喀什地區糖尿病病人自行注射胰島素行為現狀及影響因素研究

王小梅

糖尿病是以血糖增高為特征，引起蛋白質、糖與脂肪代謝紊亂的內分泌代謝性疾病，臨床表現為高血糖、多食、體重減少、多飲，具有起病隱匿、病程遷延、病情復雜且并發癥多等特點。患病后易累及心腦血管及腎、眼、足及中樞神經系統，引起血脂異常、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒等慢性并發癥，嚴重危害其身體健康[1]。目前主要從飲食控制、用藥、血糖監測、運動、教育及自我管理等方面綜合護理防治，其中胰島素注射治療為控制血糖穩定性的重要手段，可有效延緩疾病進展，改善病人生活質量。既往臨床顯示，胰島素治療效果與病人注射行為依從性、注射技能及心理狀態密切相關，注射行為不規范是血糖總達標率低下的主要原因，其造成的局部紅腫、感染、出血及注射疼痛等不良癥狀將嚴重影響其治療依從性[2]。國內外對于自行胰島素注射的過程性研究較多，然對于自行注射胰島素行為影響因素較為少見，為此，本研究通過掌握自行注射胰島素病人注射行為現狀，探究其影響因素，旨在為臨床糖尿病教育與提出針對性改善方案，保障胰島素降糖療效提供借鑒性依據，現將報道呈現如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選擇2021年6月—2022年2月喀什地區第一人民醫院內分泌科246例住院糖尿病病人為研究對象，其中男126例，女120例；年齡45～80(68.31±5.16)歲；婚姻狀況：已婚128例，未婚84例，其他34例；病程<10年77例，10～20年88例，>20年81例；文化程度：初中及以下60例，高中85例，專科及以上101例。納入標準：①符合世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準[3]；②正在使用胰島素筆注射胰島素治療者；③注射胰島素時間>1個月；④自愿接受調查干預并簽署知情同意書者。排除標準：①患有嚴重軀體疾病及惡性腫瘤病人；②有精神障礙者；③臨床資料不齊或中途退出者。

1.2 樣本量計算 本研究為橫斷面研究，根據統計學樣本量估算公式，并增加20%的損失量。

n=220×(1+0.2)=264

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 采用自行設計的一般資料調查問卷對研究對象進行資料收集，包括病人性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、收入、文化程度、職業、病程、體質指數(BMI)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、使用何種胰島素、胰島素使用時間、知識來源、胰島素保存方式、注射部位、并發癥。

1.3.2 胰島素注射行為量表[4]該量表共25個條目，分為胰島素基礎知識(4個條目)、胰島素注射技術(17個條目)、現狀評估(4個條目)3個維度，各條目采用1～5分評分法，“從來做不到”計1分，“完全做到”計5分，總分25～125分，得分>75分表示注射技術基本規范，總分越高表明注射行為越規范。

1.3.3 《我對胰島素的看法》量表[5]該量表共27個條目，由兩個子量表組成，包括胰島素優點、認知障礙、生活管理障礙、態度障礙、注射相關問題障礙、不良反應障礙、費用障礙7個維度，采用Likert 5級評分，非常不同意計1分，非常同意計5分，總分27～135分。<60分表明心理性抵抗嚴重，70～90分表明中度心理性抵抗，>90分表明輕度心理性抵抗。評分越高表示病人對胰島素心理的抵抗和認知障礙越小。量表條目的一致性為0.85，內容效度指數為0.75。

1.3.4 糖尿病相關問題量表(PAID-5)[6]該量表共5個條目，采用0～4分評分法，“不算問題”計0分，“嚴重問題”計4分。總分=條目總分乘以5，總分范圍0～100分。<39分表示輕度情緒障礙，>40分表示情緒障礙嚴重。得分越高表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力越嚴重。

1.4 糖尿病病人自行注射胰島素考核標準及胰島素注射筆操作流程 胰島素規范注射評價標準與注射筆操作流程由糖尿病專科護士及醫生參考《中國糖尿病護理與教育指南》[7]以及參照中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)[8]中胰島素筆注射步驟編寫。共11個條目，滿分10分，>8分為合格。

1.5 質量控制 入院后研究者與病人進行交流，對調查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調查資料均由研究者本人親自收集。填寫問卷前使用統一的指導語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；問卷完成后由研究者當場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關信息，由母語為維吾爾語精通中文的維吾爾族內分泌科醫生進行翻譯，再由母語為中文精通維吾爾語的工作人員再次進行翻譯校對。預試驗50例病人測量效度信度，根據預試驗效果及反饋進行修訂。

