勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑在喉癌手術病人營養支持中的應用研究

寧 曉，宋維娜，王 圓，張 靜，于曉平，劉 芳

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤[1]，其發病率與年齡、性別、地域等有關系，男性高于女性。目前喉癌主要的治療方式是以手術為主，放療為輔的綜合治療[2]。喉次全切除術或全喉切除術手術治療會改變病人咽喉部正常的解剖結構，影響病人術后吞咽功能，病人不能正常經口進食，阻礙了正常的營養途徑[3]；但是喉癌病人胃腸功能未受到影響，因此，留置胃管鼻飼腸內營養制劑是喉癌病人術后恢復期內主要的進食方式。手術中的創傷、失血，術后機體的應激狀態，創口腫脹，病人的疼痛、焦慮、失眠等，都可急劇增加營養的消耗。有的病人術前因吞咽困難出現營養不良，術后1周胃腸道反應與營養風險發生率最高[4]。因此，早期進行營養供給很重要[5]。本研究探討勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑在喉癌手術病人中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年5月在我院耳鼻咽喉頭頸外科住院并進行手術治療的113例喉癌病人作為研究對象。納入標準：①年齡50～70歲；②確診為喉惡性腫瘤；③首次行喉癌手術，未接受放化療。④病人術后留置胃管。排除標準：①存在肝腎功能嚴重障礙；②合并代謝性疾病；③合并嚴重胃腸道疾病；④有遠處器官轉移。本研究所有研究對象均知情同意，且自愿參加本次研究。采用隨機數字表法將病人分為試驗組57例和對照組56例，期間兩組病人均無中途退出者。兩組病人性別、年齡、喉癌解剖類型、手術方式、分期、體重、血漿前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組 采用勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑營養方案給予營養支持。①成立營養指導小組。經培訓考核，由高年資護士、有營養培訓資質的護士組成的專業營養指導小組，指導責任護士共同為病人制定符合個人需求的營養供給方案。②總熱量估算：定期監測病人體重，結合病人實際情況計算營養需求量，術后高代謝應激，能量需求按照每公斤體重每天30 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白質每天每公斤體重1.5 g計算，以60 kg體重為例，所需營養量為1 800 kcal，蛋白質 90g。③制定營養供給方案。術后第3日開始進行腸內營養支持，根據病人所需營養需求量，結合勻漿膳、腸內營養粉和乳清蛋白粉熱量及蛋白質含量，制定營養方案。以60 kg 體重為例，需勻漿膳250 g(供給熱量1 060 kcal ，蛋白質45.75 g)，腸內營養粉200 g(供給熱量900 kcal，蛋白質31.8 g)，乳清蛋白粉15 g，共計熱量1 960 kcal，蛋白質92.55 g。④按照勻漿膳50 g調制成210 mL，腸內營養粉55.8 g加入200 mL水計算，每日總量1 900 mL。④術后第7天病人機體機能逐漸恢復，活動量增加，營養小組根據病人每日活動量重新計算營養需求量，并制定新的營養供給方案，滿足病人個性化需求。⑤采用間歇灌注方式，將每日所需量按照20%、20%、30%、20%的比例分成4份，間隔3～4 h分別經胃管灌注。⑥混合制劑灌注溫度為38～40 ℃，灌注前后30 mL左右溫開水沖洗胃管。

1.2.2 對照組 給予自制碎食營養支持。術后第3天開始進行腸內營養支持。①病人營養需求量與試驗組計算方法一致，食物主要包括谷類、肉類、蛋類、蔬菜、食鹽、食用油等，根據食物熱量制定食譜表，做成自制勻漿膳。②每日總量1 900 mL，總熱量2 000 kcal。③采用間歇灌注方式，平均分成5份分別經胃管灌注。④碎食灌注溫度為38～40℃，灌注前后30 mL左右溫開水沖洗胃管。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況 觀察兩組病人術前、術后3 d、7 d、14 d的體重及血漿前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)變化情況。

1.3.2 胃腸道反應、創口Ⅰ期愈合及并發癥 觀察兩組病人鼻飼腸內營養期間胃腸道反應(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留)情況。比較兩組病人術后14 d創口Ⅰ期愈合(愈合良好，邊緣對合良好或缺損不大，無炎癥、感染、血腫或壞死)[6]情況、并發癥(出血、咽瘺、感染)發生情況及留置胃管時間。

1.4 資料收集方法 ①由經驗的護士收集病人術前、術后3 d、術后7 d、術后14 d的體重及各項血液化驗指標，每日詢問病人有無出現胃腸道并發癥，做好記錄。②臨床醫生于術后14 d換藥時查看病人創口Ⅰ期愈合情況，判斷有無并發癥發生并記錄。③病人經口進食時責任護士記錄留置胃管時間。

