基于陰陽體用關系試述針灸治療圍絕經期失眠的臨床思路

粟勝勇 張熙 覃美相 林媛媛 蔡慧倩 王甜

摘要 以陰陽體用關系為理論指導，從調整陰陽使其回歸本位的角度出發，分析圍絕經期失眠陽不入陰的關鍵影響因素，論述基于陰陽體用關系指導下針灸治療圍絕經期失眠的臨床思路。圍絕經期陰虛、陽虛或陰陽兩虛均可導致陽氣浮越于外上，不能順利潛藏于內下本位，陽不入陰而發為失眠，是圍絕經期失眠的主要病因病機，就此提出協調陽氣下潛，使其回歸本位，恢復“內陽外陰”本體結構的治療原則，在臨床上結合三焦的生理功能，形成清上焦以瀉浮陽、運中焦助陽下潛、補下焦以納陽歸陰的針灸治療方案，通過使浮越于外、上的陽氣順利潛藏于內、下本位，恢復“內陽外陰”的本體結構，陽得以入陰而治療本病。

關鍵詞 陰陽體用關系;內陽外陰;外陽內陰;針灸;三焦;圍絕經期失眠;臨床思路

Clinical Thinking of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Perimenopausal Insomnia Based on Essence-function Relationship between Yin and Yang

SU Shengyong1，ZHANG Xi1，QIN Meixiang1，LIN Yuanyuan2，CAI Huiqian1，WANG Tian2

（1 The Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China; 2 Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China）

Abstract Under the theoretical guidance of the essence-function relationship between yin and yang and from the point of view of adjusting yin and yang to return to the standard，the present study analyzed the key influencing factors of perimenopausal insomnia that yang fails in promoting yin，and discussed the clinical thinking of acupuncture and moxibustion in the treatment of perimenopausal insomnia.Yin deficiency，yang deficiency，or deficiency of both yin and yang in the perimenopausal period can cause yang qi to float upward，deviating from the inner site downward.Insomnia occurs when yang fails in promoting yin，which is the main etiology and pathogenesis of perimenopausal insomnia.Therefore，this study put forward the treatment principle of coordinating the descending of yang and restoring the original structure of “internal yang and external yin”.Additionally，based on the physiological functions of triple energizers，this study proposed the treatment protocol of acupuncture and moxibustion，i.e.，purging floating yang by clearing upper energizer，descending yang by activating middle energizer，and improving yang and returning yin by tonifying lower energizer，and expounded treatment thinking of this disease by descending the external floating yang to the inner site to restore the structure of “internal yang and external yin”.

Keywords Essence-function relationship between yin and yang; Internal yang and external yin; External yang and internal yin; Acupuncture and moxibustion; Triple energizers; Perimenopausal insomnia; Clinical thinking

中圖分類號：R246;R256.23文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.011

現代醫學認為，圍絕經期失眠是指女性在圍絕經期受體內雌激素水平下降、神經遞質失衡、血管舒縮變化等因素影響而形成的一種睡眠障礙，屬于中醫學“不寐”“目不瞑”“不得眠”等范疇[1]。圍絕經期陰虛、陽虛或陰陽兩虛均可導致陽氣浮越于外上，不能順利潛藏于內下本位，陽不入陰而發為失眠，這是圍絕經期失眠的主要病因病機。在陰陽體用關系中，“內陽外陰”的陰陽相對位置是“體”，即陽的本位在內、在下，陰的本位在外、在上，這是維持生命狀態平衡穩定的基本形式、基本架構;而陰陽的“用”則指陽外向、上升，陰內守、下降的基本運動屬性，陰陽通過“用”以推動臟腑氣血的功能活動[2]。常態下，無論陰陽如何升降運動，均須在“內陽外陰”的本體范圍內進行。陰陽在運動后須各歸其本位，若陰陽在運動后不能順利回歸各自本位，則將導致疾病的產生[3]。如《素問·六微旨大論》所云：“當其位則正，非其位則邪。”基于此，我們認為，圍絕經期失眠陽不入陰的關鍵是由于陽氣浮越于外上，不能順利下降潛藏于內下本位所致，故在治療上主張協調陽氣下降、潛藏，使其回歸本位，陽得入陰則失眠自愈。