1.6 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定量資料比較采用t檢驗或方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對糖尿病病人自行注射胰島素治療行為相關影響因素采用多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現狀 本研究結果顯示，246例糖尿病病人注射行為總得分為(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰島素行為存在不規范現象，其中3個維度中得分最低的條目分別為核對胰島素劑量劑型(3.24±0.43)分、注射前檢查皮膚情況(3.01±0.23)分、部位間的輪換(2.14±0.07)分，維度總分與得分率見表1。

表1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現狀(n=246)

2.2 糖尿病病人對胰島素心理性抵抗現狀 本研究結果顯示，246例病人對胰島素心理性抵抗總得分為(70.97±10.43)分，處于中度水平，其中得分率最高的3個維度分別為注射相關問題(14.89±3.20)分、生活管理障礙(13.68±2.87)分、認知障礙(13.21±2.81)分。見表2。

表2 糖尿病病人對胰島素心理性抵抗現狀(n=246)

2.3 病人糖尿病相關問題現狀 本研究結果顯示，246例病人糖尿病相關問題總得分為(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力較為嚴重。見表3。

表3 病人糖尿病相關問題現狀(n=246)

2.4 糖尿病病人自行注射胰島素行為單因素分析 本研究單因素分析結果顯示，年齡、婚姻情況、文化程度、胰島素使用時間、知識來源、并發癥、心理性抵抗得分、糖尿病相關問題情況等均為影響糖尿病病人自行注射胰島素行為的相關因素(P<0.05)。見表4。

表4 糖尿病病人自行注射胰島素行為的單因素分析

2.5 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關因素 將糖尿病病人自行注射胰島素行為相關因素作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的相關因素作為自變量進行COX回歸分析。變量賦值情況詳見表5。

表5 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關因素的變量賦值

2.6 糖尿病病人自行注射胰島素行為多因素回歸分析 多重線性回歸分析結果顯示，文化程度低下、胰島素使用時間>120個月、知識來源于非專業人員、心理性抵抗處于嚴重水平、糖尿病相關問題嚴重等均為糖尿病病人自行注射胰島素行為獨立影響因素(P<0.05)。見表6。

表6 糖尿病病人自行注射胰島素行為的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 糖尿病病人自行注射胰島素行為現狀 糖尿病作為以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病群，已經成為繼心血管疾病和腫瘤之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性病，治療糖尿病不是防治核心，病人主動調整生活方式、積極參與治療以及良好自我管理行為才是疾病防治成敗的關鍵。調查顯示，臨床對糖尿病的治療率和控制率以及知曉率均較低，大部分病人因疾病認知匱乏，健康行為采納維持率低，自我管理行為較為薄弱而影響治療療效[9]。本研究結果顯示，246例病人注射行為總分為(59.80±9.41)分，表明病人自行注射胰島素行為存在不規范現象。注射行為規范是指個人在居家自行注射胰島素期間對胰島素基礎知識的掌握度、注射技術水平及注射前現狀評估等方面是否達標，良好的注射行為水平可減少和延緩急性與慢性并發癥的發生與發展，保障血糖穩定性，提高降糖療效，不規范的注射行為將影響血糖達標率，增加注射部位出血、感染、皮下硬結等并發癥風險。因此，臨床工作者應充分重視病人自行注射行為水平，增強風險意識，幫助病人掌握胰島素基本知識與注射技能，強化現狀評估以及注射技術對治療效果與并發癥的重要性，使病人積極參與到自我注射行為規范管理中[10]。

3.2 糖尿病病人自行注射胰島素行為相關因素分析

3.2.1 文化程度 擁有較高文化程度者相對于文化程度較低者其疾病知識學習積極性與掌握度較高，疾病認知相對要更好，病人疾病認知水平越高，其對疾病治療及自我管理行為就越好，對于提出改進自我管理行為的意見也容易接受采納，因此對疾病治療積極性及適應能力也就越強。而低文化程度病人其對疾病相關知識和信息較為匱乏，對自行胰島素注射行為的方式了解較少，治療配合度相對較差，從而影響其自我注射胰島素行為的規范性與積極性[11]。

