阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)麻醉困難氣道的因素預(yù)測

霍明亮

(寧津縣計劃生育婦幼保健服務(wù)中心，寧津，253400)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)主要是指患者在睡眠中出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停，同時睡眠呼吸紊亂指數(shù)在5次以上。此病發(fā)病率較高，病因較為復(fù)雜，直接影響OSAHS患者的生命質(zhì)量，同時還會造成患者多系統(tǒng)、多器官損害。此類疾病的患者多數(shù)肥胖，所以在麻醉過程中常出現(xiàn)困難氣道的癥狀。因此可采取措施在術(shù)前對患者出現(xiàn)困難氣道進行預(yù)測，及早采取預(yù)防措施，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生率。懸雍垂腭咽成形術(shù)是目前治療OSAHS的主要方法，但是由于OSAHS患者大多存在肥胖等高危因素，在麻醉誘導(dǎo)以及氣管插管的過程中常發(fā)生氣管插管困難[1]。急性氣道梗阻是患者手術(shù)過程中發(fā)生死亡的最主要原因，因此在圍手術(shù)期評估患者困難氣道發(fā)生風險尤其重要，而困難氣道的發(fā)生率不只是簡單靠病情嚴重程度判斷，且疾病嚴重度難以量化[2]。基于此，為了預(yù)測OSAHS患者手術(shù)過程中麻醉困難氣道的相關(guān)因素，為臨床評估手術(shù)困難氣道提供參考，本研究選取在我中心行手術(shù)治療的OSAHS患者120例作為研究對象，分析患者困難氣道相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月在寧津縣計劃生育婦幼保健服務(wù)中心行手術(shù)治療的OSAHS患者120例作為研究對象，對患者相關(guān)臨床資料進行分析。120例患者年齡24～59歲，平均年齡(41.8±12.6)歲；男69例，女51例。所有患者及其家屬都知曉本研究，并且表示理解和支持，在自愿的前提下參與研究。

1.2 納入標準 1)均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)確診為OSAHS，采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級者；2)無慢性阻塞性肺疾病者；3)無神經(jīng)肌肉病變者；4)無明顯的呼吸道病變者；5)對本研究知情同意，并簽署知情同意書者。

1.3 麻醉方法 1)麻醉前評估及準備：麻醉前收集患者相關(guān)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypoventilation Index，AHI)、頸圍(Neck Circumference，NC)、頸圍/身高(Neck Circumference/Height，NC/H)、最低血氧飽和度(Lowest Oxygen Saturation，LSaO2)等，進行Mallampati分級評估、Cormack-Lehane分級評估。在麻醉前常規(guī)準備麻醉機，各種型號氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡和喉鏡。2)麻醉方法：采用快誘導(dǎo)經(jīng)口插管全身麻醉，患者開放外周靜脈，予以心電監(jiān)護，靜脈予以甲強龍40 mg減輕炎癥反應(yīng)，根據(jù)患者不同情況予以芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿等進行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，插管后予以機械通氣，根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧流量在2 L/min波動。

1.4 觀察指標 1)收集患者所有相關(guān)臨床資料，對資料進行統(tǒng)計學分析，篩選出和困難氣道相關(guān)的危險因素。2)不同面罩通氣分級，觀察患者血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、AHI、LSaO2指標。

2 結(jié)果

2.1 120例患者面罩通氣困難發(fā)生率及影響因素 120例患者面罩通氣困難發(fā)生率為55.83%。發(fā)生困難通氣患者的BMI、AHI、LSaO2與未發(fā)生面罩通氣困難患者之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2組的年齡、頸圍、身高之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者困難通氣各因素比較

2.2 OSAHS的檢測結(jié)果 患者OSAHS的相關(guān)指標檢測結(jié)果見表2。

表2 OSAHS的檢測結(jié)果

2.3 不同面罩通氣分級相關(guān)指標檢測結(jié)果 通過對不同面罩通氣分級患者進行相關(guān)指標檢測，其中Ⅰ級患者AHI、LSaO2指標與Ⅱ級比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；Ⅱ級患者AHI、LSaO2指標與Ⅲ級比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 面罩通氣不同分級指標分析

3 討論

OSAHS患者主要因受咽腔解剖結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，通過采用懸雍垂腭咽成形術(shù)能夠有效解除患者的口咽腔阻塞，并改善其睡眠期間呼吸暫停、低氧狀態(tài)，在保留患者口咽腔生理功能的同時，整體效果較為確切。OSAHS的主要危險因素為肥胖，其與OSAHS患病率密切相關(guān)。流行病學資料顯示，約有40%肥胖人群出現(xiàn)明顯的睡眠呼吸暫停癥狀。

