ASK模型聯合持續質量改進法在醫療護理員手衛生培訓中的應用*

陳曼華，蔡瑩瑩，羅斌，黃瓊珊，陳夢云，陳曉娜，方耿娜，韓巧琳

（揭陽市人民醫院，1a 神經外科二區，1b 護理部，1c 重癥醫學科，1d 感染科，1e 神經外科三區，1f 神經內科二區，廣東揭陽，522000）

預防和控制醫院感染是保障患者安全、提高醫療質量的一項重要工作［1］。 手衛生是目前公認的防止、降低醫院感染發生率的重要環節之一［2］。 然而，在1 項針對18 所醫療機構211 名醫務人員的手衛生現狀調查中發現，醫務人員的手衛生知識仍存在欠缺，其手衛生依從率僅為26.3%［3］。 而賈倩穎［4］的研究中發現，醫療護理員的手衛生依從率遠低于醫務人員手衛生依從率。 因此，應對以患者為主要服務對象的醫療護理員提供系統化的手衛生培訓，提高其手衛生的態度、技能、知識，最終達到提高其手衛生依從率的目的。 但是，我國醫療護理員普遍文化水平較低［5］。 另外，對于醫療護理員的培訓尚存在培訓機制不完善、管理體制不健全等問題［6］，導致其在手衛生相關知識、依從性等方面嚴重不足。 目前，我國針對以患者為主要服務對象的醫療護理員培訓的研究尚較少［7］。 雖然國內有學者采用組內合作式培訓模式［7］、情境體驗式教學［8］、多媒體結合體驗式教學［9］等方式對醫療護理員進行培訓，但仍以短期的理論和或技能培訓為主， 缺乏對其態度、技能和知識三者的系統培訓和長效監督機制。ASK（Attitude—態度，Skill—技能，Knowledge—知識）模型又稱“成功能力模型”，其核心是通過態度（Attitude，A）、技能（Skill，S）、知識（Knowledge，K）3 個維度的培養，提升培訓對象的職業素養［10］。 ASK 模型目前已運用于各領域的職業素養培訓中，如醫護人員的規范化培訓［11-12］、人文關懷能力培訓［13］等，取得良好效果。 鑒于此，本院在ASK 模型理論框架指導下為醫療護理員提供手衛生培訓，并且通過持續質量改進法進行培訓效果的質控，取得良好效果，現報道如下。

1 研究對象

2020年8月，采用便利抽樣法選擇本院醫療護理員為研究對象。 納入標準：在本院工作年限≥3 個月；取得小學及以上學歷。排除標準：因事假、病假等其他原因無法全程參加培訓。55 名醫療護理員參與本研究。 本研究已通過揭陽市人民醫院倫理委員會審查（批件號：202014）。

2 方法

2.1 組建師資隊伍

2020年6月，選取本院具備豐富臨床和教學經驗的12 名護理人員組建培訓師資隊伍。 包括：①護理部主任1 名，擔任組長，負責統籌協調及培訓方案的總體設計；②病區護士長1 名，擔任副組長，負責設計培訓方案及實施；③教育護士10 名（均獲得廣東省及本院教育護士資格），擔任培訓教師，負責編寫教案、制作課件、講授課程及培訓考核。其中，副主任護師2 名，主管護師10 名；工作年限均＞10年；均為本科學歷。

2.2 組建持續質量改進管理團隊

2020年6月，由護理部主任1 名、分管醫療護理員的護士長1 名共同擔任核心管理者，各臨床科室護士長34 名、醫療護理員管理公司經理及主管8名共同擔任核心成員，以上44 人組成持續質量改進管理團隊。其中，男1 名（2.27%），女43 名（97.73%）；本科37 名（84.09%），大專3 名（6.82%），中專4 名（9.09%）；工作年限5～10年5 名（11.36%），＞10年39 名（88.64%）；副主任護師4 名（9.09%），主管護師32名（72.73%），非護理職稱公司管理人員8 名。 2020年7月各臨床科室成立手衛生持續質量改進管理小組，由科室護士長擔任組長，全院臨床科室共下設34 個管理小組。

