造口治療師護理角色與實踐的最佳證據總結

王 磊，閆媛媛，趙曉艷，宋秋香，王夢瑤，王斌全*

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

造口術是通過外科手術在病人腹壁做人工開口，主要用于排泄糞便或尿液[1]。全球有100 萬～250 萬人接受造口術[2]。中國每年約有10 萬新生造口病人，并呈上升趨勢[3]。造口術改變了病人的排便方式，產生一系列生理、心理、社會適應問題，嚴重影響病人的生活質量[4-5]。造口治療師（enterostomal therapists，ET）是負責腹部造口護理、預防及治療腸造口并發癥，為病人及家屬提供與腸造口有關的咨詢服務和心理護理，以病人完全康復為最終目的的專業護理人員[6]。研究表明，造口治療師在臨床護理、政策制定、醫療保健、健康教育及相關研究方面具有積極價值，在造口護理臨床情境中發揮領導作用[7]。傷口造口失禁?？谱o士（wound，ostomy and continence nurse，WOCN）由造口治療師擴展而來，國外對于WOCN 的角色和實踐范圍做了明確界定[8]，但我國造口?？谱o士發展起步較晚，其培養模式及?？谱o理制度尚未形成，存在職業發展不平衡、崗位職責不明確、兼職現象，不利于造口治療師?？苹o理實踐開展[9-10]。因此，本研究系統檢索國內外造口?？谱o理和管理的相關證據，對其進行評價、綜合和總結，旨在為造口治療師及管理者提供循證依據，以期明確造口治療師?？谱o理工作職責和權限，促進造口護理人才隊伍建設及專科化發展，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 根據循證護理方法，提出循證問題“造口治療師應如何進行造口專科護理管理與實踐”。按照“6S”證據模型，納入指南、專家共識、系統評價、證據總結4 種研究類型。以英文檢索詞(“ostomy”OR“stoma”OR“wound，ostomy and continence nurses”OR“stoma care nurses”OR“enterostomal therapists”OR“stoma specialist nurses”) AND (“care”OR“nursing”OR“management”) AND (“best practice guideline”OR“clinical practice guideline”OR“guideline”OR“expert consensus”OR“evidence summary”OR“systematic review”OR“meta-analysis”OR“qualitative metasynthesis”)和中文檢索詞(“造口”OR“造口治療師”OR“傷口造口師”OR“國際造口師”OR“傷口造口?？谱o士”) AND (“護理”OR“管理”)AND(“指南”OR“專家共識”OR“系統評價”OR“meta 分析”OR“meta整合”OR“證據總結”)檢索循證數據庫、循證指南制作中心、造口官方協會，包括美國國立指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南協作網（Scattish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛生與照護優化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、新西蘭校際指南協作網（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurse Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞國家健康與醫學研究理事會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、The Campbell Collaboration、國際指南網（Guidelines International Network，GIN）、中國醫脈通指南網、中國循證醫學中心，Up To Date、Cochrane Library、TRIP Database、PubMed、Ovid、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、維普數據庫，并瀏覽WOCN 協會、世界造口協會（World Cauncil of Enterostomal Therapists，WCET）、中華護理學會官方網站，檢索期限為2015 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，語種為中英文。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①涉及造口?？谱o理管理內容；②對造口治療師角色、職責與護理要點有明確介紹；③結局指標至少包含病人健康結局；④研究類型為指南、專家共識、系統評價（含meta 整合）和證據總結；⑤中英文發表。排除標準：①摘要、研究報告、無法獲取全文；②使用相關評價工具質量較低的文獻。

