經(jīng)導管肝動脈化療栓塞患者術后早期活動準備的證據(jù)應用審查及障礙分析*

陳靜，陳琪，雷素娟，劉莉，黃厚強，鄭思琳，周英鳳

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1a 肝膽外科；1b 護理部，四川瀘州，646000；2 復旦大學循證護理中心，上海，200032）

近年來肝癌介入治療取得顯著進步［1］，其中經(jīng)導管肝動脈化療栓塞（transcather arterial chemoembolization，TACE）利用肝細胞癌主要由肝動脈供血的特點，通過導管經(jīng)肝動脈途徑向腫瘤供血動脈注入化療藥物和栓塞材料，從而達到腫瘤缺血壞死和局部高濃度藥物化療的目的，具有療效肯定、創(chuàng)傷小、可重復治療等優(yōu)點，是目前中晚期肝癌非手術治療的首選方法［2-3］。 為防止穿刺動脈出血，常規(guī)要求患者TACE 術后患肢制動12h、絕對臥床24h［4］。患者常因術肢制動及臥床時間過長引起相關的并發(fā)癥，如術肢麻木、腰背部疼痛、排尿困難等不適［5-6］。隨著TACE 技術的不斷成熟及加速康復外科理念的推廣，TACE 術后下床活動時間逐漸提前，指南要求TACE 術后患者采取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，制動6～12h，若采用縫合器或其他止血器成功止血后，右下肢制動時間可縮短至2h［7］。 本研究以Johns Hopkins循證護理實踐模式［8］為理論指導，通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別證據(jù)，整合患者TACE 術后早期活動準備的最佳證據(jù)，依此制定患者TACE 術后早期活動準備質(zhì)量審查指標，并進行障礙因素和促進因素分析，以期為TACE 術后患者早期安全活動提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立循證項目小組

循證項目小組由13 人組成，包括復旦大學循證護理中心導師1 名，負責項目指導；科主任1 名、科室正副護士長2 名及介入醫(yī)師2 名，負責項目統(tǒng)籌安排、提供技術指導及篩選專家小組成員，根據(jù)專家意見制定循證實踐方案；經(jīng)復旦大學循證護理中心培訓的護理骨干2 名，負責證據(jù)收集、評價及審查指標的制定；臨床片區(qū)醫(yī)師2 名，負責部分審查指標的落實；臨床責任護士3 名，負責部分審查指標的落實及數(shù)據(jù)收集等。

1.2 確定循證問題及檢索證據(jù)，明確臨床問題

1.2.1 問題確立 采用復旦大學JBI 循證護理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST［9］，分析基于循證的TACE 治療患者術后早期活動準備與現(xiàn)行的臨床護理實踐是否存在差距。 P（population），代表證據(jù)應用的目標人群，即TACE 術后患者；I（intervention），代表干預措施，即TACE 患者術后早期活動準備，包括術前健康宣教與管理、并發(fā)癥管理等；P（professional），代表證據(jù)應用的實施者，即介入醫(yī)師、肝膽外科醫(yī)師及護士；O（outcome），代表結(jié)局，即術后術肢伸直、制動時間等及術后尿潴留等并發(fā)癥；S（setting），代表證據(jù)應用場所，即肝膽外科；T（type of evidence），代表證據(jù)資源類型，即臨床決策、臨床指南、系統(tǒng)評價或證據(jù)總結(jié)。

1.2.2 檢索證據(jù) 按照“6S”模型由上至下原則查檢證據(jù)［10］，計算機依次檢索Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ（Best Practice）數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等。

以“Liver Neoplasms”“transarterial chemoembolization/TACE/TAE”“bed rest/immobilization/earlymobilization/early ambulation/enhanced recovery after surgery”為英文關鍵詞，以“肝腫瘤”“經(jīng)導管肝動脈化療性栓塞/經(jīng)皮肝動脈化療栓塞/肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療/肝癌介入治療/肝動脈栓塞治療/經(jīng)股動脈置管”“術肢制動/床上活動/床上移動/早期活動/功能鍛煉”為中文關鍵詞。 檢索方法為使用主題詞和自由詞結(jié)合進行檢索，并采用“滾雪球”等方法輔助檢索，兩名研究人員獨立閱讀所獲取的文獻。檢索語言為中英文，檢索時間為建庫至2020年9月。納入標準：有關TACE 患者術后活動及臥床時間相關的所有指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價。 排除標準：文獻的研究場所為門診，或研究對象為經(jīng)皮肝動脈插管化療后留置導管的患者。

