《急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期護理專家共識》解讀

湯雪琴，劉繼紅，龔思媛，廖春蓮，秦 燕

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的標準治療方法[1]。研究表明，機械取栓術(shù)(mechanical thrombectomy，MT)已成為AIS 大血管閉塞的主要治療方法[2]，可以有效降低AIS 病人的病死率和致殘率[3]。Nogueira 等[4-5]研究表明，腦卒中后接受機械取栓治療的人數(shù)呈上升趨勢，整體護理有助于提高腦卒中病人的治療效果[6]。現(xiàn)對《急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期護理專家共識》進行解讀，以期為急性缺血性腦卒中病人的護理提供支持。

1 血管內(nèi)介入治療的護理

腦卒中病人血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期相關(guān)需求和潛在并發(fā)癥的評估，對保護病人安全至關(guān)重要。機械取栓治療期間，介入護士在早期評估、監(jiān)測生命體征和服藥情況以及與急診科、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）、轉(zhuǎn)運人員溝通術(shù)前、術(shù)后護理方面起著重要作用。

1.1 術(shù)前護理評估 ①由護士核實是否有評估氣管插管難易程度的Mallampati 量表；②是否有根據(jù)病人的身體狀況和合并癥預(yù)測麻醉和手術(shù)風(fēng)險的美國麻醉師協(xié)會評估量表(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7-9]；③氣道：意識水平下降、后循環(huán)受累、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分高或合并心肺疾病的病人可能需要氣道支持；④機械取栓手術(shù)中度鎮(zhèn)靜者，保持動脈血氧飽和度（SpO2）＞94%，但尚無研究證實其對非缺氧腦卒中病人的益處[10]；⑤與急診科、卒中小組交接時獲取病史、檢查結(jié)果、藥物、過敏史、生命體征、NIHSS 評分、體重、口服藥情況、神經(jīng)功能、心肺功能、通氣狀態(tài)和鎮(zhèn)靜、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)等[7，9，11-12]；⑥術(shù)前30～60 min 評估1 次生命體征，靜脈溶栓評估監(jiān)測頻率見表1，使用降壓藥或升壓藥時遵循美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會(American Stroke Association，ASA）的標準[10]；⑦術(shù)前護士評估病人意識、神經(jīng)功能、運動、感覺反應(yīng)和協(xié)調(diào)性；⑧術(shù)前根據(jù)手術(shù)路徑評估病人四肢神經(jīng)血管情況，包括穿刺動脈遠端脈搏、毛細血管充盈程度、皮膚顏色和溫度，橈動脈入路者行Allen 試驗或Barbeau試驗[10，13]。

表1 靜脈溶栓評估監(jiān)測頻率

1.2 術(shù)中護理 術(shù)中監(jiān)測病人心率、脈搏、血壓、呼吸頻率、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓及疼痛程度、焦慮和意識情況；手術(shù)過程中5 min 評估1 次生命體征和意識[12]。機械取栓手術(shù)期間，保持足夠的腦灌注壓，以維持缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)。大腦動脈再通和終末器官衰竭時，血壓過高會導(dǎo)致腦出血，過低會導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)灌注不足使梗死面積擴大。腦卒中病人常出現(xiàn)血壓升高，其他血流動力學(xué)指標穩(wěn)定。因此，機械取栓術(shù)中和術(shù)后即刻血壓的目標值是研究熱點[14-21]，但血壓控制最佳范圍尚不清楚。觀察性研究表明，低血壓與預(yù)后較差有關(guān)[22-28]，目前尚無治療腦卒中病人低血壓的相關(guān)研究。AHA/ASA 2019 年指出，機械取栓病人術(shù)前血壓應(yīng)＜185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），機械取栓前接受靜脈溶栓的病人，指南建議收縮壓＜180 mmHg（見表2）。無麻醉醫(yī)生時，鎮(zhèn)靜護士可在擁有麻醉權(quán)的醫(yī)生指導(dǎo)下實施鎮(zhèn)靜。護士可根據(jù)ASA鎮(zhèn)靜量表、Ramsay 鎮(zhèn)靜量表評估病人鎮(zhèn)靜程度[12]，中度鎮(zhèn)靜病人可以自主呼吸，保持氣道通暢[7]。

表2 AIS 病人血壓管理建議

1.3 術(shù)后護理評估 術(shù)后立即評估病人神經(jīng)功能并監(jiān)測生命體征直至拔除鞘管[9]，2 h 內(nèi)15 min 1 次，2～6 h 30 min 1 次，＞6～16 h 1 h 1 次[29]；股動脈入路者手動加壓15～20 min，橈動脈入路者手動加壓10 min[9]。護士應(yīng)評估穿刺點相關(guān)并發(fā)癥，如動脈痙攣、疼痛、腫脹、瘀傷、紅斑、出血、血腫、假性動脈瘤、患肢神經(jīng)血管損害情況，包括脈搏、毛細血管再充盈、皮膚顏色、溫度、感覺和運動功能[30-31]，1 h 內(nèi)15 min 1 次，然后30 min 1 次，持續(xù)1 h，然后1 h 1 次，連續(xù)4 次。

