超聲檢查在克羅恩病診斷與評估中的價值

陶錢紅 呂 文

克羅恩病(Crohn′s disease，CD)是一種慢性胃腸道炎性疾病，可累及胃腸道的各個部位，但70%的患者好發于回腸末端。其最大的特點是具有終身復發傾向，因此需反復評估以確定最佳治療方案。CD的發病峰值在15～25歲，這就要求在臨床隨訪中盡量避免電離輻射[1]。近年來，超聲檢查因可顯示病變腸壁的厚度(bowel wall thickening，BWT)、層次、腸腔狹窄、瘺管等變化，且具有效率高、耐受性好、便捷易于重復等優點，已被用于疑似炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者的早期診斷[2]。剪切彈性超聲(shear wave elastography，SWE) 作為一項完全不同于傳統成像模式的新技術，可以判斷病灶的特性和深度范圍，量化組織的硬度，且不受腸道炎癥影響[3]。而CD患者常伴發腸道狹窄，因而筆者認為SWE可用于協助辨別其狹窄性質，從而對CD病變的程度及預后進行判斷。本研究旨在探討經腹超聲測量BWT對評估CD炎癥程度的價值及對預后的判斷，并通過SWE評估病變部位狹窄性質預測治療效果。

對象與方法

1.研究對象：按照《2012年IBD診斷與治療共識意見》選取 2017 年 1 月～ 2019 年 6 月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院明確診斷的32例CD 患者為研究對象，中途退出 2例，最后隨訪資料完整的為 30 例[4]。入選標準：①結合臨床表現及檢驗檢查結果診斷為 CD；②根據CD疾病活動指數(Crohn′s disease dctivity index，Best CDAI) 判斷處于 CD 臨床活動期；③年齡16～70 歲；④簽訂知情同意書。排除標準：①患有除 CD 以外的其他腸道疾病，如潰瘍性結腸炎等；②患有呼吸系統、循環系統等重大疾患者；③有精神性疾病無法配合操作及治療者。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審批。

2.完善檢查：所有入組患者均需計算Best CDAI值，完善結腸鏡并計算 CD 簡易內鏡下評分(simplified endoscopic score for crohn′s disease，SES-CD)，行CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)記錄 CTE 評分，腹部超聲檢查觀測病變段BWT及層次變化；SWE測量狹窄腸段彈性模量標準差(standard deviation，SD)，同時測定血超敏C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。經腹部腸道超聲檢查及剪切波彈性成像的具體操作：此檢查前患者需禁水8h，禁食6h，以減少腸道蠕動及空氣產生。使用德國西門子 S2000 超聲診斷儀，囑患者平臥位，首先使用(2.5～5.0)MHz 的低頻探頭，從直腸-乙狀結腸-降結腸-橫結腸-升結腸順時針檢查，找到病變部位后，根據病變范圍及深度，換取 (7～9)MHz 的高頻探頭進一步觀察，必要時應用全景顯示。定焦病變部位記錄該腸段的部位、腸壁厚度、層次變化及有無狹窄出現(狹窄病變在超聲下表現為BWT≥4mm, 且在縱向和橫向掃查時均能顯示，腸袢僵硬，上端管腔擴張超過2.5cm)。后通過SWE自動測量感興趣區內的SD值。反復測量3次，取SD值平均值。本次檢查均由接受過專門培訓并具有腸道評估經驗的超聲科醫生進行。所有檢查均在1周內完成。

3.治療:基線評估后，將患者按照疾病情況給予治療:英夫利昔單抗(infliximab, IFX)組:使用 5mg/kg IFX靜脈滴注，第0、2、6周為誘導治療，隨后每隔8周給予維持治療；IFX+腸內營養(enteral nutrition，EN)治療組:在 IFX 組的基礎上同時加用 EN 治療；IFX+硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)治療組(IFX使用5mg/kg 靜脈滴注，在第0、2、6周作為誘導治療，隨后每隔 8 周給予維持治療，在 IFX 第 3 次治療同時口服 AZA 1mg/(kg·d)。

4.隨訪并統計數據:在開始治療后第12周、第52周分別重復相應檢查，對比 CD 患者治療過程中BWT、SD 值等相關數據；以 Best CDAI 為參考值，分析BWT與 CD 活動的相關性，并計算出BWT診斷 CD 活動性的最佳閾值以及SD 值對治療效果的影響。52周后位于緩解期的患者，繼續當前治療。2年后按照Best CDAI值≥150為CD復發，分析緩解期BWT預計 CD 臨床復發率的最佳界值。

結 果

1.一般資料：入組的30例CD患者中男性18例，女性12例，患者平均年齡為30.40±9.54歲，CRP值為13.00(8.75，24.50)mg/L,ESR值為26.50(11.75，50.25)mm/h。納入患者既往均無腸道手術史。

2.患者活動期與緩解期各個數值相比較：按照 Best CDAI值≥150為疾病活動期，Best CDAI值<150為臨床緩解的標準，本研究 30 例患者中 4例患者持續為活動期，余下26例患者入組時均為活動期，隨訪52周后均為緩解期。本研究為減少誤差，提高統計檢驗效率，控制非實驗因素對結果的影響，選用26例治療后轉為緩解期的患者，選取入組時與隨訪52周后的數據進行比較。CD 患者活動期時的BWT、CRP、ESR、Best CDAI值、SES-CD值、CTE 評分均與緩解期比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 BWT、Best CDAI值、SES-CD值、CTE 評分、CRP、ESR比較結果

3.腹部超聲下BWT與各項指標相關性分析:分析26 例 CD 患者的BWT與相應的Best CDAI值、SES-CD值、CTE 評分、CRP 及 ESR 的相關性，結果顯示BWT與 Best CDAI 值、SES-CD值、CTE 評分及 CRP均呈正相關(P<0.01)，與 ESR無相關性(P=0.073)，詳見表2。