1.3 文獻質(zhì)量評價及證據(jù)FAME 評價

1.3.1 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員獨立評價納入研究的質(zhì)量。使用2010年英國版指南研究與評價（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］評價納入指南的質(zhì)量；采用2016 版JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價質(zhì)量評價工具［12］對納入的系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價。 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價根據(jù)追溯證據(jù)來源的原始文獻選用相應的評價工具。

1.3.2 證據(jù)FAME 評價 由循證項目小組的2 名護理骨干對最終納入的文獻進行獨立閱讀并提取證據(jù)，提取內(nèi)容包括證據(jù)內(nèi)容和證據(jù)等級，提取后交叉核對，遇到分歧由第3 名研究者裁定。采用JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）［13］確定證據(jù)的推薦級別。 該系統(tǒng)采用Likert 5 級法將證據(jù)由高到低分為1～5 級，研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高。平均分≥4 分直接納入，平均分＜4 分或單項打分＜3分進行焦點小組訪談，由循證項目小組成員共同評價匯總證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，如有任意一項不符，則不納入該證據(jù)，以此確定最終納入臨床應用的證據(jù)。①與患者和（或）家屬談話，詳細告知肝癌TACE 治療的必要性、預期療效、手術操作過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，獲得患者（或）監(jiān)護人同意，并簽署知情同意書（A 級推薦）。②術后采用數(shù)字評價量表（numerical rating scale,NRS）詢問患者疼痛的強度來評估疼痛評分，0 表示沒有疼痛，10 表示有史以來最嚴重的疼痛（A 級推薦）。 ③術后可用麻醉劑進行疼痛控制（如自控鎮(zhèn)痛泵）。 可根據(jù)患者需要繼續(xù)使用止吐藥物（A 級推薦）。 ④TACE術后解除制動前應評估并排除相關出血風險因素，包括患者身體因素（年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓），血管壁受損程度（與穿刺次數(shù)、介入手術時間、鞘管大小及留置時間呈正相關），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相關拮抗劑），止血效果（壓迫位置是否準確），患者是否配合（意識和依從性）（A 級推薦）。⑤傳統(tǒng)的手工機械壓迫止血與使用血管閉合裝置效果相近（A 級推薦）。 ⑥TACE 術后拔除導管和導管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。患者仰臥，穿刺側(cè)下肢伸直、制動6～12h（A 級推薦）。 ⑦患者若需改變體位或有腹壓增加如打噴嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時，應用手正確按壓穿刺處，防止局部壓力改變導致出血（A 級推薦）。

1.4 制定TACE 患者術后早期活動準備審查指標及基線審查

1.4.1 患者基線審查 循證小組成員根據(jù)最終納入的證據(jù)制定TACE 患者術后早期活動準備審查指標及審查方法，選擇西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科病區(qū)2020年9月13日至11月1日收治的29 例行TACE 患者進行證據(jù)應用前的基線審查。 依從率=受調(diào)查的患者完全按照審查指標執(zhí)行例數(shù)/審查總例數(shù)。納入標準：意識清楚，理解能力正常；術前活動無障礙，可正常行走；擇期手術；對本研究知情同意。排除標準：急診手術；重度凝血功能異常；既往有活動功能受損，無法正常活動；精神疾病或認知功能障礙。

1.4.2 醫(yī)護人員審查 利用現(xiàn)場觀察、觀察醫(yī)師和護士實踐行為、查閱病歷及護理文件書寫、個人訪談等方法，審查38 名醫(yī)護人員（醫(yī)師13 名、護士25名） 對患者TACE 術后早期活動準備的執(zhí)行情況，計算依從率，依從率=受調(diào)查的醫(yī)護人員完全按照審查指標執(zhí)行人數(shù)/審查總?cè)藬?shù)。

