雙額去大骨瓣減壓術對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者預后情況的影響

曹志韜

（阜新市第二人民醫院/阜新市婦產醫院神經外科，遼寧 阜新 123000）

難治性彌漫性腦腫脹多見于顱腦外傷后數小時，患者一般無顱骨挫裂或出血表現，但可引起較重的顱內高壓危象。因致傷后會形成廣泛性腦水腫，并在腦血管過度擴張的作用下發生腦充血，僅通過降顱壓治療較難取得理想的效果[1]。標準去大骨瓣減壓術（decompressive craniectmy，DC）雖能有效降低顱內壓，但該術式并發癥較多，預后較差[2]。1966年，有學者首次開展關于雙額DC的相關研究，并取得成功，進而該術式逐漸應用于臨床，用于外傷性彌漫性腦腫脹（traumatic diffuse brain swelling，TDBS）的治療亦被證實能迅速降顱壓，效果較好[3]。基于此，本研究選取本院收治的74例腦外傷所致的難治性彌漫性腦腫脹（diffuse brain swelling，DBS）患者作為研究對象，旨在探討雙額DC 對腦外傷后難治性DBS患者預后情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年8月本院收治的74 例腦外傷后難治性DBS 患者作為研究對象，按照手術方式的不同分為兩組，各37 例。對照組男22例，女15例；年齡23～68歲，平均（43.76±5.83）歲；傷后至入院治療時間0.2～2 h，平均（0.57±0.133）h。觀察組男20 例，女17 例；年齡25～65 歲，平均（42.85±6.02）歲；傷后至入院治療時間0.3～2 h，平均（0.59±0.312）h。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準（審批號：2018-9）。

1.2 診斷標準 均符合《腦損傷神經功能損害與修復專家共識》[4]中相關腦外傷后難治性DBS 的診斷標準；顱腦CT 或MRI 檢查提示有腦水腫，程度不一；未見腦挫裂傷，無典型占位性出血，第3、4 腦室和側裂池、橋池等部位消失或萎縮。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合上述診斷標準及影像檢查結果；格拉斯哥結局評分（Glasgow outcome scale，GOS）≤8分；臨床資料完整；患者或家屬均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并脊髓損傷及腦疝等問題；處于瀕死狀態；惡性腫瘤；伴嚴重精神疾病或意識障礙；拒絕參與本研究。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組給予標準DC 術治療，患者取仰臥位，經氣管插管全身麻醉后，于顴弓上耳屏前緣約1 cm 處入路，向耳廓后上方切開至頂結節，再向上、向前沿中線旁切至頂部中線，然后向前切至發際中線，使切口呈口杯狀，完成后去除骨瓣，仔細清除硬腦膜下壞死組織及血腫，降低顱內壓，并按此步驟處理對側；待顱內壓降低后，剪開大腦左右側硬腦膜瓣狀，取出顳肌，給予減張縫合、留置導管引流等處理，術畢逐層縫閉。

1.4.2 觀察組 觀察組給予雙額DC 術，患者取平臥位，頭部稍抬高，術前給予脫水劑、利尿劑等控制顱內壓，全身麻醉后，于顴弓上耳屏往前約1 cm 處做雙側冠狀切口，并于耳廓上方向后上方繼續切開，于頂結節中線交于連線處匯合，朝額側方將皮瓣掀起，在緊貼皮緣下層處做兩側骨窗（約15 cm×12 cm），適當保留骨橋。切除蝶骨脊外1/3部分，使骨窗與顱底貼近，給予兩側同時推進減壓處理，以免出現過度腦膨出，完成后仔細清除顱內血腫，放射性切開硬腦膜并止血，留置導管于皮瓣下端，術畢將頭皮逐層縫閉。

