多學科合作團隊康復模式對急性缺血性腦卒中后抑郁病人的干預效果評價

趙 薇

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是世界范圍內致殘的主要原因[1]，而急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是引起卒中的一種主要類型[2]。隨著我國人口老齡化速度加快，腦卒中及其并發癥給病人家庭及社會帶來了沉重的經濟和社會負擔，而且負擔還在不斷加重[3]。因此，對腦卒中及其并發癥進行有效防控臨床意義重大。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)作為AIS病人的一個重要并發癥，與較高的卒中發病、復發和死亡風險有關，影響約1/3的卒中病人[4]。一項Meta分析也顯示PSD能顯著增加卒中病人的死亡率[5]。因此，對AIS病人進行早期康復治療和有效管理對緩解其抑郁情緒，降低發病和死亡風險至關重要。腦卒中的管理涉及一種多學科的方法，從入院開始并延伸到院外[6]，研究顯示這種方法可改善腦卒中病人的不良情緒[7]。但基于多學科合作團隊的康復模式對PSD病人的客觀效果評價，目前尚未見報道。

β-內啡肽(β-endorphin,β-Ep)為內源性阿片肽三大家族成員之一，血中 β-內啡肽可能主要來源于垂體。有多項研究明確表明，β-內啡肽和焦慮[8]、抑郁[9]等相關，且抑郁評分高的病人有更高的內啡肽水平[10]，內啡肽的分泌也已被用于抑郁癥的診斷[11]。因此，β-內啡肽被作為一種客觀指標來協助判斷病人的抑郁程度。本研究旨在通過比較兩組病人干預前后的血漿β-內啡肽水平，結合抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、日常生活能力評估量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)和美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)，探討多學科合作團隊康復模式對PSD病人的干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年12月山西省心血管病醫院確診入院的急性缺血性腦卒中后抑郁病人40例為研究對象。納入標準：符合臨床上關于腦卒中后抑郁的診斷標準，依從性良好。排除標準：有精神病史者(卒中前已有抑郁癥)；血管性癡呆病人；嚴重的心、肝、腎、呼吸系統疾病及慢性炎癥、自身免疫性疾病和惡性腫瘤病人。將2020年1月—2020年12月收治的20例病人作為對照組，將2021年1月—2021年12月收治的20例病人作為試驗組。本研究通過山西醫科大學倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組采用常規護理模式進行護理。試驗組完成多學科會診，進行相關的多學科合作團隊康復模式照護治療[12]。對兩組研究對象持續干預1個月，分別對其進行為期60 d的隨訪，隨訪時點為第14天、第30天和第60天。對于出院者，由病人家屬監督康復鍛煉，借助電話隨訪對病人開展出院后的專業指導和教育。

在入組時和各個隨訪時點采用SDS量表評估兩組病人干預前后的情緒狀況，SDS使用方便，能直觀地反映抑郁病人的主觀感受；采用ADL量表和NIHSS量表對兩組病人的預后進行評估，其中ADL反映病人在家庭(或醫療機構內)和社區中最基本的能力，是康復工作的重要領域，而NIHSS具有較高的效度和信度，已成為廣泛應用于臨床的神經功能缺損程度評價工具。在入組時和隨訪到第60天時采集病人血液進行血漿β-內啡肽濃度的檢測，作為一種客觀指標評價病人的抑郁程度。

1.3 資料收集 研究對象入組后，由經過嚴格培訓的調查員采用統一的結構式問卷面對面收集研究對象的人口學特征、婚育史、家族史和腫瘤史等資料。在研究對象入組及入組后第14天、第30天和第60天時指定專門的調查員進行ADL量表和NIHSS量表評估，指導病人獨立完成SDS量表評估，確保量表的完成質量。

1.4 樣本采集以及β-內啡肽檢測 所有研究對象于入組后24 h內采用抗凝管抽取清晨空腹靜脈血5 mL，于2 h內離心，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。隨訪到第60天±2天，再次采用抗凝管抽取清晨空腹靜脈血5 mL，保存方法同上。采用酶聯免疫吸附法測定血漿β-內啡肽濃度，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒(北京中杉金橋生物有限公司)說明書進行操作。