1.4.3 障礙和促進因素分析 基于基線審查結(jié)果，循證項目小組成員召開障礙和促進因素分析會，通過頭腦風暴、魚骨圖等方法，從科室資源及流程、醫(yī)護人員及患者、評估工具、培訓學習等層面，分析循證實踐中的障礙因素和促進因素，并擬定相應的行動策略。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到128 篇文獻，按照排除標準，依次排除124 篇，最終納入4 篇文獻，其中包括2 篇指南［7，14］、1篇系統(tǒng)評價［15］、1 篇證據(jù)總結(jié)［16］。 對納入的2 篇指南進行質(zhì)量評價， 其大部分條目標準化處理后結(jié)果≥60%。 系統(tǒng)評價除條目11“是否對進一步的研究提出特定的方向性的建議”結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設計較完整，整體質(zhì)量高。

2.2 納入證據(jù)

從文獻總結(jié)提取出10 條TACE 治療患者術后早期活動準備證據(jù)，對最佳證據(jù)進行FAME 評價后，納入7 條證據(jù)。①術后可用麻醉劑進行疼痛控制（如自控鎮(zhèn)痛泵）。 可根據(jù)患者需要繼續(xù)使用止痛藥物。②術后采用數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）詢問患者疼痛的強度進行疼痛評分，0 表示沒有疼痛，10 表示有史以來最嚴重的疼痛。③TACE 術后拔除導管和導管鞘， 壓迫穿刺部位止血， 包扎傷口。患者仰臥，穿刺側(cè)下肢伸直、制動6～12h。④與患者和家屬談話，詳細告知肝癌TACE 治療的必要性、預期療效、操作過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，獲得患者或監(jiān)護人同意，并簽署知情同意書。 ⑤傳統(tǒng)的手工機械壓迫止血與使用血管閉合裝置效果相近。 ⑥TACE 術后解除制動前應評估并排除相關出血風險因素，包括患者身體因素（年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓），血管壁受損程度（與穿刺次數(shù)、介入手術時間、鞘管大小及留置時間呈正相關），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相關拮抗劑），止血效果（壓迫位置是否準確）， 患者是否配合（意識和依從性）。 ⑦患者若需改變體位或有腹壓增加如打噴嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時，應用手正確按壓穿刺處，防止局部壓力改變導致出血。

2.3 制定審查指標、對象及方法

根據(jù)納入的7 條證據(jù)，研究小組制定了8 項患者TACE 術后早期活動準備證據(jù)臨床審查指標，并確定了每項審查指標的審查對象及審查方法，見表1。

表1 經(jīng)導管肝動脈化療栓塞患者術后早期活動準備的審查指標（n）

2.4 基線審查結(jié)果

對照8 條審查指標，病區(qū)29 例患者及38 名醫(yī)護人員對TACE 患者術后早期活動準備的審查結(jié)果顯示，指標1、4 的依從率均為100.0%，指標2、5和8 依從率均為0，指標3、6 和7 的依從率分別為50.0%、27.5%和31.0%。

2.5 障礙、促進因素及對策

TACE 患者術后早期活動準備的障礙因素、促進因素及對策分析見表2。從表2可見，障礙因素主要為流程缺乏、評估工具缺乏、實踐者意識及相關知識薄弱等，促進因素主要為溝通合作良好、具備循證學習培訓經(jīng)驗及相關宣傳資料制作經(jīng)驗等。