1.5 觀察指標 ①圍術期相關指標：比較兩組基底池評分[5]（Ⅰ級計1分，Ⅱ～Ⅲ級計2分，Ⅳ～Ⅴ級計3分）、骨窗面積、顱內血壓值以及術中出血量。②預后情況：采用GOS[6]評估患者預后，恢復良好，且可正常生活，計5 分；殘疾程度較輕，且基本不影響生活，計4分；殘疾程度評為中重度，且無法獨立生活，計3分；意識清醒，但以植物人方式生存，計2分；僅存睡眠和睜眼反應，計1分。③術后并發癥：統計兩組患者術后發生癲癇、腦脊液漏及切口感染等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組基底池評分比較差異無統計學意義；觀察組骨窗面積大于對照組，術中出血量少于對照組，顱內血壓值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數3737基底池評分（分）1.90±0.731.92±0.850.100.91骨窗面積（cm2）203.85±6.14179.43±5.2618.370.00術中出血量（ml）1148.65±151.401599.87±154.2612.690.00顱內血壓值（mmHg）18.62±5.8625.68±8.324.210.00

2.2 兩組GOS 評分比較 兩組GOS 評分為1、2、3分的占比比較差異無統計學意義；觀察組GOS評分為4、5分的占比分別為29.73%、24.32%，均高于對照組的10.81%、5.41%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GOS評分比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

DBS是發生于腦外傷后的一種常見并發癥，病理機制較為復雜，與腦外傷后引起的一系列生理病理變化密切相關。患者發生腦外傷后，腦組織正常血氧供應被破壞，導致鈣離子（Ca2+）內流，自由基大量形成，且在腦血管過度擴張的影響下導致腦充血與水腫發生，進一步加重血氧供應障礙，進而形成惡性循環[7]。因此，腦外傷后難治性DBS確診后，需盡早接受控制顱內壓等系統處理，以防繼發性損害，不利于預后。

目前，臨床對腦外傷后難治性DBS的降顱壓方法較多，如標準DC、雙額DC等。其中標準DC降顱內壓效果已被研究[8]證實，但該術式未充分考慮到雙側大腦半球及側顱內各腔壓力差，引發急性腦膨出的風險較高；且實踐發現其術后中線移位較明顯，可加重對腦干的損傷，甚至影響到患者的預后。而雙額DC是近年來國內臨床逐漸應用的一種新術式，與標準DC 比較，主要有以下優勢：①切口為大問號式，且位于額顳頂，設計科學，可拓大顯露范圍，為術者探查顱內血腫及其他病變情況提供便利，從而更徹底地清除血腫；②有較大的操作骨窗（15 cm×12 cm），利于顯露前頸、中顱窩，清除大部分單側幕上顱內血腫，且因骨窗位置較低，可借此膨出雙側大腦半球，進而更好地緩解顱內壓力；③術中對蝶骨嵴行咬除操作，能改善局部血流灌注，防止腦組織繼發性受損[9]。盧增活等[10]研究發現，雙額DC治療后患者多項臨床指標（顱內血壓、骨窗面積及GOS評分等均優于標準DC。

本研究結果顯示，觀察組骨窗面積大于對照組，術中出血量少于對照組，顱內血壓值低于對照組（P＜0.05）；觀察組GOS評分為4、5分者占比均高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。提示雙額DC 用于腦外傷所致難治性DBS的治療中，效果更好，安全性更高，均優于標準DC，與上述研究及薛俊鋒等[11]研究相似。分析原因為，可能與雙額DC暴露范圍較廣、手術骨窗較大等特點有關。雙額DC 術野較清晰，有助于術者及時、徹底地清除血腫與壞死組織，利于控制術中出血量；同時，還可維護腦中線結構，改善腦部的血流灌注，防止腦干進一步受到損害，減少腦疝等并發癥的發生，有利于改善疾病預后[12]。此外，為確保手術順利完成，需注意以下兩點：①需明確掌握患者的手術指證，雙額DC主要適用于彌漫性腦腫脹、腦室受壓環池改變等患者；②開骨窗及鉆孔過程中，應盡量保留額竇周圍骨島，減少術中出血，避免影響預后。但本研究也受樣本量較少、屬于單中心試驗等因素影響，關于雙額DC的手術時機、對頭顱CT環池變化情況的影響等仍有待今后深入探討。

綜上所述，雙額DC 用于降低腦外傷所致難治性DBS 患者中效果顯著，可開擴骨窗面積，控制術中出血量，降低術后并發癥的發生率，有利于改善患者預后，值得臨床推廣應用。