慢性腎臟病患者腎功能分期、血清胱抑素C及生命質(zhì)量與睡眠呼吸障礙的相關(guān)性研究

鄧祖撫

(雷州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，雷州，524200)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是全球重點(diǎn)關(guān)注的公共健康問題，近年來患病率逐年遞增，其疾病特點(diǎn)為病程長、遷延難愈及病情復(fù)雜等。睡眠呼吸障礙(Sleep Disordered Breathing，SDB)是導(dǎo)致CKD睡眠質(zhì)量變差的常見誘因，其會(huì)導(dǎo)致全身炎癥、增加交感神經(jīng)興奮性、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CKD因通氣控制不穩(wěn)、腎小球?yàn)V過率降低及咽部水腫等原因極易增加SDB患病率。但目前臨床對(duì)于CKD與SDB二者關(guān)系的研究文章較少，因此本研究分析CKD患者腎功能分期、血清胱抑素C(Serum Cystatin C，CystC)及生命質(zhì)量與SDB的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年2月雷州市人民醫(yī)院收治的慢性腎臟病患者134例。其中男76例，女58例，男女比例1.31∶1，年齡26～77歲，平均年齡(51.46±4.32)歲，病程6個(gè)月至5年，平均病程(2.75±0.34)年；腎功能分期：CKD1-2期36例、CKD3-4期69例、CKD5期29例；原發(fā)疾病：高血壓腎病16例、慢性腎小球腎炎83例、糖尿病腎病17例、梗阻性腎病15例、乙肝相關(guān)腎病1例、狼瘡性腎病2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)原發(fā)性腎臟病的患者；2)符合美國改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[2]；3)因自身疾病伴有不同程度疲乏與睡眠障礙的患者；4)未進(jìn)行血液透析治療的患者；5)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的指南，符合SDB診斷的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有精神類疾病或認(rèn)知障礙的患者；2)急性腎功能不全的患者；3)合并水腫、胸腹腔積液、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的患者；4)長期使用抗失眠藥物的患者；5)臨床資料缺失的患者。

1.4 研究方法 1)腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)。1期：伴輕度腎功能損害，且腎小球?yàn)V過率(Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)>90 mL/min。2期：腎功能損害伴eGFR輕度下降，eGFR在60～90 mL/min范圍。3期：中度eGFR下降，eGFR在30～59 mL/min范圍。4期：重度eGFR下降，eGFR在15～29 mL/min范圍。5期：屬于腎衰竭期，eGFR<15 mL/min[3]。其中eGFR計(jì)算公式使用簡化腎臟病飲食改良公式(MDRD)。2)CystC檢測(cè)。抽取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血2 mL，通過離心機(jī)離心后獲取上清液，采用免疫比濁法及試劑，通過全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：cobas e411)檢測(cè)。3)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用中文版SF-36生命質(zhì)量(Quality of Life，QOL)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，量表由浙江大學(xué)翻譯編制而成，含4個(gè)維度，即軀體健康、心理疏導(dǎo)、角色功能、社會(huì)功能，36個(gè)條目，總分100分制。評(píng)分轉(zhuǎn)換公式：每維度評(píng)分=(實(shí)際得分-理論最低得分)/(理論最高得分-理論最低得分)×100，后采用Excel計(jì)算SF-36的QOL總分，總分越高表示生命質(zhì)量越好[4]。4)睡眠評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)。采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評(píng)價(jià)嗜睡癥狀，總分為24分，當(dāng)ESS評(píng)分≥10分時(shí)表示患者伴有日間嗜睡過多(Excessive Daytime Sleepiness，EDS)。通過便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀(Res Med，澳大利亞，型號(hào)：Apnea-Link型)監(jiān)測(cè)夜間>7 h的睡眠情況。監(jiān)測(cè)前需在24 h內(nèi)不可服用安眠類藥物或影響睡眠的食物。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)、氧減指數(shù)(Oxygen Desaturation Index，ODI)、低通氣指數(shù)、夜間低氧血癥發(fā)生次數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 1)CKD患者腎功能不同分期血清CystC水平、ESS評(píng)分、EDS發(fā)生率及睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)分析。2)分析CKD患者腎功能分期、CystC及生命質(zhì)量與SDB的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 CKD患者腎功能不同分期相關(guān)指標(biāo)分析 CKD 5期患者血清CystC水平、ESS評(píng)分、EDS發(fā)生率及睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)水平均高于CKD1～2期與CKD3～4期，而QOL評(píng)分低于CKD1～2期與CKD3～4期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 CKD患者腎功能不同分期相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 CKD腎功能分期、CystC及QOL評(píng)分與SDB指標(biāo)的相關(guān)性分析 CKD腎功能分期、血清CystC與SDB指標(biāo)(ESS評(píng)分、AHI≥15次/h、低通氣指數(shù)、夜間低氧血癥發(fā)生率)正相關(guān)(均P<0.05)；CKD患者QOL評(píng)分與SDB指標(biāo)(ESS評(píng)分、AHI≥15次/h、低通氣指數(shù)、夜間低氧血癥發(fā)生率)負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 CKD腎功能分期、CystC及QOL評(píng)分與SDB指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