表2 經(jīng)導管肝動脈化療栓塞患者術后早期活動準備影響因素及對策分析

（續(xù)表2）

3 討論

3.1 根據(jù)最佳證據(jù)，科學制定臨床審查指標

臨床審查是改善臨床質(zhì)量、提高臨床有效性的核心機制［17］，是以提高患者照護質(zhì)量和改善患者結(jié)局為目標，以源于科學證據(jù)的審查指標為依據(jù)，通過實踐行為與審查指標的比較來推動臨床實踐的變革。 臨床審查借助審查指標在臨床實踐指南與實踐之間架起了一座“橋梁”，將來自指南的推薦意見以審查指標的形式在臨床實施和執(zhí)行［18］。 制定清晰、有臨床意義的審查目標是審查項目獲得成效的前提。在本研究中，證據(jù)的匯總和評價者均接受過相關循證方法學的培訓，保證了證據(jù)的可靠性。 通過組建循證項目小組，包括科室管理者、護理管理者、介入專家、 臨床醫(yī)護人員和循證護理人員， 經(jīng)過FAME評價，最后從10 條證據(jù)中選擇7 條TACE 治療患者術后早期活動準備證據(jù)應用于本次研究。 由于政策及地域因素，部分證據(jù)在FAME 評價時被排除，如使用血管閉合器及動脈止血器、使用部分麻醉劑止痛等。 此外，證據(jù)中提及將股動脈穿刺術后患者制動時間縮短至3～4h，但因TACE 患者術中會使用肝素抗凝，靜脈注射肝素后3～4h 凝血功能才恢復正常，肝癌患者因肝臟解毒、代謝功能異常，凝血功能異常，從而沒有嘗試將時間縮短至3～4h。 循證實踐應在保證患者安全、提高護理質(zhì)量的前提下進行，不能為了開展循證實踐項目而盲目縮短TACE 患者伸直、制動及下床活動時間。 審查指標應該具備可信性、有效性、可測量性、可執(zhí)行性，并且貫穿于臨床實踐的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果層面，以全面評價證據(jù)應用對臨床實踐的影響［19］。 本次制定的8 項審查指標涵蓋納入的最佳證據(jù)，便于在質(zhì)量審查過程中判斷指標是否達標，并且明確界定了審查對象、樣本量、方法，便于后續(xù)操作實踐，制定更加科學。

3.2 加強科室醫(yī)護人員TACE 相關循證知識的培訓，促進證據(jù)轉(zhuǎn)化

在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，充分掌握證據(jù)、認可證據(jù)、個體化地運用證據(jù)是臨床醫(yī)護人員必備的知識及技能［20］。 本研究基線審查結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對于TACE 術后一系列規(guī)范的醫(yī)療護理相關行為審查指標中，除了指標1 和4 依從率為100.0%外，其余審查指標的依從率均低于60.0%。 這表明TACE 患者術后制動與解除制動時間的最佳證據(jù)與臨床實踐存在較大差異。 大部分醫(yī)護人員對TACE 患者術后制動開始及解除時間的相關知識及循證知識不了解，這與科室開展有關TACE 術后循證醫(yī)療及護理相關知識培訓較少有關。而有研究提出，對臨床醫(yī)護人員進行相關知識培訓是促進循證護理實踐順利開展的有效措施［21］。 因此，制定培訓計劃，開展形式多樣的TACE 患者術后早期活動準備循證實踐勢在必行，這樣才能從根本上改變臨床護理實踐中固有的陳舊觀念及經(jīng)驗主義。

3.3 進行障礙因素及促進因素分析，提出解決措施是關鍵

臨床實踐的改革中會出現(xiàn)多方面的障礙因素，循證護理實踐過程中，在明確障礙因素的基礎上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，制定有效的應對策略，采用系統(tǒng)的方法推動實踐變革，提升臨床人員依據(jù)證據(jù)進行決策的實踐行為，以促進臨床質(zhì)量持續(xù)提升［22］。 從指標2、5 可見，臨床上缺少相關便捷的評估記錄表，這是導致護理人員未按時評估、及時記錄的重要障礙因素。 因此，確定評估工具，針對性地制訂規(guī)范的評估流程是下一步的行動策略。 而溝通合作良好、科室對項目的支持可改善實踐中的固有觀念，循證實踐項目的學習經(jīng)驗可制定科學的行動策略，結(jié)合科室人員豐富的宣傳制作經(jīng)驗等可推動證據(jù)應用和方案的順利實施。因此，應充分利用促進因素制定系統(tǒng)化的TACE 患者術后早期活動準備方案，規(guī)范評估疼痛及早期識別相關出血風險因素，促進循證轉(zhuǎn)化，助力實踐落地，切實解決臨床實際問題。

4 結(jié)論

本研究依照Johns Hopkins 循證護理實踐模式檢索及評價文獻，篩選最佳證據(jù)，經(jīng)過所有利益相關人群FAME 評價，制定可信、可測量、可評價的TACE患者術后早期活動準備的證據(jù)審查指標，并在證據(jù)應用前審查臨床現(xiàn)狀，得出目前醫(yī)護人員對TACE患者術后早期活動準備的相關循證知識缺乏，存在流程缺乏、評估工具缺乏、實踐者意識及相關知識薄弱等障礙因素，提出進行證據(jù)應用的培訓、選擇評估工具及規(guī)范評估流程等主要行動策略，下一步將在相應病房開展證據(jù)應用，提高護理質(zhì)量，提升護理內(nèi)涵。