1.3 文獻質量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREEⅡ）[11]進行評價，AGREEⅡ為公認指南評價體系，包括指南范圍及目的、利益相關人員、指南開發的嚴謹性、指南表達的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨立性6 個領域和1 個總體評價（總體質量評分和3 個推薦意見），共23 個條目，每個條目1～7 分評分，非常同意計7 分，非常不同意計1 分，各領域總分是領域中各條目得分的總和，并進行標準化處理。標準化公式為[(每部分實際得分-可能最低分)/(每部分可能最高分-可能最低分)]×100%。本研究規定A 級為6 個領域標準化百分比均≥60%，直接推薦；B 級為得分≥60%的領域數≥5 個，可有＜60%的領域，修改后推薦；C 級為得分＜30%的領域數≥2 個，不推薦。專家共識、系統評價、原始研究使用澳大利亞JBI 循證實踐中心評價標準（2016 版）進行評價[12]；證據總結質量評價追溯其原始研究，根據文獻類型選擇相應JBI 文獻質量評價標準進行評價[13]。

1.4 文獻質量評價過程 由3 名經過循證護理系統培訓的研究人員獨立完成文獻質量評價，其中指南為3 名評價員，其他研究為2 名，若遇分歧，請相關循證專家及造口護理專家進行評定。若不同來源證據結論沖突，依照循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先原則進行評價[13]。

1.5 證據匯總與生成 對最終納入文獻進行提取，由2 名研究員（護理碩士，英語六級）將英文推薦意見譯成中文，1 名傷口造口師（護理碩士，英語六級，從事胃腸外科工作7 年）將英文原稿與2 份中文譯稿進行審校，共同提取推薦意見及證據出處。由上述3 名研究員以及1 名臨床專家（主任醫師，博士生導師，從事外科與管理工作40 年）、1 名普外科護士長（主任護師，從事外科護理與教學工作30 年）、1 名循證專家（護理學博士，從事科研教學工作10 年），采用2014 版JBI 證據分級及證據推薦級別系統[14]將證據進行合并、歸類，根據可行性、適宜性、臨床意義與有效性（FAME）原則，結合證據JBI 推薦強度分級原則，確定A 級（強推薦）和B 級（弱推薦），若有歧義則由研究小組共同討論決定。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況 經系統檢索、去重初步獲得文獻340 篇，第1 次閱讀標題和摘要剔除明顯與主題不符的文獻278 篇，獲取62 篇文獻全文，第2 次依據納入、排除標準進行篩查，并對文獻進行質量評價，其中無法獲取全文1 篇，研究類型不符5 篇，主題不涉及造口治療師相關內容30 篇，質量偏低17 篇，最終納入9 篇文獻，其中指南4 篇，專家共識4 篇，系統綜述1 篇。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 指南評價由3 名評價者經標準化評價后，納入4 篇較高質量指南，評價結果見表2。

表2 納入指南AGREEⅡ各領域標準化得分情況

2.2.2 專家共識文獻的質量評價結果 共納入4 篇專家共識。其中，James-Reid 等[2]研究所有條目評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；中華護理學會發布的《成人腸造口護理標準》[17]除條目4“陳述的結論是否基于分析的結果?”為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；WOCN 和NSWOCC 協會立場聲明[7-8]，除條目4“陳述的結論是否基于分析的結果?”為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果 納入1 篇系統評價[18]，各條目評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總 經系統篩選并整理，最終生成造口治療師角色、造口?？谱o理、造口健康教育、循證實踐與科研、政策建議5 個方面，共29 條最佳證據，見表3。

