平均年齡為(51.35±9.43)歲；病程1 d～3年，平均病程為(14.61±8.04)個月；左側臉痛33例、右側臉痛27例，單支痛30例、混合支痛30例；VAS評分為(7.80±1.09)分。2組TN患者一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床資料搜集整理 查閱病歷收集病人姓名、性別、年齡、病程及治療前、后的VAS評分，治療前分出所用的治療類型等，隨訪收集患者治療有無并發癥，隨訪各時間點的臨床療效。所有患者均查MRI和頭顱CT排除顱內腫瘤、血管畸形等區分原發性與繼發性病變。

1.3 診斷標準

1.3.1 中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[2]；原發性TN 在中醫診斷學屬于“面痛”范疇，為“痛痹”的一種。明·王肯堂《證治準繩》曰：“……頰車、發跡皆痛不開口，言語飲食皆妨，在頞與頰上常如糊，手觸之則痛，此陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行，故有此證。”[3]

1.3.2 西醫診斷標準：參照《三叉神經痛中國專家診療共識》[4]中的診斷標準診斷為原發性TN。

1.4 納入標準 (1)非繼發性的所有發病患者；(2)首次接受治療或嘗試過多種療法又發作者。

1.5 排除標準 (1)病變部位或全身感染者；(2)有嚴重高血壓、心臟病者；(3)晚期腫瘤患者；(4)有出凝血功能異常者；(5)有其他重大疾病者，如骨折、結核等。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組(內熱針組)：采用內熱針松解術法治療。

1.6.1.1 儀器設備：北京北琪醫療科技有限公司生產，NT-32A 內熱針治療儀一臺，內熱針和配套線一套(內熱針長度4～6 cm,直徑0.6 mm)。

1.6.1.2 治療體位和布針范圍：患者取仰臥位。三叉神經上頜骨出口處、三叉神經上支、中支、下支周圍肌肉軟組織；其它與主訴疼痛關聯的部位，如顳骨、頂骨、額骨的肌肉軟組織。

1.6.1.3 穴位標準及方法：以遠紅外熱成像顯示的高溫區和低溫區做標識，結合患者主訴，運用望皮膚顏色(一般較重部位發黯)，手指觸摸找到張力大、硬度高的點，以及叩、聽等方法找到顱外三叉神經三支及其小分支周圍鄰近肌肉軟組織因黏連活動度受限的點、面為基準點，標出相應的治療點。對每個治療點進行局麻，內熱針垂直皮膚做直刺或斜刺，患者出現痠脹痛感均為最佳針感。根據患者的耐受程度選擇溫度，一般在37 ℃～42 ℃之間，由于顏面部神經血管豐富，故較為敏感，溫度適當調低一些，持續時間為10 min，而后調節針刺方向，繼續治療10 min。

1.6.1.4 療程：每次治療間隔3～7 d，3次為1個療程，輕者1個療程，重者2個療程。

1.6.2 對照組(常規電針組)：采用辨證選穴行常規電針治療。(1)選用0.30 mm×25 mm和0.32 mm×40 mm，一次性無菌性針灸針(蘇州天協針灸器械有限公司生產)。電針儀選取G-6805型治療儀(青島鑫升實業有限公司生產)。(2)患者取仰臥位；主穴：陽白、頭維、太陽、魚腰、下關、聽宮、四白、頰車。配穴：風池、迎香、夾承漿、太沖、陽陵泉。(3)針刺方法：常規消毒。針刺一般以瀉法為主。根據患者癥狀體征辨證組穴。①第1支神經痛取穴：陽白、太陽或頭維。針陽白穴時平刺針尖向魚腰方向，使針感放射到額部、眼窩、上眼眶；針太陽穴時直刺，針頭維穴時平刺針尖向額角方向，使針感傳至頭部。②第2支神經痛取穴：四白、迎香。針四白穴時向外上方斜刺針尖向眶下孔刺入，可有麻電感放射到上唇部；針迎香穴時，針尖斜向外上方，使針感達鼻部、顴部。③第3支神經痛取穴：下關、大迎。針下關時，直刺，略向下進針，使針感放射到舌體及齒槽；針大迎穴時，針刺入下頜孔內，局部有麻脹感。以G-6805電針治療儀治療，用疏密波波型，頻率及電流強度根據患者耐受度設定。留針30～60 min。(4)療程：1次/d，或隔日1次，10次為1個療程，共3個療程。