2 并發(fā)癥

2.1 機械取栓術(shù)并發(fā)癥 研究發(fā)現(xiàn)，機械取栓治療并發(fā)癥發(fā)生率為4%～29%。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，機械取栓治療并發(fā)癥發(fā)生率為7%～31%[32]，其中與介入裝置有關(guān)的并發(fā)癥是血管痙攣、動脈穿孔、夾層，以及裝置脫落或移位。

2.1.1 術(shù)中并發(fā)癥 血管破裂或夾層可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙出血，若術(shù)前溶栓或抗血栓治療會加大出血概率；術(shù)中新發(fā)栓塞或再次栓塞使腦卒中面積擴大；不能再通時，梗死區(qū)域擴大會導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高；顱內(nèi)出血和腦水腫也會引起顱內(nèi)壓升高；手術(shù)過程中鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物和造影劑應(yīng)用會使病人心率、血壓升高、變態(tài)反應(yīng)和造影劑腎病[33]。

2.1.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥可能危及病人生命，導(dǎo)致病人住院時間、康復(fù)時間延長，成本增加，及早發(fā)現(xiàn)并采取適當?shù)奶幚泶胧?，可最大限度地減少損害[32]。手術(shù)后并發(fā)癥與動脈入路部位有關(guān)，包括血管損傷或穿刺點周圍軟組織和神經(jīng)損傷、穿刺點出血和假性動脈瘤[32]。橈動脈栓塞發(fā)生率為1%～10%[32]，表現(xiàn)為穿刺部位疼痛、肢體功能減退或感覺異常，常通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2～3 d 自發(fā)再通，也可能因尺動脈循環(huán)良好而無癥狀。

2.2 靜脈溶栓

2.2.1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血病人分為有癥狀性出血和無癥狀性出血，靜脈溶栓后36～48 h NIHSS 評分增加2～4 分。在美國國家神經(jīng)病及中風(fēng)研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)試驗中，溶栓后6.4%的病人出現(xiàn)癥狀性出血，安慰劑組用藥后3 h 內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率為0.6%。歐洲合作急性卒中研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)Ⅲ期試驗顯示，溶栓后有2.4%的病人出現(xiàn)癥狀性出血，安慰劑組有0.2%的病人出現(xiàn)了癥狀性出血。癥狀性出血病人的死亡率高達83%[34]，危險因素包括高齡、腦卒中程度嚴重、高血糖、高血壓、充血性心力衰竭、腎功能損害、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動、抗血小板/抗凝劑用藥史、血小板計數(shù)降低、既往有腦白質(zhì)疏松癥、慢性白質(zhì)疾病、影像學(xué)檢查有缺血性改變，磁共振成像有出血改變。

2.2.2 系統(tǒng)性出血 NINDS 試驗發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后1.6%的病人出現(xiàn)系統(tǒng)性出血癥狀，包括腹膜后、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和消化道出血；輕微出血包括牙齦、靜脈穿刺部位滲血、血尿和咯血[35]。

2.2.3 口腔血管性水腫 靜脈溶栓后口腔、舌血管水腫發(fā)生率為1.3%～5.1%，分為單側(cè)或雙側(cè)，單側(cè)舌腫脹發(fā)生于患側(cè)大腦半球的對側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和額葉、島葉腦卒中會增加血管性水腫的風(fēng)險[35]。靜脈溶栓后血管性水腫尚無確切治療方法，可按照變態(tài)反應(yīng)治療，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥治療和氣管插管[10]。

3 重癥護理

靜脈溶栓或橋接治療后易發(fā)生并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，密切監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和神經(jīng)功能變化并干預(yù)可以降低永久致殘率[36]，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，將神經(jīng)損傷的風(fēng)險降至最低[37]。

3.1 氣道 AIS 病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率高[36，38]，護理人員應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，評估病人氣管插管指證，如病人意識水平降低、顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭、癲癇發(fā)作、腦水腫、肺水腫[36，38]、意識障礙、吞咽功能減弱、吐字不清或語速緩慢、分泌物異常[38]。ICU 護士應(yīng)密切觀察病人病情變化，及時發(fā)現(xiàn)因血管水腫而導(dǎo)致的呼吸困難[6]。AHA/ASA 建議SaO2＞94%，但不支持常規(guī)氧療，研究表明，不缺氧的病人常規(guī)氧療沒有益處[10]。AIS 病人吞咽功能篩查前應(yīng)禁食，床頭抬高15°～30°，以防阻塞氣道或誤吸[39]。

