基于控制論的綜合干預對慢性腎衰竭血液透析病人不良情緒、并發癥及自我護理能力的影響

王 丹，劉 江，林藝娟，方淑麗

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各種腎臟疾病發展至終末期的階段[1]，血液透析是目前治療該病最有效的手段，向來素有“人工腎替代療法”之稱。隨著慢性腎臟病患病率的升高，血液透析人數以每年7%的速率增長[2]。然而接受血液透析治療的病人往往會存在自卑、焦慮、抑郁等情緒，若未得到及時有效的干預，將會誘發情感應激，導致交感神經張力增加，繼而影響心率、血壓等生理指標，不利于血液透析治療的順利開展。因此，加強血液透析病人的護理干預，減少相關并發癥，對于提高病人生存質量及延長生存時間有著重大的意義。基于控制論為導向的干預模式是近年來臨床出現的一種新型護理模式，其強調在治療中將護士與病人視為主體，不僅關注病情進展，也重視病人的內心訴求，采取評判、把控等一系列措施來改善病人認知、情緒、自我護理能力，促使病情良性轉歸[3]。本研究觀察基于控制論的綜合護理干預對2018年5月—2021年6月收治的慢性腎衰竭血液透析病人不良情緒、并發癥發生率及自我護理能力的影響，以便為血液透析病人制定相關護理措施提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2021年6月本院收治的慢性腎衰竭血液透析病人為研究對象。納入標準：①符合《腎臟病學》中有關慢性腎衰竭的診斷標準[4]；②病人臨床癥狀已得到有效控制，病情穩定；③符合血液透析治療指證，在本院規律透析1月以上；④對本研究知情同意；⑤預計病人的生存期>6個月；⑥臨床資料完整。排除標準：①存在嚴重的器質性病變；②患有精神系統或血液系統疾病；③存在嚴重認知障礙；④合并惡性腫瘤或甲狀腺功能亢進等消耗性疾病病人；⑤中途失去聯系的病人；⑥因病故或惡性進展無法繼續配合研究的病人。最終將符合上述標準的100例病人按隨機排列法分為對照組和研究組各50例。兩組病人性別、年齡、體質指數(BMI)、透析時間、原發疾病和文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本項研究已獲得倫理委員會的批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予病人常規護理，干預4周。在血液透析期間輪班監測病人生命體征并做好相應記錄，對出現的癥狀予以對癥處理；注重透析室衛生環境，保證病人能享受到較為舒心、整潔的環境；向病人做好血液透析相關的健康宣教及心理護理；做好相應藥物的護理指導。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上實施基于控制論的綜合干預，干預4周。

1.2.2.1 組建護理小組 成員包括1名護士長、5名責任護士。護士長擔任組長，除承擔自身護士長工作責任之外，還承擔“技能培訓”“各成員間協調與整個干預過程監督”等職責，在護理操作前組長召開會議對組員進行培訓，要求所有組員熟練掌握護理技能，建立培訓考核機制，待考核合格后開展護理操作。

1.2.2.2 前饋動態控制 ①情感自我控制:護士采取誘導式提問了解病人的心理狀況，引導其吐露內心想法，在溝通過程中病人出現明顯情緒波動時鼓勵其合理釋放、宣泄壓抑情緒，如傾訴、哭泣等方式。待消除積壓的負面情緒后，護理人員指導病人進行肌肉自我控制訓練，集中注意力，從雙足開始，依次進行收縮和舒張活動，來控制足部肌肉，隨后將注意力按照身體走向逐漸往頭部轉移，控制部位的順序如下：腳踝→小腿→大腿→臀→腹→背→胸→手臂→手→頸→頭部，每個部位訓練5次，循環所有部位視為1次，每天1次，訓練時間為30 min左右。②自我認知控制:在病房中播放舒緩柔美的輕音樂，指導病人平臥于床上，護士扮演催眠師的角色，口述“你現在感覺自己非常勞累，眼皮越來越重，視線不再清晰，大腦放空，進入夢鄉吧”，隨后配合專人的旁白讓病人想象自己身處大自然中，感受身邊的風雨聲、鳥鳴聲、海浪聲等，待病人呼吸恢復平穩后，護士使用通俗易懂的語言緩慢地向病人介紹慢性腎衰竭疾病及血液透析治療方法 、預期效果等相關知識，宣教期間注意控制語速節奏，每說完一句停留2 s，再闡述下一句。③自我護理能力控制：培養病人自我護理能力，指導病人每天堅持記錄自我照護項目。用一本專用的筆記本，詳細記錄每日自我照護項目的實施情況，包括飲食攝入、運動方式及時間、透析時間、不良情緒發生及治療時的身體不適狀況等，護士選擇每日或每周進行查閱，并摘錄其中不足及錯誤的行為模式，予以糾正。告知透析期間可能出現的并發癥及其發生原因，向病人講授自我判斷及預防的方法，如通過適量活動、加強營養等可減少肌肉痙攣、關節疼痛；注意控制體重，學會自我監測血壓水平；遵醫囑服用降壓藥物，控制每天的液體攝入量，從而降低透析期間心腦血管疾病發病率；指導病人學會自我觀察血管通路，如發現紅腫不適、敷料或導管松脫等異常狀況，立即聯系醫護人員處理，避免嚴重的并發癥發生。