2.3 制定培訓方案并實施

2020年7月1 至30日制定手衛生培訓方案。采用小組式教學方法，將55 名醫療護理員分為5 組，每組11 名。 2020年8月17 至8月24日實施培訓，共培訓4 場次，每次60min。 具體培訓內容及教學方法如下：①態度（Attitude，A）：通過案例教學、小組討論的教學方法進行手衛生的意義及重要性的培訓， 用臨床真實案例使醫療護理員認識到不規范的手衛生帶來的危害及后果，培訓1 次；②技能（Skill，S）： 通過工作坊的教學方法進行七步洗手法及衛生手消毒正確操作步驟的培訓， 培訓1 次； ③知識（Knowledge，K）：通過講授法、小組討論、案例教學的教學方法，進行手衛生基本概念及分類、手衛生指征、七步洗手法、多重耐藥菌患者的照護方法等內容的培訓，培訓2次。完成所有培訓課程后，醫療護理員需進行理論及操作考核，考核不合格者將根據醫療護理員具體情況繼續進行理論或技能培訓，直至通過考核為止。

2.4 培訓效果的持續質量改進

2020年10月至12月，由臨床34 個手衛生持續質量改進管理小組采用直接觀察法進行手衛生執行現狀質控。每個月為1 個質控周期，共3 個質控周期。 由管理小組在參考相關文獻［14-15］基礎上自行設計的《醫療護理員手衛生執行情況質控表》，每周隨機對醫療護理員手衛生執行現狀進行質控至少1次，每次至少觀察2～3 次手衛生時機落實情況，質控內容包括5 個手衛生指征（接觸患者前、清潔操作前、接觸排泄物后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后）的依從率和總正確率；同時，每個質控周期進行1 次手衛生理論及操作考核。 由管理小組每月匯總、統計質控結果后上報持續質量改進管理團隊。 管理團隊采用頭腦風暴法，借助魚骨圖等質量管理工具分析數據，總結人員、制度、物資、環境等各個方面現存的問題并提出改進措施。比如，通過在病房內張貼手衛生宣傳語、電視滾動播放手衛生宣傳視頻等措施營造良好的手衛生環境，將手衛生落實情況及考核結果納入每月的績效考核等。

2.5 效果評價

分別于2020年10月（第1 個質控周期）、11月（第2 個質控周期）、12月（第3 個質控周期）進行效果評價，評價內容包括手衛生理論、操作考核與5 個手衛生指征的依從率和總正確率。 ①手衛生理論及操作考核成績：在參考相關文獻［14-15］的基礎上制定《手衛生理論知識試卷》及《手衛生操作考核評分標準》。 《手衛生理論知識試卷》 主要包括手衛生的目的、手衛生指征、穿戴手套目的、穿戴手套時機、穿脫手套的注意事項5 個方面內容，均為問答題，共5 道題目，滿分100 分。《手衛生操作考核評分標準》主要包括操作前、操作中、操作后、總體評價4 方面內容，滿分100 分。由12 名培訓師資分成6 個考核小組（2人/組）對醫療護理員進行手衛生操作考核。 ②五個手衛生指征的依從率和總正確率：臨床34 個手衛生持續質量改進管理小組采用《醫療護理員手衛生執行情況質控表》 進行醫療護理員五個手衛生指征依從率和總正確率的質控。 各手衛生指征依從率＝（某手衛生指征實際手衛生總人次數/某手衛生指征應執行手衛生總人次數）×100%。手衛生總正確率＝（正確執行手衛生總人次數/實際手衛生總人次數）×100%。 12 名培訓師及臨床34 名手衛生持續質量改進管理小組成員均經過統一培訓， 以保證考核標準的同質性。

2.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 對數據進行錄入和分析， 計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數與百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；本研究設3 個質控周期為自變量，各項質控指標為因變量，采用廣義方程模型檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 醫療護理員的一般資料

55 名醫療護理員均完成研究。男18 名（32.73%），女37 名（67.27%）；年齡32～61 歲，平均（48.53±6.02）歲；小學11 名（20.00%），初中40 名（72.73%），高中3 名（5.45%），本科1 名（1.82%）；工作年限1年5 名（9.09%），2年14 名（25.45%），3年12 名（21.82%），4年18 名（32.73%），5年6 名（10.91%）；工作科室外科28 名（50.91%），內科25 名（45.45%），其他科室2名（3.64%）。