表3 造口治療師護理角色與實踐最佳證據總結

（續表）

3 討論

3.1 加強造口?？苹ㄔO

3.1.1 明確造口?？谱o士角色定位 第1 條、第2 條證據來源于WOCN 協會立場聲明[8]，第3 條證據團隊角色源于RNAO 指南的強推薦意見[3]。WOCN 協會規定4 種不同級別的造口護士角色:WOC 注冊護士、WOC 研究生注冊護士、WOC 高級實踐護士、造口護理助理（最低?？茖W歷，在WOC 注冊護士和醫生指導下工作，協助完成常規造口護理、術前及術后護理教育、造口并發癥預防管理等基礎工作），以上4 種類別均為執業注冊護士，經過造口護士資格認證并完成造口相關培訓[8]。其中造口護理助理角色劃分不明確，與國內普通護士職責類似，僅保留3 個級別推薦意見。值得強調的是，國內存在一部分?？茖W歷造口護士，其工作經驗與臨床實踐能力均處在較高水平，對于較長工作年限且具備豐富臨床經驗者建議放寬學歷要求。目前，我國造口治療師角色以臨床專家和咨詢者為主，對于管理者、研究者、創新者角色職能表現相對較少，WOCN 協會立場聲明可為我國造口治療師職業發展提供基本路徑[8-9]。但與國外相比，我國造口治療師角色發展存在較多客觀發展限制，如缺乏處方權、多學科協作程度不一、專科護士崗位缺少考核體系等，因而在很多方面沒有充分發揮出專業優勢[19-20]。故應綜合考慮國內護理現狀，結合國內文化背景及當地醫療條件發展進行合理規劃，探索適合國內造口?？谱o理發展之路，建議規劃造口?？谱o士職責權限，推進護士分級管理體系，適當給予具備研究生學歷的?？谱o士和高級實踐能力的造口臨床專家更多權限與職責定位，使其在臨床、科研、教育、政策、管理等方面發揮專業職能，推動造口?？苹o理發展。

3.1.2 完善?？谱o士管理體系 橫向對比國內外研究，發現我國造口治療師?？苹l展仍有較大提升空間，國內外護士管理體系存在較大差異。趙煜華等[21]對國際造口治療師職業獲益感現狀及其影響因素的研究發現，醫院管理者對?？迫瞬排囵B不夠重視可能會令其產生職業疏離感，造口專科護士專業化程度與職業獲益感相關。韓杉等[10]對國內103 名造口治療師的專業現狀調查發現，我國造口治療師職業發展不平衡，崗位職責不明確，部分造口治療師兼職造口護理工作，專職從事造口管理時間較少，其職業壓力與工作強度處于較高水平，建議完善造口護士培訓教育體系，改革準入條件，實施分層培訓，確保專業人才與專業崗位相匹配，推進?？谱o士向臨床專家轉變，與本研究觀點一致。提示衛生管理者和教育者加強造口護理專科化建設，完善?？谱o士管理體系。

3.2 造口專科護理實踐 造口專科護理實踐是造口治療師的主要職責，從總體職責、評估、計劃、實踐指導、并發癥預防與管理、心理護理、延續護理7 個方面分別闡述。第4 條推薦意見源于多部指南[3，15-16]的強推薦整合建議；第5 條～第18 條證據出處主要為RNAO/WOCN/ETN/中華護理學會指南，具有較高推薦價值[3，15-17]。

3.2.1 造口評估 建議造口護士術后早期應每日評估病人造口及周圍皮膚情況，推薦使用經驗證有效的造口評估工具[2-3]。造口評估工具包括國際通用的造口周圍皮膚評估工具、造口病人生活質量評估工具，并有國內漢化版[22-24]，可供實踐者使用。生活質量應作為病人評估的重要指標，造口治療師應以全面提升病人不同維度生活質量為最終目標，除生理、心理、社會維度以外，文化習俗、宗教信仰和病人家屬生活質量也是關注要點[15，18]。Capilla-Díaz 等[18]提出，文化程度是病人健康結局的影響因素，病人對疾病的認知會受到文化程度影響，可能影響疾病診療過程，導致延誤治療的不良后果。此外，不同性別造口病人會產生情緒差異，與文化賦予的社會性別角色有關，身體意向在不同社會中的文化定義也是值得考慮的因素，如宗教信仰與現代醫學的沖突[18，25]。

