失效模式與效應分析在一站式情境教學中的應用

賈琳楠

吉林省一汽總醫院超聲介入科，吉林長春 130011

醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性：“防患于未然”的風險管理方法，通過討論、分析系統內可能存在的失效模式，針對潛在問題預見性地提出預防措施或改進方案，從而杜絕或減少缺陷的發生，是醫療持續質量改進的過程[1-4]。 成功實施FMEA 項目的重要因素之一是時間性。 將FMEA 應用于一站式情境教學中，使教學標準化、系統化，使很多在臨床工作中可能遇到的護理問題通過情境教學得以演練與提高，啟發、創新和建立持續學習的能力。 而以往的情景教學模式，直接與培訓老師素質有關，知識面廣、認真負責的老師會帶出認真、嚴謹的護士，但具有局限性和片面性。 該次研究選擇2017年1月—2019年12月新入的本科護士140 名，在一站式情境教學中應用失效模式與效應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新入的本科護士140 名，以入職先后分為觀察組和對照組，觀察組實施運用FMEA 的一站式情景教學方法帶教，對照組按照以往的一站式情景教學方式帶教。 兩組護士均為全國普通高等高校統一招生的本科畢業生，其中觀察組男11 名，女59 名；年齡20～25 歲，平均（23.18±0.26）歲。 對照組男10 名，女60 名；年齡20～24 歲，平均（23.12±0.23）歲。 兩組年齡、性別、教育程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據醫院繼續教育護理培訓大綱，模擬急診科搶救心肺復蘇，手術室靜脈留置針輸液，婦產科剖宮產前導尿，普外科術前灌腸，骨科頭孢試敏，心內科術后吸氧，ICU 為昏迷患者鼻飼，血液腫瘤科靜脈輸血，兒科肌肉注射，門診皮下注射疫苗這10 項技術操作進行培訓。

對照組：按照以往的一站式情景教學方式帶教，圍繞“講解-練習-反思-總結”開展，以理論結合具體病例開展情景教學，護士在真實的情境中作為責任護士進行臨床護理操作，培訓老師作為護理管理者和培訓老師以雙重身份進行教學。具體方法如下：①理論知識講解：利用多媒體進行教學；②典型案例分析；③角色換位：護士通過角色轉換，進而不斷體驗不同角色所面臨的疾病需求與服務需求，從而情景再現，實現更好的人本位的護理；④實戰演練模擬：以此來驗證練習的效果；⑤評價反饋：通過情景教學的實施，角色的換位，護士們親身體驗不同角色帶來的不同需求，更深入地做好臨床服務。 同時培訓老師評價護士在情景中所表現出的對基礎理論的掌握程度、臨床溝通能力、知識的綜合應用能力、團隊合作力以及解決突發問題的決策能力等。

觀察組：在采取一站式情景教學法的基礎上運用FMEA 對易發生失效的環節進行前瞻性的分析和改進，進一步優化教學模式。 具體實施步驟如下。

1.2.1 組建團隊成立 運用FMEA 的一站式情景教學培訓團隊，團隊主要由醫院護理部主任以及護理骨干等10人組成，團隊成員具備運用FMEA 分析步驟的能力以及頭腦風暴的能力，共同探討制訂情景教學的方案，創建相關情景環境、選取情景教學相關案例。 同時根據FMEA進行失效模式與風險原因分析來總結整個教學過程中可預見的失效手段，提早整改,全面優化教學方法。

1.2.2 繪制流程圖，確定失效模式 將一站式情景教學模式按照實施步驟將其確定為理論知識講解、標準化案例分析、角色換位、臨床實戰模擬效果監測、培訓老師總結點評5 個主流程，其中臨床實戰模擬效果監測是考察護士是否全面掌握培訓內容、是否能夠勝任臨床護理工作的重要指標，故針對臨床實戰模擬效果監測這一主流程進行失效模式原因分析。

1.2.3 進行風險分析，制訂改進方案 計算風險值：對各個環節的失效模式進行分析，創建“S、O、D”等級評價標準?！癝”指該失效模式發生時所帶來的危害；“O”指該失效模式發生的可能性；失效偵測度“D”指該失效發生時采取現行控制措施能夠被偵測出來的概率[5]，計算風險優先值（RPN，RPN=S×O×D），RPN 反映失效模式改善的優先次序；RPN 值越高代表越危險，表示該失效模式急需進行改善[5]。