3.2 不同考核時間手衛生理論及操作考核成績比較

不同考核時間手衛生理論考核成績比較見表1與表2。 由表1可見，培訓前后手衛生理論成績的廣義方程模型分析結果顯示，培訓前至第1 個質控周期里隨著時間的變化，理論成績明顯提升(P<0.001)。而隨后的第2 周期與第3 周期的理論成績則無明顯變化(均P>0.05)。由表2可見，3 個質控周期的理論成績均高于培訓前,差異具有統計學意義(均P<0.001)，醫療護理員手衛生理論考核成績由培訓前（31.45±3.43）分提高至第3 個質控周期（75.82±2.22）分。

表1 培訓前后手衛生理論考核成績的廣義方程模型分析結果（n=55；分，±S）

表1 培訓前后手衛生理論考核成績的廣義方程模型分析結果（n=55；分，±S）

注：* 由于此參數冗余，因此設置為零。

參數標準誤差95%爾德置信區間B假設檢驗下限上限瓦爾德卡方P截距培訓前第1 個質控周期第2 個質控周期第3 個質控周期75.818-44.364-5.273 2.22 3.95 2.87 71.46-52.10-10.90 80.17-36.36 0.36 1164.057 126.262 3.368<0.001<0.001 0.066 0.545 3.59-6.48 7.57 0.023 0.879 0*

表2 3 個質控周期與培訓前手衛生理論考核成績的成對比較結果（n=55）

不同考核時間手衛生操作考核成績比較見表3與表4。 由表3可見，培訓前后手衛生操作成績的廣義方程模型分析結果顯示，隨著時間的推移，操作考核成績不斷提高；由表4可見，3 個質控周期的操作考核成績均高于培訓前，差異具有統計學意義(均P<0.01)，操作考核成績從培訓前（60.49±2.99）分提高至第3 個質控周期（90.45±1.03）分。

表3 培訓前后手衛生操作考核成績的廣義方程模型分析結果（n=55；分，±S）

表3 培訓前后手衛生操作考核成績的廣義方程模型分析結果（n=55；分，±S）

注：* 由于此參數冗余，因此設置為零。

參數標準誤差95%爾德置信區間B假設檢驗下限上限瓦爾德卡方P截距培訓前第1 個質控周期第2 個質控周期第3 個質控周期90.455-29.964-9.036 1.03 2.88 1.48 88.43-35.604-11.95 92.48-24.32-6.13 7701.750 108.402 37.089<0．001<0．001<0．001-2.673 0.92-4.48-0.87 8.427 0.004 0*

表4 3 個質控周期與培訓前手衛生操作考核成績的成對比較結果（n=55）

3.3 五個手衛生指征的依從率與正確率

五個手衛生指征的依從率與正確率見表5與表6。由表5可見，經過培訓及3 個質控周期后，醫療護理員手衛生依從率由培訓前15.87%逐步提高至第3個質控周期58.87%，各個時間段比較，差異具有統計學意義（均P<0.001）；手衛生正確率由培訓前的38.24%逐步提高至第3 個質控周期的66.41%，各個時間段比較，差異具有統計學意義（均P<0.001）。 由表6可見，培訓前后手衛生除了“接觸排泄物后”外，其他4 個手衛生指征依從率各個時間段比較，差異具有統計學意義（均P<0.001）。