CKD患者因通氣控制不穩(wěn)、咽部水腫等體征增加睡眠呼吸障礙的患病率。且調(diào)查發(fā)現(xiàn)CKD患者多數(shù)伴有睡眠呼吸暫停、夜間低氧血癥，但實(shí)際分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者無典型癥狀，如EDS、夜間鼾聲及呼吸暫停、晨起頭痛等。

本研究首先分析CKD患者腎功能不同分期相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，CKD5期患者血清CystC水平、ESS評(píng)分、EDS發(fā)生率及睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)水平均高于CKD1～2期與CKD3～4期，而QOL評(píng)分低于CKD1～2期與CKD3～4期(均P<0.05)，證實(shí)CKD5期與CKD3～4期患者的SDB發(fā)病率與疾病嚴(yán)重程度均高于CKD1～2期患者，且CKD5期患者更易于發(fā)生嚴(yán)重的夜間低氧血癥與SDB，隨著CKD患者腎功能的不斷下降，其發(fā)生SDB的風(fēng)險(xiǎn)性增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CKD睡眠呼吸障礙癥狀越嚴(yán)重，會(huì)進(jìn)一步惡化腎功能[4]。CKD主要發(fā)病機(jī)制是腎小球高濾過與腎小管慢性缺氧假說，其中以腎小管慢性缺氧假說更為重要。夜間低氧血癥會(huì)導(dǎo)致CKD患者腎髓質(zhì)基礎(chǔ)偏低的供氧與高氧耗需求間出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，致使腎臟對(duì)于缺氧情況異常敏感，因而夜間低氧血癥發(fā)生率升高有增加CKD疾病嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)。血清CystC可在幾乎所有有核細(xì)胞中以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特性，因而CystC能在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，且不受性別、年齡、體質(zhì)量與炎癥狀態(tài)等的影響[5]。血清CystC是反映eGFR的重要內(nèi)源性指標(biāo)，其分子量低，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，后由近端小管完全重吸收與分解，但腎小管不分泌CystC，其含量主要由eGFR決定，通過檢測(cè)血清CystC濃度可敏感、準(zhǔn)確而又簡便可靠地評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率，利于發(fā)現(xiàn)CKD患者的早期腎損害，評(píng)估腎損傷程度[6]。當(dāng)CKD患者睡眠質(zhì)量持續(xù)下降，且伴有日間嗜睡癥狀及夜間低氧血癥時(shí)，腎功能逐步惡化，殘余腎單位降低，減弱腎代償能力，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率、腎小管重吸收力減低，極有可能誘發(fā)心功能不全、高血壓與睡眠呼吸障，從而降低生命質(zhì)量[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，咽部橫截面積每縮小6%，患者AHI會(huì)增幅73%，進(jìn)一步證實(shí)咽部狹窄或阻塞會(huì)增加睡眠呼吸障礙的發(fā)病率[8]。CKD患者的咽部水腫與患者全身體液的負(fù)荷過重密切相關(guān)，亦與尿毒癥患者咽部肌肉功能不全或神經(jīng)功能密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，阻塞型睡眠呼吸暫停患者的體位改變會(huì)引起下肢體液轉(zhuǎn)移，且在夜間平臥時(shí)體液會(huì)重新分布到患者頭頸部，集聚在上呼吸道的軟組織周圍，致使上呼吸道出現(xiàn)塌陷，增加睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)性，而患者呼吸道肌肉的神經(jīng)功能損傷則會(huì)進(jìn)一步加重上述過程，因而體液從腿部轉(zhuǎn)移至頸部或肺部會(huì)導(dǎo)致體液負(fù)荷過重，增加阻塞型睡眠呼吸暫停、中樞型睡眠呼吸暫停的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。再者是CKD患者存在通氣控制不穩(wěn)定的情況，分析發(fā)現(xiàn)，CKD5期患者機(jī)體中存在代謝性酸中毒或尿毒素排泄障礙，會(huì)增加其呼吸控制失衡風(fēng)險(xiǎn)性，化學(xué)反射效應(yīng)增強(qiáng)，可能與“環(huán)路增益”理論密切相關(guān)。

綜上所述，多數(shù)CKD患者伴有SDB，且隨腎功能降低、血清CystC增加SDB患病風(fēng)險(xiǎn)增加，生命質(zhì)量及睡眠質(zhì)量下降，伴有日間嗜睡癥狀。