變更管理的系統風險分析

葉鵬云，孫龍彬

(陜西北元化工集團股份有限公司，陜西 榆林 719319)

風險分析在變更中處于核心地位，評估變更可能產生的風險，并采取有效的措施降低與管控風險，是變更管理的核心，是變更管理成敗的關鍵，正確識別出變更給系統帶來的風險尤為重要。變更風險分析過程中往往不能完全識別變更后對系統潛在的影響，給生產系統埋下隱患[1]。變更管理的關鍵，就是控制變更后對系統產生的風險。而在日常變更管理過程中，風險分析往往存在分析不到位的情況，即未分析出對系統的風險，為后續的風險控制帶來困難。本文中從一個變更項目分析入手，詳細解說了如何才能有效分析出對變更管理系統的風險，給同行業提供參考。

1 工藝背景概述

來自發生渣漿通過渡槽進入濃縮池，利用濃縮池物理沉降進行固液分離。清液通過溢流管進入上清液收集池，通過冷卻泵輸送上清液涼水塔使上清液溫度降低至指標范圍后進入冷卻池。濃縮池固液分離的含固量較多的渣漿通過渣漿泵進入壓濾機，使渣漿再次固液分離，濾液返回上清液收集池，含水符合要求的濾餅通過皮帶輸送至水泥。壓濾機濾后水也可經過濾后水管道輸送至新建濃縮池進行物理沉降，含固量較高的渣漿經渣漿輸送泵輸送至濃縮池渡槽，新建濃縮池溢流出來的清液溢流至清液緩沖罐，清液通過清液輸送泵輸送至上清液收集池和上清液渡槽或上清液涼水塔，清液通過涼水塔降溫后經輸送泵加壓輸送至發生裝置。

2 變更詳情

原系統設計為渣漿泵，在使用過程中存在葉輪﹑軸套易磨損等問題且設備維修率高。經過論證計劃將渣漿泵泵體更換為漿液泵，漿液泵蝸殼使用雙相不銹鋼材質，采用閉式葉輪，以達到漿液泵輸送物料滿足工藝要求，漿液泵機封、葉輪、泵殼平穩運行周期大于12個月。

2.1 變更風險分析

初始分析故障假設(What-if)工作表如表1所示。

表1 初始分析故障假設(What-if)工作表Table 1 Worksheet of assumed faults in initial analysis (What-if)

2.2 存在問題

風險分析表中只分析了2條：①機泵損壞可能導致泄漏；②機泵被銑鐵卡住葉輪故障。風險分析只分析了機泵自身故障，未分析出對系統(上下游工序)風險，即當機泵故障時可能導致的上下游工序產生的異常情況和可能導致的潛在后果。

風險分析第2條渣漿中含有大顆粒硒鐵，給出工程技術控制措施為投運乙炔回收，每2個月清理一次乙炔回收渣漿緩沖罐濾網，此措施應該屬于管理措施。工程技術措施應該是采取技術措施解決該渣漿中含有銑鐵問題，例如在流程前采取隔離、吸附等措施。

現有控制措施中未給出應急處置措施，實際工作中需要編制崗位應急處置卡等相關內容，給出應急情況下的處置內容。

2.3 應該增加的風險分析內容

故障假設(What-if)工作表如表2所示。

表2 應增加故障假設工作表Table 2 Added worksheet of assumed faults

此次變更完成后可能產生的風險分為兩類，第一為機泵變更后可能導致的機泵損壞，可用檢查表法進行風險分析；第二是機泵損壞后可能導致生產系統上下游帶來的風險，可用故障假設法進行分析。

2.4 風險分析建議

2.4.1 “顯性風險”與“隱性風險”

變更單元可能帶來的風險分為2部分。①“顯性風險”，這一點表現出明顯故障，即失效情況下可能對系統的風險，這種風險比較明顯，也比較直接，往往導致停車或者機器故障。②“隱性風險”，即潛在的不可以直觀看到的風險，需要儀器檢測，在變更單元潛在失效的情況下，可能導致潛在的風險，比如氣體除塵器內部填料的變更，就可能導致原料氣體含塵量不合格，但是這種風險不會直接表現出來，也可能不會導致系統立即停車，但是不合格的物料進入后期工序就可能導致后續流量計堵塞，進入反應容器導致副反應或者反應不完全等諸多不確定情形，實際操作中應根據實際情況進行分析。

2.4.2 系統性思維

將變更工序看作獨立單元。該單元在系統中所處的位置，輸入輸出物料指標(溫度、壓力、流量、組分等)不合格情況，然后按照工藝流程將不合格指標依次帶入后續關鍵流程工序中，考慮可能產生的風險。

2.4.3 事件樹原理

事件樹分析是一種系統地研究作為危險源的初始事件如何與后續事件形成時序邏輯關系而最終導致事故的方法。正確選擇初始事件十分重要。在變更風險分析中可以將變更后可能導致的故障當作初始事件，根據工藝流程，按照其發展過程中的危害事件或危險事件，如機器故障、設備損壞、能量外逸或失控、人的誤動作、指標超標等，依次帶入后續流程，并假設初始事件是形成事故的最小割集，逐一進行風險分析，分析可能導致的最嚴重后果。

2.4.4 環境中潛在的風險

在風險分析過程中，過分強調系統中的風險，會使大家狹義地認為是系統中、管線內、設備內的風險，而忽略環境中潛在的風險。例如在氯乙烯合成區域增加1個存在高溫表面的設備設施，就要考慮高溫表面是否已經形成點火源，附近可燃氣體泄漏后，是否存在被點燃風險。諸如此類環境中的風險也應被充分識別。

3 結語

流程工業生產的連續性，系統的聯動性，往往決定系統事故多發性、嚴重性等，而變更中潛在的風險未被有效識別和控制，是導致事故多發的重要因素，改變原設計得不到充分論證，不能有效控制變更風險帶來的隱患是無窮的，往往會誘發較大的過程安全事故，因此企業應認真分析變更風險，嚴格管控措施，確保將變更后給系統帶來的風險控制在可接受范圍內，杜絕事故發生。