睡眠呼吸暫停主要是指鼻氣流停止在10 s以上，對于患者來說由于存在不穩(wěn)定的睡眠狀態(tài)，低通氣指數(shù)一般為5次/h。OSAHS患者在反復(fù)覺醒時出現(xiàn)明顯的狀態(tài)不佳情況。對于此種情況應(yīng)及時進行治療，臨床主要特征為受咽腔解剖結(jié)構(gòu)的影響出現(xiàn)低氧血癥，并對睡眠結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

隨著人們對健康問題的愈加重視，患有此類疾病的人群更加傾向通過手術(shù)方式進行治療，因此在手術(shù)治療過程中，對于麻醉操作也帶來了一定挑戰(zhàn)。此類疾病的患者在進行手術(shù)治療時，容易發(fā)生困難氣道的情況，通過對其原因進行分析，結(jié)果顯示，由于OSAHS患者大部分存在肥胖情況，根據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，40%的肥胖人群會存在睡眠呼吸暫停，因為此類疾病人群大多存在頸粗短，并且上頜骨位置相對偏后，舌體也多肥大，因此使得患者的咽腔過于狹窄，進而出現(xiàn)困難氣道的問題。OSAHS在歐美人群中高發(fā)，這可能和歐美人群肥胖率偏高有關(guān)，我國相關(guān)流行病學研究顯示，我國預(yù)估OSAHS人群為3.5%～6%，且有逐漸升高的趨勢。

由于長時間的血氧飽和度偏低將會影響神經(jīng)興奮系統(tǒng)，從而導(dǎo)致受損細胞不斷增多，血流減慢使血小板在內(nèi)膜表面聚集，容易產(chǎn)生心肌梗死以及心律失常等不良情況，除此之外病情和心率也具有一定的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴隨著患者AHI的升高，其LSaO2以及面罩通氣分級等都增高，可能是因為患者的咽喉部氣道出現(xiàn)塌陷，造成呼吸暫停次數(shù)增多，以此使得機體發(fā)生缺氧嚴重情況，最終會使患者的黏膜上皮細胞形態(tài)發(fā)生改變狀況。

OSAHS患者由于咽部解剖學特征發(fā)生改變，常發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)的改變和低氧血癥，長期的血液氧飽和度改變可能造成全身多器官、多系統(tǒng)損害[3]。在OSAHS的臨床診斷中PSG為金標準，而想要進行這一金標準的診斷需要檢查另外2個指標，其中一個指標是AHI；另外一個指標是LSaO2[4]。本研究結(jié)果表明，120例患者中發(fā)生面罩通氣困難67例(55.83%)，BMI、AHI、LSaO2與困難通氣存在相關(guān)性，與未發(fā)生面罩通氣困難患者之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而頸圍、身高和困難通氣的發(fā)生無關(guān)，這和某些研究結(jié)果相沖突，當然這需要更大樣本的臨床試驗加以驗證。分析原因可能是人體BMI增加之后，全身的體脂也會明顯增加，這樣會導(dǎo)致咽喉腔黏膜下的脂肪比例相對增加，進而出現(xiàn)呼吸道相對狹窄，所以較易導(dǎo)致困難氣道的出現(xiàn)[5]。除此之外，OSAHS患者的軟腭黏膜層鱗狀上皮細胞存在腫脹和變形的問題，這樣會導(dǎo)致上皮層存在很多脂肪細胞，所以固有層會相對增厚[6]。另外，AHI越高的患者越容易出現(xiàn)呼吸暫停的問題。呼吸暫停的時間與機體缺氧時間成正比，在這樣的狀態(tài)下機體缺氧耐受時間越短，在麻醉的時候就越容易出現(xiàn)問題。此外，隨著OSAHS患者病情的不斷加重，LSaO2就會有所加強，機體缺乏氧氣情況越來越嚴重，所以患者的腭舌肌、腭咽肌組織也會發(fā)生一定的變化，最主要的變化表現(xiàn)為肌纖維收縮無力，從而影響氣道的固有形態(tài)。在這樣的情況下機體的氣道條件會越來越差，在進行氣管插管的時候難度就會增大。

綜上所述，對于OSAHS患者應(yīng)當密切監(jiān)測BMI、AHI、LSaO2，可為手術(shù)中麻醉困難氣道提供一定參考依據(jù)。