據中醫古籍記載，三焦主持諸氣，是氣機升降出入的通道，三焦通，則上下左右內外皆通，結合對更年期失眠陽不入陰影響因素的認識以及三焦的生理功能，我們主張臨床治療從通調三焦氣機升降之通路著手，綜合使用針刺、刺血拔罐、麥粒灸等療法，使浮越之陽氣經三焦通路下降、潛藏，回歸內下本位，恢復“內陽外陰”的本體結構，使陽得以入陰而治療本病。

1 陰陽體用關系內涵闡釋

隨著中國古代哲學思想體系的不斷完善，“體”“用”二詞逐漸有其明確定義，并形成了“體用一源論”。唐代易學家崔憬指出：“凡天地萬物，皆有形質，就形質之中，有體有用。體者即形質也，用者即形質上之妙用也……假令天地圓蓋方軫為體為器，以萬物資始資勝為用為道。動物以形軀為體為器，以靈識為用為道，用即是形質所有的作用。”強調“體”是本性、本質，“用”是功用、作用[4-6]。

1.1 陰陽關系的“體”是“內陽外陰” 《醫法圓通·序》載：“天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。”《紫巖易傳·卷四》云：“陰陽交感而生生之道。”陰陽運動具有一致性和交感性，根據陽外向、上升，陰內守、下降的基本運動屬性，若陰陽的相對位置關系為“外陽內陰”，則陰陽在運動后便走向分離，即“陰陽離決，精氣乃絕”，這將有悖于生命存在的先決條件;而只有陰陽的相對位置為“內陽外陰”時，陰陽才能走向交感，才能實現“陰平陽秘，精神乃治”，這便是陰陽關系的“體”，即陰陽的本體結構[7]。《老子·四十二章》有云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”清·黃元御認為：“陽自至陰之位而升之，使陰不下走;陰自至陽之位而降之，使陽不上越。上下相包，陰平陽秘，是以難老……陰能守則陽秘于內，陽能衛則陰固于外。陽如珠玉，陰如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞。”既強調了陽氣在內的本位，又強調了“內陽外陰”是陰陽關系的“體”，是其本性、本質，是維持生命狀態平衡穩定的基本形式、基本架構，亦是人體生命存在的先決條件。

1.2 陰陽關系的“用”是“外陽內陰” 陽外向上升、陰內守下降的基本運動屬性體現了陰陽關系的“用”，是強調陰陽二者的功用。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內陽之守也，陽在外陰之使也。”《素問·生氣通天論》則曰：“陰者，藏精而起亟也;陽者，衛外而為固也。”所描述的其實是陰陽的功用，而非指陰陽的相對位置關系為“外陽內陰”。

1.3 陰陽體用關系對于臨床的指導意義 常態下，陰陽的“用”是有一定范圍的。陽無論如何外向、上升，其本位仍然是在內、在下，陰無論如何內守、下降，其本位仍然是在外、在上，陰陽的升降運動不過是基于“內陽外陰”本體結構范圍內的盈縮消長而已[8]。而異常情況下，若陰陽在升降運動中偏離“內陽外陰”的本體結構，其運動后不能各歸本位，則導致疾病產生，正如《素問·六微旨大論》曰：“當其位則正，非其位則邪。”清代鄭欽安亦云：“正也者，陰陽太和之氣也;邪也者，陰陽中不正之氣也。”

在治療上，《傷寒論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”《素問·至真要大論》則曰：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”此處“陰陽所在”便是指陰陽是否在其本位，通過判斷陰陽的所在，采用一定的治療手段使偏離本位的陰陽回歸各自本位，恢復常態的升降運動，“用”的功能恢復正常，則陰陽平和，疾病自愈，即“陰平陽秘，精神乃治”。

2 陰陽體用關系與圍絕經期失眠病機

圍絕經期失眠的根本病機是陰陽失調，陽不入陰。基于陰陽體用關系理論的指導，陽不入陰即指陽氣升降運動的“用”出現異常，是陽氣在運動后不能回歸潛藏于內下本位，而是浮越于外上擾亂心神，心神得不到安養，故發為失眠。導致陽氣運動失常、不能潛藏的原因有以下幾方面。