3.2.2 心理護理 研究發現，造口病人心理支持方面存在證據資源不足的現狀，部分研究在生活質量部分提及同伴支持、造口病人參與自我護理、多媒體宣教可作為有效的支持手段[3]。造口治療師應關注病人術前、術后不同心理特點和造口病人適應能力，結合病人實際需要提供適宜的心理支持措施[18，25]，有待研究者提供更多心理護理證據資源。造口病人會經歷一個改變自我、生活限制、克服限制的康復周期，建議造口治療師從病人心理壓力（焦慮、抑郁）、自我認同（性和身體形象）、造口適應能力、社會支持系統等多個維度為病人提供個體化心理康復計劃[3，15，18，25]。

3.2.3 并發癥預防與管理 并發癥預防與管理是造口?？谱o理重要內容，造口治療師的有效指導對于降低造口病人并發癥發生風險具有重要意義[20]。造口治療師應詳細掌握每種并發癥臨床表現及處理方法，對于疑難病例應提供專業化建議，有效指導病人掌握常見并發癥的預防及評估要點。相關造口并發癥可詳細參考WOCN 指南[15]、《成人腸造口護理標準》[17]。

3.3 造口健康教育 健康教育作為造口專科護理重要內容，對病人適應、康復、回歸正常生活和社交具有重要意義[16-17，26]。本研究將其作為單獨項目，從健康教育內容、方式、健康教育目標與效果等方面對造口治療師提出要求，具體教育內容可參照國內外指南并結合臨床經驗進行，推薦參考《成人腸造口護理標準》[17]和《術后快速恢復:糞便分流病人護理最佳實踐指南》[16]。第22 條建議源于多篇指南及系統評價整合建議，造口病人自我管理能力應作為衡量生活質量的重要指標，建議造口治療師采取必要措施提高病人和家屬造口護理的參與度，充分調用一切可用資源，提升病人自我護理能力[3，8，16，18]。

3.4 循證實踐與科研及政策建議 第23 條～第29 條證據源于WOCN 協會立場聲明，對研究生造口?？谱o士、高級實踐造口?？谱o士提出循證與科研要求，認為造口治療師應主導循證實踐項目，推進證據應用和傳播，鼓勵各級別造口治療師在?？祁I域及政策制定中提供專業化建議[7-8]。

3.4.1 推進循證項目的開展 在科研管理與政策制定方面，循證理念應受到重視。國外研究認為，造口治療師應主導循證實踐項目，推進證據應用和傳播，并基于最佳證據與研究提供相應政策建議[7-8]，國內尚存在一定差距。應加強多學科團隊協作，根據循證實踐理念，發揮研究生及以上學歷水平的造口治療師在造口臨床護理和科研中的“領導者”角色，分析臨床情境對證據進行篩選，結合當地文化和科室環境推進證據的應用。

3.4.2 重視科研人才培養 劉歡等[27]研究顯示，國內傷口造口師在臨床護理實踐、教學及咨詢工作相對較好，但科研能力欠缺，主要原因與前期培養模式側重于臨床實踐能力和降低學歷要求有關。提示國內應加強造口臨床實踐、循證應用、造口護理科研等方面的科研建設與人才培養，重視研究生及以上學歷的造口治療師培養，使其在臨床護理實踐、教學、科研、咨詢管理等方面發揮更大價值，鼓勵造口治療師在專科領域及政策制定中提供專業化建議。目前，國內護理高等教育與專科化體系正逐步完善，國內學者提出專業型護理碩士與?？谱o士對接培養，具有實踐意義[28]。

4 小結

本研究基于循證從5 個方面總結了造口治療師角色與實踐的29 條最佳證據，為臨床造口護理?？茖嵺`提供決策依據。國內應加強造口護理?？苹ㄔO，完善?？谱o士管理體系，推進造口護理科研化建設，促進證據與臨床實踐的雙向循環，使造口治療師在護理專科領域發揮重要價值，進而提高造口護理專業化服務質量。本研究不足之處，僅檢索中英文語種文獻，可能存在發表偏倚，WECT《國際造口指南》僅能獲取指南推薦意見摘要和部分更新內容，無法獲取全文，予以剔除。