1.2.2.3 效果評價及改進措施 小組每周開展1次質量分析會，根據控制論理論，針對出現的問題繼續分析并制訂計劃，最后予以執行及檢查，查看問題是否解決；若未解決，進一步完善對策，直至所有問題徹底解決。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理情緒 干預前、干預2周后、干預4周后采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[5]及焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]評估病人的抑郁和焦慮情緒。SAS及SDS各有20個條目，均采用4級評分法。SAS評分標準：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。得分越低代表病人焦慮程度越輕。SDS評分標準：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。得分越低代表病人抑郁程度越輕。SAS與SDS的內部一致性Cronbach′s α系數為0.91，Guttman分半信度系數0.87。

1.3.2 自我護理能力 干預前后采用自我護理能力評定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[7]評估病人自我護理能力。ESCA包括自我護理、自護責任感、健康認知水平、自我概念4個維度，共43個條目，總分172分，得分越高表明自我護理能力越理想。

1.3.3 并發癥發生率 分為全身并發癥與導管相關并發癥，前者包括感染、肌肉痙攣、血壓異常、失衡綜合征、腹膜炎，后者包括穿刺點滲血、堵塞。各癥狀相加即為并發癥總發生率。

2 結果

表2 兩組干預前、干預2周及4周后SDS、SAS評分比較 單位：分

表3 兩組干預前后自我護理能力評分比較 單位：分

表4 兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

血液透析是指將病人體內血液引流至體外，清除其中的有毒物質和代謝廢物，再將血液引回至體內的一個過程。目前血液透析是治療慢性腎衰竭的主要方法，其能延長病人生命，控制其腎病發展速度[8-9]。但血液透析需終身治療、容易產生各種并發癥，且治療方式有一定的創傷性，加深了病人心理上的焦慮及抑郁[10]。據有關文獻指出，血液透析病人出現焦慮、抑郁情緒的概率為18.07%～42.17%[11]。多數病人存在對病情預后恢復及相關并發癥的擔憂，容易產生負性情緒，而情緒障礙會直接影響病人免疫功能、治療依從性等。因此如何改善慢性腎衰竭血液透析病人血液透析時的不良心理狀態，提高病人自我照護能力，改善病人預后成為臨床研究的重點之一。

既往的護理模式主要圍繞病人的生理問題實施相應護理，而忽視了病人心理及精神層面的內在需求[12]。控制論的創始人諾伯特·維納指出，自然界經由信息反饋來發現錯誤，并引發更正錯誤的行為過程，以此來控制它們自身[13]。管理是控制論應用的一個重要理論，在這一背景下，有學者提出將控制理論應用于臨床護理中，該理論通過了解病人的心理特征，以反饋性的手段提高病人心理耐受程度及自我護理能力的控制水平，掌握情緒自我調節的方式，促使病情朝正性方向發展[14-15]。本研究結果顯示，研究組病人干預2周及4周后SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.05)，提示基于控制論的綜合干預可有效改善病人不良情緒。分析原因為在前饋控制中通過自我情感控制管理，護理人員耐心傾聽病人現存的疑惑，指導其采用傾訴、哭泣等方式來釋放、宣泄壓抑情緒，有利于改善病人負性情緒，使其從容面對治療。而通過意念引導的肌肉自我控制訓練，能夠提高病人體內組胺的釋放量，達到放松心情的目的[16-17]。此外，通過自我認知控制護理能讓病人以平和的心態進行自我審視，意識到自身價值，拋除一切心理負擔、不良情緒，提升其治療及康復自信心，減輕治療帶來的應激反應，使其積極配合治療及護理，也能改善病人的負性情緒[18]。本研究結果顯示，研究組干預后自我護理能力得分高于對照組(P<0.05)。分析原因為自我護理能力是指維持性血液透析病人除規律透析外，需要居家進行內瘺管理、自測血壓、飲食控制等自我護理管理的能力。對于血液透析病人而言，一方面由于血液透析耗時較長、相關并發癥較多，病人面臨巨大的經濟壓力和社會壓力，另一方面病人對醫學及護理知識的掌握有限，往往自我護理能力較差。而實施基于控制論的護理干預中，通過自我護理能力控制，指導病人通過記錄的方式，回顧自己每天的自我照護項目的落實情況，護士定期進行查閱，并對不足之處及錯誤行為模式予以糾正[19]。同時，向病人講授透析期間并發癥的自我判斷及其預防方法。該控制管理讓病人主動參與其中，有利于護患之間密切配合，充分調動病人的主觀能動性，最終不斷提高病人自我護理能力[20]。本研究結果顯示，研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因為在自我認知控制中通過播放音樂作為鋪墊，在病人處于舒適平靜的狀態下進行疾病知識宣教，確保其最大程度掌握疾病的發生、發展、預后與血液透析注意事項等相關知識，從而避免諸多不必要的問題發生；而自我護理能力控制，注重培養病人的自我護理及管理能力，使病人更好地了解其在透析期間的身體狀態，綜合評估自我照護措施的有效性，如果發生異常可及時處理或尋求醫護人員的幫助，最終降低并發癥的發生率及其所帶來的危害[21]。

綜上所述，對慢性腎衰竭血液透析病人給予基于控制論的綜合干預模式，能減輕病人的負性情緒，提高病人的自我護理能力，降低并發癥發生率，有利于血液透析順利進行。本研究也存在不足之處，如研究樣本量的局限和未對病人遠期生存狀況進行評估比較，因此下一步的研究還應篩選納入更多符合標準的病例進行更加深入的分析，以得出更加有意義的結論，為慢性腎衰竭血液透析的循證護理治療提供參考。