1.7 觀察項目 分別觀察記錄2組患者治療前、治療結束即刻、治療后3個月、12個月隨訪VAS評分，近、遠期療效及相應的并發癥情況。

1.7.1 觀察指標：(1)視覺模擬評分法(VAS)評分，評估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示極度疼痛，患者自己用數字在尺度上表示自己的疼痛程度。(2)治療結束即刻及治療后3個月、12個月后隨訪的臨床療效。(3)隨訪收集病人的并發癥發生情況。

1.7.2 療效評價： 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]確定療效標準進行療效評定。痊愈：疼痛癥狀完全消失，隨訪無復發者；顯效：疼痛大部分消失，發作頻率較前減少50%以上；有效：疼痛明顯減輕，發作頻率較前減少25%～50%；無效：疼痛及發作程度較前無改善。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分情況 與治療前比較，2組患者治療結束后各評估時點的VAS評分均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療結束后各評價時點VAS評分均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分情況比較 分)

2.2 2組患者治療后療效情況比較 2組治療結束即刻、治療后3個月、12個月療效評估，與對照組比較，治療結束即刻、3個月、12個月時觀察組總有效率均較高，差異有顯著性(P<0.05)。提示內熱針松解術治療TN療效顯著，較常規電針療法效佳。詳見表2。

表2 2組患者治療結束即刻、治療后3個月、12個月總有效率情況比較 [例(%)]

2.3 2組患者近、遠期療效情況比較 由表2示，治療結束即刻觀察對照組總有效率81.7%、觀察組為93.3%，治療后3個月隨訪時對照組總有效率為78.3%、觀察組為93.3%，治療后12個月隨訪對照組總有效率為76.7%、觀察組為91.7%。觀察組治療結束即刻療效明顯高于對照組(P<0.05)，提示內熱針松解術治療TN近期療效顯著，較常規電針療法效佳；觀察組治療后3個月、12個月隨訪，療效與治療結束即刻時相近(P>0.05)，并高于對照組同時點療效(P<0.05)，提示內熱針松解術治療TN，遠期療效相對穩定。

2.4 并發癥發生情況 內熱針松解術與常規電針治療TN均未出現嚴重麻木及感覺異常等并發癥，并發癥的發生率均為0。

5 討論

三叉神經痛(TN)以面部反復發作性的劇痛為特點，其病因尚不完全清楚。三叉神經為第5對腦神經，在腦干表面位于腦橋中部的腹外側面。由粗大的感覺根和較細的運動根組成，三叉神經的感覺根長約19.6 mm，寬約4.7 mm，厚約2 mm，自顳骨巖部向后內方入腦橋，終于腦干內三叉神經主核和三叉神經脊束核，三叉神經根和三叉神經半月節在顱內，出顱后分成3個干支：眼神經、上頜神經、下頜神經，分布到頭部的皮膚、肌肉和黏膜，司溫度覺、痛覺和觸覺傳導。三叉神經的3干支又分出多條周圍神經，廣泛分布于眼、額、鼻、上頜、上牙槽、口腔、頰等處，廣泛分布于顱外頭面部廣泛的軟組織中。原發性TN病理機制尚未完全明確，但眾多實驗和臨床研究證明TN病因在外周，病理過程在中樞[7-8]。

國際頭痛疾病分類從病因學角度將TN分為原發性和繼發性兩大類。原發性TN是指常規影像學檢查，如常規 CT、MRI 檢查未能發現明顯異常、病因未明的一類TN，又可細分為特發性TN及血管壓迫引起的TN；繼發性TN則指三叉神經路徑上從半月神經節到進入腦干之間或者其周圍存在明顯器質性病變，如多發性硬化、自發性脫髓鞘、腫瘤機械性壓迫或牽拉三叉神經根等[9]。