3.2 血流動力學(xué) 靜脈溶栓和機械取栓治療后的血流動力學(xué)目標應(yīng)遵循當前循證證據(jù)[35]，并根據(jù)病人的血運重建程度、缺血組織側(cè)支循環(huán)情況、術(shù)后梗死程度和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險設(shè)置報警參數(shù)，腦卒中后24 h 內(nèi)應(yīng)避免出現(xiàn)極端血壓，持續(xù)心電監(jiān)護24 h 或更長，以防發(fā)生心房顫動等心律失常[37]。

3.3 神經(jīng)功能 很少有實驗研究AIS 病人的監(jiān)測頻率。機械取栓手術(shù)后6 h 內(nèi)完成神經(jīng)功能評估，包括意識、運動反應(yīng)能力和主要癥狀[36]。護士采用NIHSS 評分評估病人的神經(jīng)功能狀態(tài)、腦卒中嚴重程度和預(yù)后，術(shù)后避免引起顱內(nèi)壓升高的行為（用力咳嗽、吸痰或排便），集中護理病人減少環(huán)境刺激[40]。

4 支持性護理

發(fā)熱、過度控制血糖與腦卒中后預(yù)后較差有關(guān)，指南建議及時治療發(fā)熱，避免低血糖和高血糖[10]。ICU中腦卒中病人常通過靜脈注射胰島素將血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，但應(yīng)避免立即治療低血糖3.4 mmol/L[37]。發(fā)熱是由于肺部感染、尿路感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)引起[37]。有研究指出，發(fā)熱治療包括降溫和維持常溫，退熱藥是治療發(fā)熱的一線藥物，頑固性發(fā)熱可以使用降溫裝置[38]。目前，尚無研究表明誘導(dǎo)低溫療法對AIS 病人有益。AIS 病人因不能活動、二便功能障礙有導(dǎo)致皮膚受損的風(fēng)險，應(yīng)及時檢查病人皮膚情況，更換體位并放置氣墊床；AIS 病人常有腸道和膀胱功能障礙，應(yīng)詢問病人既往是否有尿潴留、便秘或大小便失禁史。

4.1 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是導(dǎo)致急性腦卒中發(fā)病和死亡的主要原因之一，包括DVT 和PE，其中DVT 可導(dǎo)致PE[41]。腦卒中后120 d 內(nèi)發(fā)生VTE 風(fēng)險較高，行動不便、偏癱和高齡均會增加VTE 風(fēng)險[42]。如果沒有預(yù)防措施，75%AIS 病人會發(fā)生VTE、DVT 或PE[43]，PE的發(fā)生率高達20%[44]。適當?shù)念A(yù)防措施可以有效預(yù)防VTE，減少發(fā)病率和死亡率[45]。研究表明，無出血的AIS 病人使用普通肝素或低分子肝素與氣壓治療結(jié)合效果更佳[46]。早期活動開始時間、類型和頻率尚不確定，受腦卒中嚴重程度和是否溶栓影響[47]。研究建議，大多數(shù)腦卒中病人入院后12 h 內(nèi)開始床上活動；溶栓后早期活動推遲至24 h 后以加強腦組織再灌注[48]。隨機研究和薈萃分析顯示，應(yīng)盡早采用預(yù)防措施，活動受限的病人采用氣壓治療[49-50]。

4.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)不良是腦卒中病人發(fā)病和死亡的獨立危險因素，吞咽困難會增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險[51]。早期營養(yǎng)可以降低腦卒中后的死亡風(fēng)險[52]。腦卒中病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62.0%[53]。國家健康與護理卓越研究所建議所有急性腦卒中病人在進食前都要進行吞咽篩查[54]。如果入院時的吞咽功能篩查結(jié)果顯示吞咽困難，應(yīng)由言語和語言專家在病人入院后24～72 h 進行全面的吞咽評估，由營養(yǎng)師對病人的營養(yǎng)需求進行評估，以確定吞咽困難病人的營養(yǎng)狀況[54]。為防止腦卒中后營養(yǎng)不良，應(yīng)在入院72 h 內(nèi)與病人及家屬一起決定是否進行腸內(nèi)喂養(yǎng)[51]，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可為病人提供足量的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以減輕營養(yǎng)不良的影響，為吞咽困難和無法滿足營養(yǎng)需求的病人提供營養(yǎng)支持。

4.3 護理目標 急性腦卒中突然發(fā)作會導(dǎo)致病人認知功能變化，增加病人的痛苦，降低病人的生活質(zhì)量[55]。早期以病人為中心的姑息治療可以改善危重病人的生活質(zhì)量，減輕病人的痛苦[56]。護理人員應(yīng)將姑息護理作為常規(guī)護理，而不是僅針對生存時間有限的病人[57]。應(yīng)用姑息護理指南與護理人員共同決策可以消除溝通障礙，對腦卒中重癥病人進行標準化護理[58]。

5 小結(jié)

血管內(nèi)介入治療、靜脈溶栓和機械取栓術(shù)是AIS病人的主要治療方法，本共識希望通過循證，總結(jié)AIS病人圍術(shù)期標準化護理流程，為臨床護理人員提供理論依據(jù)，改善病人的結(jié)局。