中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差乳酸降鈣素原在評估膿毒性休克患者預后的價值

嚴 思， 湛文世， 顏光寰， 王庭學

(海南省瓊海市人民醫院， 海南 瓊海 571400)

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，膿毒性休克越來越常見。這是重癥醫學部門面臨的一個重大問題。對膿毒癥休克患者需盡可能恢復器官和細胞的功能[1]。有文獻表明，在患者治療的前6h內，改善中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)也能有效改善預后[2]。然而，最近的許多研究證實，大多數膿毒癥患者往往達到ScvO2的目標值，但還是會出現組織灌注不足現象[3]。因此，ScvO2作為預后改善的指標可能還是不夠準確，這也促使人們逐步開始尋找新的指標。乳酸屬于無氧代謝的產物，當患者機體缺氧時，乳酸水平升高，因此理論上乳酸水平能反映患者的預后情況；降鈣素原(PCT)是一種抗炎物質，當機體受到感染時，產生的炎癥反應會使PCT含量升高，理論上也能夠作為膿毒性休克的預后判斷指標。因此，本文收集本院2017年10月至2020年10月收治的141例膿毒性休克患者資料，開展回顧性研究，探究中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[P(cv-a)CO2]、乳酸、PCT在評估膿毒性休克患者預后的價值。具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集本院2017年10月至2020年10月收治的141例膿毒性休克患者資料。納入標準：①符合2012年國際膿毒癥會議中膿毒性休克診斷標準[4]：給予充分液體復蘇后仍持續低血壓(收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓<70mmHg或收縮壓減少>40mmHg)；②年齡20～80歲；③臨床資料完整。排除標準：①急性冠脈綜合征者；②重度心臟病史；③急性腦血管病者；④慢性心力衰竭者；⑤重度肝腎功能失常者；⑥糖尿病史者；⑦惡性腫瘤者;⑧乳酸酸中毒者。根據預后分為存活組71例和死亡組70例。死亡組男36例，女34例，平均年齡(63.23±6.21)歲，肺部感染10例，泌尿道感染11例，腹腔感染9例，血源性感染21例，膽道感染19例；存活組男38例，女33例，平均年齡(63.52±6.01)歲，肺部感染9例，泌尿道感染12例，腹腔感染8例，血源性感染22例，膽道感染20例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法：患者進入ICU后立刻收集患者中心靜脈血、動脈血各lmL，用血氣生化分析儀(雷度米特醫療設備(上海)有限公司)檢測動脈血乳酸濃度、PCT、中心靜脈及動脈血氣。給予患者基礎治療，留置頸內靜脈導管6h內達到復蘇目標：①中心靜脈壓(cVP)8～12mmHg；②平均動脈壓(MAP)>65mmHg；③尿量≥0．5mL·kg-1·h-1；④ScvO>70%或混合靜脈血氧飽和度(sv02)>65%。若復蘇后cVP在8～12mmHg，而ScvO2在70%以下，需給予紅細胞輸入，使紅細胞比積不少于30%。

1.3觀察指標：①比較兩組患者的P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平差異。

2 結 果

2.1兩組患者P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平比較：存活組的P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平對比

2.2膿毒性休克患者血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平與死亡的關系：以P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平為協變量，預后(死亡=1，存活=0)為因變量行多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，膿毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平為死亡的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒性休克患者血清P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平與死亡的關系

2.3膿毒性休克患者血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平對預后的預測價值分析：ROC曲線圖顯示，血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平預測患者預后的曲線下面積(AUC)分別為0.951、0.958、0.971。詳見圖1、表3。

圖1 血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平預測膿毒性休克患者預后的受試者工作曲線

表3 膿毒性休克患者血清P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平對預后的效能

3 討 論

膿毒性休克的關鍵是增加組織灌注、恢復細胞功能、糾正組織缺氧。然而當前仍沒有合適的指標，因此不能早期識別休克并幫助患者復蘇[5]。

本研究結果表明，存活組的P(cv-a)CO2水平均低于死亡組。多因素Logistic回歸分析顯示，膿毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2水平較高為死亡的危險因素。與牛杏果[6]等研究結果類似。分析其原因為：動脈血CO2含量與肺泡通氣量有關，靜脈血CO2含量于組織產生CO2，速率和組織灌注狀況有關，當患者血流灌注正常時，動靜脈血CO2分壓基本相同，一般≤5mmHg，P(cv-a)CO2值主要與組織灌注水平有關。而膿毒性休克患者機體將HCO3-轉換H2CO3，從而P(cv-a)CO2升高。且機體在高代謝狀態，增加了組織CO2量，使得P(cv-a)CO2水平升高[7]。

本研究還表明存活組的乳酸水平均低于死亡組。多因素Logistic回歸分析顯示，膿毒性休克患者的乳酸較高水平為死亡的危險因素。與郝翠平[8]等研究結果類似。分析其原因為：機體內的葡萄糖主要參與無氧代謝、有氧代謝、戊糖磷酸途徑等，無氧代謝的產物是乳酸。當發生膿毒癥休克或嚴重膿毒癥時，患者機體不能滿足組織代謝的需氧量，導致動脈血乳酸增加。隨著機體細胞缺氧嚴重，同時肝細胞的功能也受到嚴重損害，無法正常清理乳酸等代謝產物，造成其堆積，組織損傷加劇，病情加重。

本研究結果還顯示，存活組的PCT水平均低于死亡組。多因素Logistic回歸分析顯示，膿毒性休克患者的PCT水平較高為死亡的危險因素。與安春霞[9]等研究結果類似。分析其原因為：PCT是非甾醇抗炎物，半衰期較短。健康人體由于PCT水平較少，因此難以檢出。然而，當身體受到重度感染時，PCT水平飛速上升，PCT也由內分泌細胞、肝單核細胞和肺腸巨噬細胞分泌。因此，體內血漿PCT含量顯著升高。等離子體PCT能夠調節細胞因子。由于機體在嚴重感染的情況下，血漿PCT含量會顯著增加，人體感染病毒后，血漿PCT未顯著增加。因此，臨床醫生認為，當細菌感染是PCT升高時，就懷疑是血漿感染。如果PCT含量沒有變化或略有升高，則為病毒感染。因此，血漿PCT在膿毒性休克的預后中具有重要的臨床價值。

進一步采用ROC曲線分析各血清指標的預測價值，結果顯示血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平預測患者預后的曲線下面積(AUC)分別為0.951、0.958、0.971，表明血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平均對膿毒癥休克患者預后有良好的預測價值。

本研究不足之處在于樣本量少，因此還需要開展多中心研究、擴大樣本來進一步鞏固結論。

綜上所述，膿毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平較高與不良預后發生有關，且三項指標能夠較好地預測膿毒性休克患者預后。