表5 培訓前后手衛生依從率與正確率比較（n/%）

表6 培訓前后手衛生5 個手衛生指征依從率比較（n/%）

4 討論

4.1 基于ASK 模型聯合持續質量改進法的手衛生培訓能提高醫療護理員理論及操作考核成績

研究表明［4］，手衛生知識缺乏、態度不積極是醫療護理員進行手衛生的重要影響因素。 目前，我國醫療護理員的培訓機制尚未完善、管理體制尚未健全，醫療護理員普遍未經過系統化、規范化的培訓［6］，導致其相關知識缺乏。 再加上我國醫療護理員普遍文化程度較低，其學習和理解醫學專業知識的難度比醫護人員大。 醫院管理者應針對醫療護理員文化程度低的特點，為其制定個性化的培訓方案。 ASK 理論模型認為知識和技能是能通過學習在短期內獲得的，而態度的培養需要長期的培養，并且正確態度的形成能促進學習者主動學習知識、正確進行操作。張鳳勤等［10］將ASK 模型運用于護生臨床見習手冊的設計中，研究結果表明，ASK 模型能有效提升護生的態度、技能和知識。 基于ASK 模型的手衛生培訓后，醫療護理員的手衛生理論考核成績從培訓前的（31.45±3.43）分提高至第1 個質控周期的（70.55±2.47）分，差異有統計學意義（P<0.001）。 而隨后的第2 與第3 個質控周期的理論考核成績與前一個質控周期相比，則無明顯變化(P>0.05)。 這是因為反復的理論考核雖然能鞏固醫療護理員的理論知識掌握程度，但后期未通過培訓查漏補缺、加強其理論知識的繼續教育，因此第2 與第3 個質控周期的理論考核成績與前一個質控周期的相比，差異無統計學意義。鑒于此，建議管理者應加強理論知識的繼續教育，通過強化理論培訓查漏補缺，不斷提升醫療護理員的手衛生理論知識掌握程度。 操作考核成績從培訓前的（60.49±2.99）分逐步提高至第1 個質控周期的（81.42±1.66）分、第2 個質控周期的（87.78±1.32）分、第3 個質控周期的（90.45±1.03）分。 這是因為本研究以ASK 模型為理論框架，從態度、技能、知識3個維度進行手衛生培訓方案的設計，通過知識和技能的培訓，并且將持續質量改進貫穿于其中，從而提高醫療護理員手衛生的知識與技能。另外，通過案例教學法可提高醫療護理員對手衛生重要性的認識，從而提高其學習手衛生知識的積極性和主動性。 同時，課程培訓由具備豐富臨床經驗和教學資質的教師負責，靈活運用講授法、案例教學、小組討論等多種形式的教學方法，提升培訓效果。

4.2 基于ASK 模型聯合持續質量改進法的手衛生培訓能提高手衛生依從率和正確率

王海英等［16］研究指出，阻礙手衛生的因素是多層次、多方面的，包括環境因素、認知因素等內外因素。 ASK 理論模型提出態度的培養是一個漫長的過程，是需要持續不斷地培養才能最終養成。 熊亮等［17］指出，醫院缺乏長效管理機制是阻礙護理員手衛生行為的重要因素。因此，本研究通過管理小組每月的持續質控，一方面，可以建立長效的監督機制，使護理員正確執行手衛生并形成工作常規；另一方面，可以通過分析每月的質控數據，不斷分析當前存在的問題，及時發現阻礙手衛生的環境、制度等其他因素并進行整改，為護理員及時、正確執行手衛生創造有利條件。比如，本研究在持續質量改進中發現，醫療護理員僅在“接觸排泄物后”手衛生依從性較高（均在90.00%以上），而其余4 個手衛生指征的依從性則較低（最低為“接觸患者周圍環境后”，培訓前僅為4.93%）。管理團隊通過頭腦風暴法分析原因得出，這與激勵制度不完善、醫療護理員工作繁忙且自身存在僥幸心理有關。 因此，通過在病房內張貼手衛生宣傳語、電視滾動播放手衛生宣傳視頻、將日常手衛生落實情況納入考核等方式，鼓勵、監督醫療護理員落實手衛生，讓醫療護理員在潛移默化中提升手衛生的意識。 最終，在3 個周期的持續質量改進后，醫療護理員手衛生指征的總依從率和總正確率分別從培訓前的15.87%、38.24%逐步提升到第3 個質控周期的58.87%、66.41%；其中培訓前后手衛生除了“接觸排泄物后”外，其他4 個手衛生指征依從率比較，差異均具有統計學意義（均P<0.001）。

5 結論

本研究將ASK 模型聯合持續質量改進法應用于醫療護理員手衛生培訓中，提高了醫療護理員的手衛生理論知識、操作技能、手衛生的依從率和正確率，為完善醫療護理員培訓和管理機制提供了一種新方法。然而，本研究僅在1 家醫療機構中開展，未設立對照組，具有一定的局限性，后續仍需要開展多中心、大樣本量的研究以驗證其培訓效果。