2 結果

表2 兩組病人術前及術后3 d,7 d,14 d營養狀況比較

表3 兩組病人術后胃腸道反應、創口Ⅰ期愈合、并發癥發生情況及留置胃管時間

3 討論

3.1 勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑能夠改善病人術后營養狀況 本研究結果顯示，兩組病人術后7 d、14 d體重與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。可能是因為體重是慢速營養指標，短時間變化不明顯。兩組病人術后3 d體重及血漿前白蛋白、血清總蛋白、白蛋白水平均處于最低值，且兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能是因為術后機體處于高分解代謝的應激狀態，營養物質消耗急劇增加，且術后48 h內尚未補充腸內營養[7]。術后7 d、術后14 d各項指標均逐漸上升，試驗組較對照組上升顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。郭靜等[8]研究表明，喉癌病人術后給予早期、科學、合理的營養支持，能夠有效地改善病人的營養狀況。勻漿膳是根據人體的營養需要及飲食特點，參照中國營養學會推薦的每日膳食營養素參考攝入量要求，兼顧營養成分的全面性、均衡性精心設計的配方。李冬[9]認為，勻漿膳能較好改善喉癌術后病人的營養狀況。柴春艷等[10]的研究結果證實，腸內營養粉屬于正蛋白型腸內營養粉,成分較為全面,能夠明顯改善營養狀況。Garraud等[11]指出，蛋白質是組織愈合、創面生長修復所必需的營養物質，因而促進創傷愈合需要足夠的高質量蛋白。Patel等[12]認為，乳清蛋白能有效改善病人營養狀況，是臨床管喂飲食中優質蛋白質的最佳來源。勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑根據病人的基本情況進行調整，充分滿足病人的營養需求，改善病人的營養狀況[13]。

3.2 勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑能夠減少胃腸道反應和并發癥的發生，促進創口Ⅰ期愈合，縮短留置胃管時間 本研究試驗組病人術后胃腸道反應發生率均低于對照組(P<0.05)。勻漿膳是由天然食物經過加工混合而成，且含纖維充足，對腸黏膜有一定的保護作用。李冬[9]研究結果顯示，觀察期內未出現明顯的胃腸道癥狀。腸內營養粉的氮源為整蛋白，需要經過消化過程才能被吸收，能夠減少或避免腸黏膜的萎縮，而且腸內營養粉以蔗糖和淀粉(多糖)為糖原，不含乳糖，避免了乳糖不耐受性腹瀉，滲透壓為320 mOs/( kg·H2O)，屬于低滲性，胃腸道副作用會更少[14-16]。趙凡塵等[17]指出，乳清蛋白具有很好的胃腸耐受性，無含乳營養品導致的乳糖不耐受、腹瀉及惡心。勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑配制簡單方便，胃腸道反應少，病人更容易接受。

本研究結果顯示，試驗組病人創口Ⅰ期愈合率為91.22%，高于對照組78.57%(P<0.05)；試驗組病人并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；試驗組病人留置胃管時間短于對照組(P<0.05)。合理、科學的營養支持可維護細胞正常代謝及功能，利于術后臟器功能恢復，促進組織細胞的修復，促進傷口愈合， 提高機體免疫力[18]，降低術后器官衰竭、感染及咽瘺等并發癥的發生率，縮短留置胃管時間[19]。高淑清等[20]認為，勻漿膳能提供較高的能量和蛋白質及全面均衡的營養滿足病人的營養需要提高免疫力，促進切口愈合。王瑤等[21]認為，乳清蛋白富含人體需要的所有必需氨基酸，且氨基酸的比例與人體蛋白質接近，生物利用率高，在維持和提高機體免疫力、促進傷口愈合等方面發揮重要作用。楊曼等[4]研究中指出，乳清蛋白含有豐富的多種氨基酸，是組織修復所需氨基酸的主要來源，有利于機體合成蛋白質，促進損傷組織的細胞免疫反應，提高細胞抗氧化防御能力，促進創口愈合，縮短創面愈合時間，從而縮短留置胃管時間。勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑將三者結合起來[22]，營養成分更全面，為病人的康復提供了良好的營養基礎條件。

4 結論

勻漿膳、腸內營養粉、乳清蛋白粉混合制劑可以根據病人和基本情況計算配制比例，在整個腸內營養供給過程中不斷進行調整，更符合病人的個性化的營養需求，而且配制簡單方便，有助于改善喉咽癌病人術后營養狀況，降低胃腸道并發癥，加速病人創口愈合，縮短留置胃管時間。但本研究僅選取本科室喉癌病人作為研究對象，可能存在偏倚，后期可擴大研究范圍，進一步細化營養供給方案，提供更符合病人需求的營養支持。