一般認為引起三叉神經痛的原因有“中樞”和“末梢”兩種學說[10]，其中都與神經及周圍軟組織損傷有關。面部觸診時在扳機點區域，可觸到大小不等的結節、條塊狀軟組織異常改變。這種周圍神經及其周圍軟組織的病理性損傷造成了患者劇烈疼痛[11]。而大多數醫者都忽略了末梢、末梢周圍肌肉軟組織，尤其是骨骼肌痙攣、攣縮、變性過程中對顱外三叉神經及周圍小分支的壓迫作用。

神經的傳導是雙向的。神經元由細胞體和細胞突起構成。每個神經元部分為多個樹突和一個軸突。軸突可以把興奮傳導到另一個神經元或其他組織，如肌肉或腺體等軟組織。而肌肉軟組織的痙攣、攣縮等物理反應會刺激軸突傳送到神經元。TN的很大一部分的發病來自于末梢周圍小神經對神經干、節、根的刺激、反復牽拉形成。松解顱外三叉神經及其小分支周圍的肌肉筋膜軟組織，從而起到減輕壓迫，分解黏連的作用。

原發性TN的治療方法，常用的是口服卡馬西平保守治療，治標不治本，且長期用藥對身體有毒副作用。目前開顱微血管減壓術和球囊壓迫術是臨床最常見的外科治療方案，然而風險大，并發癥多。經皮穿刺顱內三叉神經射頻熱凝術和顱外三叉神經各分支出顱孔洞射頻熱凝術，遠期療效低，復發率較高。作者通過實例發現，采用內熱針松解術，消除黏連，減緩張力。尤其病程較長，部位較多，面積較大，反復發作的患者，越顯高效。本文通過松解顱外三叉神經及其周圍分支分布區域的肌筋膜組織以期達到對其小分支以及伴行血管的減壓作用。通過多年來的臨床觀察，認為療效確切，簡便易行。

針灸治療該病歷史悠久，療效顯著，不良反應少，早在1825年就有電針療法治療神經痛的記載[12]。有關中醫文獻報道的中醫方法針刺取穴原則為在患側的神經分布區域取穴，眼支痛取太陽、陽白、魚腰、攢竹，上頜支痛取四白、下關、迎香、顴髎，下頜支痛取地倉、承漿、頰車[13]，均在三叉神經3支及其周圍神經分布區域。本治療方法結合了中醫針灸穴位療法的思路，將治療神經根、神經節、神經干轉向了顱外三叉神經支和其小分支的周圍神經，消除了顱內的操作風險和神經毀損的副作用。對于合并心腦血管病的病人，更減少了術中的風險。內熱針，是一種有效的松解術加熱效應的治療方法，其是源于宣蟄人教授的《軟組織外科學》理論基礎，所謂 “以針代刀”微創技術。作者經過經驗積累，摸索出一套比較實際的診治方法。即軟組織損傷診斷的視、觸、叩、聽。目視疾病相關軟組織損傷區域會發現因攣縮、變性，局部軟組織的缺血、缺氧而引起的皮膚顏色發黯區。觸之軟組織有硬結，張力增加，活動度減弱。叩擊彈壓會發現，由于局部攣縮繃緊而出現如鼓聲般的高亢音。運用手指刮剝會感覺發病區軟組織板結或干糙，并發出較粗重的摩擦音。慢性軟組織損傷所致的較嚴重的疼痛往往不是一個點，而是一條線，甚至是一個立體的面[14]。在治療時候以張力較大，硬結黏連較重的地方定位為攣縮點或發病灶，更集中的布針，加上導熱效應，明顯的起到修復損傷和組織再生的作用。內熱針的形狀和功能均與銀質針類似，由于僅針尖發熱，而針體不發熱，更容易密集布針，可有效避免皮膚燙傷，尤其對顏面部較為適合。引入遠紅外熱成像等技術，找點取穴更精準，效果事半功倍。這種攣縮點和發病灶的取點方法，與中醫的循經取穴有所重疊，又不盡相同。值得廣大同仁共同研究和探討。

綜上所述，在遠紅外熱成像指導下，手指觸摸攣縮點、攣縮灶定位的療法，治療原發性TN局麻下就可完成。操作方法簡單，安全性高，療效確切，遠期療效穩定。