經團隊成員計算得出影響臨床實踐模擬效果的因素，見表1。

表1 影響臨床實踐模擬效果因素分析

1.2.4 實施與監測新流程 驗證改進措施是否有效并及時整改根據影響臨床實踐模擬效果的因素，對目前實施的一站式情景教學法改進如下：①培訓老師的選擇上，選取工作5年及以上的臨床經驗豐富、操作規范、專業技術扎實的護士作為培訓老師。②各項操作均進行視頻培訓。 ③情景演練是在設定的場景下進行模擬實戰。 ④培訓老師做到因材施教，以啟發式教學為主線，激發護士的學習動機。 ⑤著重訓練護士的心理素質，培養其團隊協作意識。

1.3 觀察指標

1.3.1 護士理論知識與技術操作成績考核3 個月后對教學涉及的理論知識進行筆試，技術操作進行考核，對理論知識水平掌握情況和操作水平進行評價，滿分均為100 分[6-7]。

1.3.2 護士滿意度調查 用自行設計的調查問卷對新護士情景教學效果的滿意度進行調查，問卷主要從情景教學的內容、教學效果、教學方式等方面進行調查，采用當場發放、當場收回的方式進行。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士理論知識與技術操作成績比較

觀察組護士的理論知識成績和技術操作成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護士理論知識與技術操作成績比較[（±s），分]

表2 兩組護士理論知識與技術操作成績比較[（±s），分]

組別理論知識 技術操作對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值85.5±2.794.2±3.217.385＜0.0582.4±2.295.7±2.136.587＜0.05

2.2 兩組護士對培訓老師滿意度比較

觀察組護士對培訓老師的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護士對培訓老師滿意度比較[（±s），分]

表3 兩組護士對培訓老師滿意度比較[（±s），分]

組別帶教滿意度對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值83.7±0.597.6±0.3199.446＜0.05

3 討論

隨著多種疾病患病率的提高，無論是醫生還是患者，都對護理提出更高要求，臨床帶教作為護理實習生從學生轉變為一名真正護士的有效手段，具有重要作用。為提升護理質量，需要創新帶教方式，其中情境教學法指在教學過程中，帶教老師有目的引入或是創設具有情緒色彩和以形象為主體的生動場景，激發學生的態度體驗。與傳統照本宣科的帶教方式相比，一站式情境教學有助于學生更好理解課本，訓練實踐操作能力，保證全面發展[8-12]。 FMEA 最早應用在航空工業中的阿波羅任務中，后被美國軍方明確為軍方規范，屬于系統化之工程設計輔助工具， 能夠改善產品與制造的可靠性，降低成本損失，提高產品質量。 現今，FMEA 已經應用在多個領域，針對臨床護士，僅僅掌握課本知識遠遠不夠，需要將理論知識與技術操作結合，FMEA 通過組建專業團隊，繪制流程圖，明確失效模式，然后進行風險分析，制訂改進方案，可及時確定一站式情境教學存在的不足，優化教學方法，提高學生的學習效率。

采用一站式情境教學，在運用多學科和多領域的相關知識與社會信息的基礎上，與運用的教學手段結合，使教學模式從非系統化到體系化，為帶教指明了方向，并統一了視角，不僅方便學習，更有益于保障情境教學的高效運轉。 培養新入職的護士在護理工作中相互溝通、交流，共同協作，不斷地持續改進，使其短時間內更好地適應臨床一線工作是該次教學方法改進的主要原因，同時也是臨床護理教學改革的重要內容和目標[13-16]。運用一站式情境教學法，制訂一套“三用”模型，即適用、實用和會用。 ①教學的內容一定要“適用”，一定要與臨床崗位要求相結合，符合臨床的要求；②要實用，只有實用，此種教學方法才有存在的價值；③學習者還要“會用”，會用并熟練掌握才能最終成為技能，還需要在環節上進行實踐活動的設計，以此保證新護士能夠反復練習和熟練掌握。在執行一站式情境教學方法的同時運用失效模式與效應分析（FMEA）的方法來總結整個教學過程中可預見的失效手段，提早及時整改，優化教學方法，提高教學質量，制訂出系統的、有效的培訓路徑，縮短培訓時間、激發學員學習興趣、發揮潛能、培養能力，為醫院培養高素質人才，適應現代化的護理工作，保障護理安全[17-19]。

綜上所述，將FMEA 應用于護理臨床教學中具有現實意義，可以為醫院培養高素質人才，從而適應現代化的護理工作，保障護理安全。