表2 腸壁厚度與各項指標相關性分析

4.BWT診斷 CD 活動期的分析：采用 ROC 分析 26 例CD 患者BWT診斷 CD 活動期的價值，結果顯示， AUC 為0.953，當腸壁厚度取3.70mm作為閾值時，敏感度為98.9%，特異性為71.4%，Youden 指數為0.703;當腸壁厚度取4.10mm作為活動期的界限時，敏感度為95.7%，特異性為 75.0%，Youden 指數為0.707，詳見圖1。

圖1 腸壁厚度診斷 CD 活動性的 ROC 曲線

5.治療52周后BWT預測 CD 復發率：治療52周后處于緩解期的患者繼續當前治療隨訪1年，發現5例患者復發，復發率為19.2%。采用 ROC 分析26例 CD 患者緩解期BWT預測繼續治療 1 年后復發率的價值，結果顯示 AUC 為0.885，當BWT取 3.27mm 作為閾值時，敏感度為100%，特異性為60%，Youden 指數為0.60；當BWT取3.33mm 作為閾值時，敏感度為80%，特異性為70%，Youden 指數為 0.50，詳見圖2。

圖2 治療52周后BWT預測CD復發率

6.以SD值預測治療效果：入組患者中7例存在腸道狹窄，治療前平均SD值為8.99±0.81，經52周治療后4例患者仍為活動期，3例轉為緩解期，治療后平均SD值為8.87±0.89， 兩者比較，差異無統計學意義(P=0.17)。以入組時 SD 值預測治療效果，按照Best CDAI值下降<100為治療無效，結果顯示共4例患者治療無效，AUC 為 0.833， 當 SD 值為8.58時，敏感度為100.0%，特異性為66.7%，詳見圖3。

圖3 入組時SD值預測治療1年后效果

討 論

CD最大的特點是可反復發作，但其臨床癥狀與疾病活動度通常不一致。因此根據臨床表現來制定治療方案通常會導致患者病情延誤并增加醫療支出。目前對CD療效的評估已從臨床癥狀轉向影像學檢查等客觀數據。SES-CD為最常用的內鏡下評分系統，但內鏡評估可受到患者接受度低等多種因素的限制[5,6]。CTE、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)在評估CD活動度方面效果均較好，但CTE的輻射暴露和MRI的成本限制了其使用[7]。既往研究發現，CD患者的超聲結果可以作為疾病進程和治療反應的預測因素[2,8]。因此建議在首次診斷CD時即使用超聲檢查評估CD病變位置、活動度和伴發的并發癥[9]。

活動期CD在腹部超聲下主要表現為3大類，包括腸道變化、腸袢外腸系膜特征及跨壁并發癥[10]。其中增厚的腸壁與CD的活動度顯著相關，與影像學和手術時的測量結果亦一致，且該數據具有較好的重復性[11]。更有研究證實對于腸壁層次，高頻超聲探頭具有比MRI更高的分辨率[12]。此外，經腹部腸道超聲對于位于結腸的CD病變，敏感度和特異性均更高[13]。本研究也證明，BWT可單獨用于評估CD活動性。Civitelli 等[14]及Ripollés等[15]也研究發現，CD患者活動期BWT明顯高于緩解期。因此對于因腸道狹窄而無法完成標準內鏡檢查的未成年或妊娠期患者，超聲是較為理想的檢查方式。

既往CD的治療目標為癥狀緩解，然而 CD 是累及全層腸壁的疾病，單純臨床表現的消失并不能代表深層腸壁無活動性炎癥[16～18]。由此，相關研究者提出將影像學下全腸壁的愈合作為 CD 患者更深層次的治療目標，從而降低對激素、住院和手術的需求，維持較長時間的臨床緩解[19,20]。Moreno等[21]及Fabiana等[22]均提出采用BWT<3mm 作為黏膜愈合的指標。本研究顯示，當取BWT<3.27mm 作為黏膜愈合標準時，黏膜愈合者復發率明顯更低。該結果與既往相關研究結論一致[21,23]。因此筆者認為，通過腹部超聲測量BWT可評估黏膜愈合，從而更好協助臨床治療。

腸腔狹窄是CD的常見并發癥，也是住院和手術的常見原因[24]。Rieder等[25]研究顯示，CD患者患病5年后的并發癥發生率為48%～52%，診斷10年后則上升到69%～70%，其中約有一半患者可出現狹窄。而腸道狹窄又可分為炎癥性及纖維性，鑒別兩者對治療有明確的影響，因為纖維病變不太可能對包括生物制劑在內的抗炎療法產生反應，最好通過外科干預或內窺鏡擴張進行治療[26]。近年來，SWE被認為是區分CD狹窄腸壁性質的有效工具[27]。本研究以活動期 SD 值預測治療 1 年后的效果，發現若初診斷患者狹窄腸段的SD≥8.58，經過1年的藥物治療，臨床效果欠佳。這與既往研究一致，Stefania等[16]觀察到通過應變彈性成像測量的基線應變率與抗TNF治療后BWT變化呈顯著的負相關，且跨壁愈合患者的基線應變率顯著降低。

綜上所述，本研究證明了經腹部測量BWT可作為單獨輔助指標判斷CD炎癥程度，且黏膜愈合時，CD 復發率低。彈性成像測量 SD 則有助于評估 CD 狹窄腸段的纖維化程度，從而有助于指導臨床治療。但本研究的局限性在于入組樣本量較少，且黏膜愈合及狹窄腸段的纖維化程度均是通過治療結局間接判斷，進一步研究可擴大樣本量，并以手術病理結果為參考依據，從而增加結論的準確性。