2 結果

2.1 一般人口學特征 對照組男9例，女11例；年齡48～77(67.05±6.63)歲；文化程度：小學及以下7例，初中11例，高中及以上2例；婚姻狀況：在婚(已婚18例，再婚0例)18例；職業：以農民工人為主，占85%(17/20)。試驗組男12例，女8例；年齡45～82(68.15±9.05)歲；文化程度：小學及以下6例，初中12例，高中及以上2例；婚姻狀況：在婚(已婚14例，再婚1例)15例；職業：以農民工人為主，占90%(17/20)。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和職業等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組病人干預前后量表評分比較(見表1～表3)

表1 兩組病人干預前后ADL評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后NIHSS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后SDS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預前后β-內啡肽含量比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后β-內啡肽含量比較 單位：pg/mL

3 討論

PSD發生于卒中后，表現為卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。作為常見的神經精神癥狀之一，PSD對腦卒中病人的功能預后和生活質量有負面影響[13]，可能增加認知功能障礙發生及卒中復發的風險[14-15]，還與睡眠障礙、康復效果差、殘疾、社交退縮和死亡率增加等相關[16]。但其精神病理學機制尚不明確，可能與缺血性腦卒中引起的神經生物學的相關障礙有關，如缺血引起的神經炎癥、炎癥-腎上腺軸的激活和適應性反應的障礙等。此外，Lutz等[17]的研究表明，焦慮及抑郁癥等情感障礙疾病與內源、外源性阿片肽及受體關系密切。

內源性阿片肽包括β-內啡肽、腦啡肽和強啡肽，主要通過中樞和外周兩種激素系統來發揮作用。其中β-內啡肽主要在中樞神經系統中起作用[18]，像創傷、疼痛和抑郁等都會使β-內啡肽系統變得敏感[19]。有臨床研究表明，抑郁癥病人的血漿和大腦中內啡肽水平升高[20-21]，且內啡肽已被用于診斷抑郁癥，并作為一種治療策略[11]。因此，本研究將β-內啡肽作為一種生物學指標，客觀地評價多學科合作團隊康復模式干預對卒中后抑郁病人的效果。

多學科合作團隊康復模式是指與康復有關的不同學科專業人員相互協作，發揮各自專業優勢，以滿足病人心理和社會需求的健康管理模式，團隊成員包括醫師、護士、康復治療師、心理咨詢師、病人及家屬，由團隊成員共同評估治療效果并制訂出院計劃。越來越多的研究者開始探索這一模式的有效性。Momsen等[22]的綜述顯示多學科康復團隊護理后可改善老年人、患有髖骨骨折的老年人、患有精神疾病的無家可歸者、患有多發性硬化癥的成年人、中風、獲得性腦損傷及慢性關節病病人的癥狀，減輕病人慢性疼痛、下腰痛和纖維肌痛。國內一項研究表明多學科合作護理團隊模式可明顯降低2型糖尿病病人血糖，改善生活質量，減少并發癥[23]。近些年來，多學科合作團隊康復模式對腦卒中病人的作用研究受到國內外學者的廣泛關注。2021年的一項研究表明腦卒中病人在生活自理能力、運動功能和智力方面都存在問題，亟須護理人員為病人提供專業支持，滿足病人及家屬對腦卒中的康復需求，促進病人康復，盡早回歸社會和家庭[24]，且有文獻顯示對腦卒中病人加大康復治療的投入具有較好的效果優勢，能積極推動康復治療帶來的臨床效益，提高醫療資源利用效率[25]。因此，建立多學科合作團隊對最大限度地提高康復的有效性和效率至關重要。目前已有研究顯示在平均12個月的卒中后，接受多學科團隊治療的病人存活的可能性更大，他們也更有可能在日常活動中獨立[26]。國內一項研究也得出了相同的結論，認為腦卒中康復團隊可提高病人生活質量[27]。多學科團隊護理模式在腦卒中的早期識別、超急性期護理和腦卒中住院病房方面已經取得了持續的改善[28]，但多學科合作團隊康復模式對PSD病人的作用研究尚未見報道。本研究結果顯示，試驗組病人干預后ADL評分高于對照組，NIHSS評分和SDS評分低于對照組，β-內啡肽水平低于對照組。提示多學科方法可降低腦卒中后抑郁病人的β-內啡肽水平，改善病人的情緒和預后。

綜上所述，多學科合作團隊康復模式干預可改善PSD病人的情緒，提高干預效果，臨床意義顯著，有望在提高腦卒中病人的生存質量、降低腦卒中復發率和死亡率方面發揮重要作用。本研究也存在一些不足之處，如干預時間有限、樣本量較小等，關于多學科合作團隊康復模式的效果評價有待完善和深入。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。)