2.1 陰虛陽浮 《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也。”女性圍絕經期是一個陰血漸衰的正常生理過程，加之經帶胎產的耗傷，氣血精津虧虛，形成陰虛證候。陰虛，不能斂制陽氣，陽氣失去制約而浮越亢奮于上，不能順利潛藏于下。《醫效秘傳·不得眠》曰：“陽盛陰虛，則晝夜不得眠，蓋夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所盛，則終夜煩擾而不眠也。”《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”《靈樞·營衛生會篇》曰：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”

2.2 虛陽浮越 《醫法圓通》道：“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”清·汪文琦認為：“倘其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐……”《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”女子圍絕經期腎氣漸衰，腎陽不足，而腎陽為一身元陽之本，腎陽虛則全身陽氣亦虛，陽虛則陰盛，陰寒內盛于下，迫使虛陽浮越于外上，不安其位，陽不入陰而失眠。

3 以陰陽體用關系指導針灸治療圍絕經期失眠

基于陰陽體用關系的指導，協調陽氣下降、潛藏，使其回歸本位，恢復“內陽外陰”的本體結構，是本病的基本治療思路。《難經·三十八難》曰：“臟唯有五，腑獨有六者，何也？然所以腑有六者，謂三焦也，原氣之別焉，主持諸氣。”《中藏經》載：“三焦者……總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”意為三焦主持諸氣，是氣機升降出入的通道，對于協調上下左右內外的氣機運行具有重要作用[9-10]，故治療應從三焦著手，通過通調三焦氣機運行之通道，使偏離本位的陽氣得以順利下降、潛藏，臨床綜合采用針刺、刺血拔罐、麥粒灸療法進行治療。1）針刺：取印堂、百會、風池、神門、內關、中脘、天樞、氣海、足三里、太溪、太沖等穴。2）刺絡放血：取大椎、心俞、至陽穴。3）麥粒灸：取氣海、關元、腎俞、命門、涌泉穴。通過清上焦以瀉浮陽、運中焦助陽下潛、溫下焦納陽歸陰，使陽氣得以回歸本位而治療本病。

3.1 清上焦以瀉浮陽 取印堂、百會、風池等穴，配合大椎、心俞、至陽刺絡放血，以瀉浮陽。督脈為“陽脈之海”，主一身之陽氣。印堂、百會位于督脈上，既能調元神、鎮靜安神，又能瀉上浮之陽氣;風池可清肝膽余熱以瀉陽鎮靜除煩;取心經原穴——神門、心包經絡穴——內關，二穴共用鎮心安神。刺血療法具有調節臟腑功能、瀉熱除煩、交通陰陽等作用[11]。大椎為手足三陽經與督脈的交會穴，至，極也，至陽穴位于督脈上，乃陽中之陽，取大椎、至陽刺絡放血，可瀉諸熱;心俞是心經的背俞穴，取心俞刺絡放血能瀉火寧心。以上諸穴合用，既清瀉上焦擾亂心神之熱邪，又寧心安神。孫琪和鄭祖艷[12]通過頭針及針刺內關、神門、三陰交等穴配合大椎、心俞、至陽、肝俞放血治療失眠取得良好臨床療效;陳淋等[13]觀察舌下脈絡及心俞刺絡放血配合中藥治療失眠，認為該法能夠交通心腎陰陽，清心寧神。

現代醫學研究證實，針刺頭部穴位能夠改善局部微循環，緩解或解除頭部血管痙攣狀態，同時對大腦皮質具有一定的刺激作用，能夠抑制大腦異常放電，使人體處于真正的放松狀態[13-14]。刺絡放血療法一方面能夠加速大腦皮質的血液循環，促進大腦皮質營養物質的供應以及有害因素的排泄;另一方面能夠通過脊神經根反射刺激中樞神經，進而調節神經系統功能活動，緩解大腦疲勞與神經緊張癥狀，改善睡眠[15]。