3.2.2 胰島素使用時間 本研究結果顯示，不同胰島素使用時間病人自行注射胰島素行為差異有統計學意義(F=35.099，P<0.001)，即胰島素使用時間<36個月的病人注射行為得分均高于36～120個月以及>120個月的病人，其原因為可能與治療時間越長，病人治療信心與疾病不確定感增加有關。張軍等[12]研究顯示，初步治療者其健康信念與遵醫行為均處于較高水平，但隨時間延長，并發癥以及血糖控制不穩定等現象的發生，將誘發病人較高水平的疾病不確定感以及自我感覺負擔，繼而治療信心與依從性下降，最終導致自行注射行為的弱化。因此，臨床應對病人實施定期隨訪與教育，出院后由專科護士每2周進行1次電話隨訪，了解病人近期身體狀況、用藥情況、血糖控制情況、治療效果等，提供相應的用藥教育和心理支持。講解通過自身健康管理等行為護理后病情恢復較好的病例，提高其健康信念，激發其行為動機，來促進健康行為與注射行為的持續性規范[13]。

3.2.3 知識來源 本研究結果顯示，知識來源于專業醫護人員的病人與其他非專業人員相比較其注射行為得分比較差異有統計學意義(F=26.745，P<0.001)，是因為專業醫護人員提供的知識與其他非專業人員相比更具有指導意義和針對性，病人掌握的知識面也更為全面，而其他知識來源的病人對于注射技術、現狀評估以及疾病知識等方面的精準性缺乏，進而影響病人的注射行為規范性。因此，提示臨床管理者日常護理中應重視病人的胰島素注射教育，可由糖尿病專業護士依據病人年齡、文化程度、生活背景等，通過口頭宣教、多媒體播放、圖文宣傳、專家講解及健康手冊等形式，向病人傳授自行胰島素注射知識，并通過建立微信平臺進行院外隨訪督促機制，定期推送相關信息提高病人疾病重視程度、治療依從性及自我管理意識[14]。

3.2.4 心理性抵抗得分 本研究結果顯示，246例糖尿病病人對胰島素心理性抵抗得分為(70.97±10.43)分，處于中度水平，此外單因素分析結果顯示，不同程度心理性抵抗的病人注射胰島素行為得分比較差異有統計學意義(F=17.906，P<0.001)。原因是心理性抵抗是治療期間對治療效果、治療信心、治療副作用以及治療帶來的經濟壓力等方面產生的消極心理應對方式，其對個體思維方式、行為動機以及應對方式和行為模式起著決定性作用。心理性抵抗水平較低的病人則預示著其在面對出現的健康問題時能主動做出正確健康決策，并相信自己能有效對疾病進行管理，以改善自身健康，因此其自我護理與注射行為均較為規范，此結論與徐雯等[15]研究結果相符。

3.2.5 糖尿病相關問題得分 本研究結果顯示，246例病人糖尿病相關問題總得分為(48.03±13.35)分，表明糖尿病病人情緒障礙與心理壓力較為嚴重；單因素分析結果顯示，不同程度情緒障礙與心理壓力的病人其注射行為得分比較差異有統計學意義(F=14.235，P<0.001)。此表明心理健康是影響糖尿病病人治療依從性與行為規范的重要因素，大部分病人在居家治療與康復期間因管理周期較長、并發癥的擔憂以及擔心自己無法履行角色義務和責任、害怕疾病給家人帶來沉重的經濟負擔等方面導致產生較高的心理精神壓力，使其出現過度內疚和自我意識與價值感降低，激發病人消極應對反應，影響其自我管理能力。因此，提示臨床人員對存在心理問題者應及時給予有效疏導和干預，分析焦慮、抑郁、恐懼與悲觀等負性情緒的原因，可通過積極心理暗示、正念引導和利用社會支持系統幫助病人克服心理障礙，對其親屬進行同步知識教育，調動和發揮家庭成員的親情關懷，從而激發病人的自我管理意識，以增強病人疾病自我效能，促進注射行為的改善[16]。

綜上所述，文化程度低下、胰島素使用時間>120個月、知識來源于非專業人員、心理性抵抗處于重度水平、糖尿病相關問題嚴重等均為糖尿病病人自行注射胰島素行為獨立影響因素。臨床醫生應從以上因素出發，利用外在有效資源提供支持性醫療護理與教育，增強病人疾病知信行水平，提高自我管理行為，改善自行注射胰島素行為現狀，優化糖尿病病人生活質量。但本研究為單中心研究，且受地區影響結果可能存在地域差異性，未來將繼續開展多中心研究，以對該結論進一步證實。