3.2 運中焦以助陽下潛 清代醫家張聿青曰：“脾胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。”中焦脾胃是氣機升降的樞紐，中焦轉樞失常，陽氣下降潛藏亦失常，故取中脘、天樞、足三里、三陰交等健運中焦，助陽下潛。《脈經·辨三部九候脈證》載：“臍以上陽也，法于天;臍以下陰也，法于地。臍為中關，頭為天，足為地。”天樞穴位于肚臍旁開2寸，是人體天地之氣交合之際，陽升陰降之樞紐;中脘為八會穴之腑會、胃之募穴;足三里為胃經下合穴;三陰交為足三陰經之交會穴。以上諸穴均屬中焦，能夠補脾胃、理中焦、調升降，恢復中焦轉樞功能，則陽氣得以順利下降潛藏。賈希瑞和劉洋[16]在常規取穴的基礎上加中脘、下脘、天樞、足三里、三陰交等穴治療失眠，認為該法能夠調理脾胃氣機之升降，使升降有序、陰陽調和從而治療失眠。

現代醫學研究認為，胃腸神經系統構成人體“第二大腦”即“腹腦”，“腹腦”中所含的膽堿能等神經元及神經遞質參與了人體睡眠與覺醒的調節過程[17-18]。周艷麗等[19]研究發現，針刺足三里、三陰交等穴能夠有效提高失眠模型大鼠下丘腦γ-氨基丁酸和γ-氨基丁酸A受體的陽性細胞數，增強其鎮靜安神的功效，同時增強大鼠體力，提高抗疲勞能力，發揮治療失眠的作用。

3.3 補下焦以納陽歸陰 溫下焦主要以艾灸療法為主。《本草綱目》載：“艾葉……可以取太陽真火，可以回垂絕元陽……灸之則透諸經，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣。”《醫經理解》載關元穴乃“人生之關要，真元之所存也”;唐容川曰：“關元謂元陰元陽交關之處。”氣海則為“生氣之海”，是納氣之根本，凡陰陽氣機升降失常，其治皆取之，灸之既能引氣歸元又能補圍絕經期沖任之虧虛;配合腎俞、命門培補先天元陰元陽;涌泉穴為足少陰經井穴，井者，東方春也，萬物之始生，腎經之氣猶涌泉之水，來源于足下，灌溉周身百骸，且涌泉位于至陰之地，灸之可引浮游之火下行入陰，陽氣得以潛藏而得寐。張婉容和金園園[20]研究發現，針刺結合艾灸涌泉治療圍絕經期失眠，患者匹茲堡睡眠質量評分指數的7個成分評分及總分均較治療前顯著降低，提示能夠顯著提高患者睡眠質量;賀艷娥等[21]認為，艾灸涌泉穴使浮火得降，人體元陽復歸命門，陰升陽降，心腎相交，陽氣得以潛藏入于陰分從而改善睡眠。

已有研究表明，艾灸治療失眠的機制可能與調節體內血清γ-氨基丁酸水平有關，經艾灸治療后患者GABA升高，而在睡眠-覺醒機制中，γ-氨基丁酸水平的升高能夠改善睡眠狀態[22]。史智君[23]研究發現，艾灸能夠使失眠模型大鼠體內血清神經肽Y、褪黑素的含量增加，調節大鼠的睡眠-覺醒周期從而發揮調節睡眠作用。林資閔[24]研究發現，麥粒灸療法能夠下調失眠模型大鼠下丘腦一氧化氮、一氧化氮合酶的含量，促進谷氨酸等睡眠神經遞質的釋放，從而改善失眠模型大鼠的睡眠質量;另有研究認為，麥粒灸療法可能是通過神經-內分泌-免疫網絡來增加失眠大鼠下丘腦白細胞介素、5-羥色胺的含量，降低多巴胺、去甲腎上腺素的含量，發揮協同作用，從而治療失眠[25]。

4 小結

《醫門法律》言：“凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽，知病所由生而直取之，乃為善治。若不知求本，則茫如望洋，無可問津矣。”陰陽為諸病病機的總綱，故辨病當首辨陰陽。本文以陰陽的體用關系為指導，從陽氣運行的角度分析圍絕經期失眠陽不入陰的影響因素，結合三焦的生理功能提出清上焦以瀉浮陽、運中焦助陽下潛、溫下焦納陽歸陰的針灸綜合治療方案，臨床較臟腑辨證更能體現“治病求本”的理念。

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（2021-04-19收稿 本文編輯：芮莉莉）