基于CiteSpace 的國內外分娩恐懼研究熱點可視化分析

韓玲利，白 樺，楊靖萱，宋潁麗，倪卿囡

鄭州大學第三附屬醫院，河南 450052

分娩恐懼（fear of childbirth，FOC）是孕婦常見的一種與焦慮或病態性恐懼相關的心理癥狀，表現為對分娩過程的恐懼與擔憂，可出現軀體不適、睡眠障礙等，嚴重者會發展為心理疾病[1-3]。據報道，全球嚴重分娩恐懼發生率為14%，并一直處于上升趨勢[4]。歐洲國家（如瑞士、瑞典和英國）報道了較高的分娩恐懼發生率[5-7]。我國一項針對北京地區191 名孕婦的分娩恐懼的調查發現，10.5%的研究對象出現嚴重的分娩恐懼[8]。分娩恐懼不僅加劇孕婦的焦慮不安情緒，同時還會導致剖宮產率增加、產程延長、母子依戀，削弱產后抑郁等不良結局，對新生兒的成長發育十分不利[9-13]。近幾年，國外有關分娩恐懼的研究呈現穩步增長趨勢，我國的發文量也在不斷上升。但與國外相比，我國相關研究起步較晚，且多集中在影響因素探索、評估工具漢化和橫斷面研究等方面，與國際研究熱點和前沿報道存在一定的差距，缺少對分娩恐懼研究領域的可視化分析和研究熱點挖掘。科學知識圖譜是目前使用廣泛的可視化分析方法，于2005 年由陳超美教授及其團隊引入中國，其開發的CiteSpace 軟件通過圖像的方式直觀展現某個領域的研究現狀及熱點，可挖掘作者、機構、國家、關鍵詞及被引文獻之間的關系[14]。本研究旨在通過CiteSpace 軟件對分娩恐懼相關研究進行可視化分析，探索該領域研究熱點和發展趨勢，為我國學者的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及處理 通過檢索Web of Science(WOS)核心合集、中國知網（CNKI）中與分娩恐懼相關的文獻，初步篩選后以文本格式導出以進一步處理。

1.1.1 WOS 核心合集 在WOS 核心合集中，以“fear of childbirth”OR“childbirth fear”OR“tokophobia”OR“tocophobia”OR“fear of delivery”OR“prenatal fear of childbirth”OR“postnatal fear of childbirth”為關鍵詞檢索自建庫以來至2021 年9 月30 日的相關文獻記錄，排除會議錄論文、會議摘要、社論材料、信函、修訂、書籍章節及新聞等無關文獻后，共有3 246 條有效檢索記錄。手動篩除標題、關鍵詞、摘要及正文中與分娩恐懼無關的記錄后共得到994 條文獻信息，以純文本形式導出，保存為download_1-994.txt 文本文件。經CiteSpace 5.8.R3 去重，刪除64 條重復文獻及2 條書信后，共納入916 條記錄用于可視化分析。

1.1.2 CNKI 以“分娩恐懼”為主題詞在CNKI 檢索，選擇中文、學術期刊后得到122 條相關記錄，手動丟棄專家共識、會議及新聞報道記錄，以Refworks 格式導出得到119 條文獻信息，導入CiteSpace 5.8.R3 進行數據格式轉化后導出至output 文件夾，最后復制到data文件夾中進行可視化分析。

1.2 研究方法 本研究使用CiteSpace 5.8.R3 軟件完成對分娩恐懼領域文獻記錄的可視化分析。各參數設置：剪切方式選擇pathfinder、pruning sliced networks 和pruning the merged networks；Web of Science 核心合集來源的數據將時間切片設置為2001 年—2021 年，CNKI來源的數據將時間切片設置為2002年—2021年，單個時間切片設置為5 年，其余參數為默認值。設置完成后依次對作者、機構、國家及關鍵詞進行可視化分析，并探索突現關鍵詞。程序運行后對可視化圖片中的節點、連線的參數進行調整以達到美觀、清晰，最終以科學知識圖譜展示研究結果。

2 結果

2.1 CNKI 與WOS 數據庫中有關分娩恐懼發文量情況（見圖1）

圖1 CNKI 與WOS 發文量

圖1 顯示，國內外發文數量比較。國外有關分娩恐懼的發表論文數量自2007 年開始呈現逐漸增加的趨勢，近3 年發文量一直保持較高水平（＞100 篇）。和國外相比，我國有關分娩恐懼的發文量較少，從2002 年開始有少量學者關注該領域并發表文章，自2014 年開始至今保持≥5 篇的年發文量。我國分娩恐懼的研究起步晚于國外，且活躍度較低，但在近3 年呈現增長趨勢，表明國內研究者對孕婦分娩恐懼的關注程度在不斷增加，未來可能會成為孕婦產前心理健康的研究熱點之一。

2.2 作者合作網絡分析 作者發表論文的數量通過節點的大小表示，節點越大，發表論文越多，節點之間的連線代表了作者間的合作關系，連線寬度說明合作強度，顏色代表合作時間，國外作者發文量見表1、合作網絡見圖2。表1 顯示，國外發文量排名第1 位的是瑞典學者Ingegerd Hildingsson，其發文數量為32 篇。我國學者發文量居前3位分別為李娜（5篇）、危娟（4篇）、劉潔英（4 篇），發文量＜2 篇的作者占73%[15]。與國外相比，總體發文數量較少。國外作者合作關系上，根據合作網絡大小及緊密程度排序，前5 個作者合作網絡分別來自瑞典、美國、英國、澳大利亞和新加坡。由于CiteSpace 軟件僅對文章第一作者及其機構進行分析，為保證研究結果準確性，本研究結合CNKI 的可視化功能對國內作者及機構的合作關系進行分析[15]。根據研究結果，我國學者合作關系多為同一機構內合作，如鄭州大學（張賢、張敏、辛玉潔等）、武漢大學（歐陽艷瓊、張苗、喬佳等）等，整體合作密度和頻率較低。

表1 國外作者發文量

圖2 國外作者合作網絡

2.3 國家及機構合作網絡分析 國家合作網絡分析中，將Web of Science 核心合集來源數據中的國家名稱及其縮寫合并后分析，見圖3；國外機構合作網絡分析結果見圖4。發文數量前5 位的國家分別為瑞典（158 篇）、美國（138 篇）、英國（97 篇）、澳大利亞（97 篇）和伊朗（70 篇），其中澳大利亞的中心性最高（0.85）；中國發文量為36 篇，中心性為0.30。發文數量前5 位的機構中前4 位均來自瑞典（卡羅林斯卡學院、中部大學、烏普薩拉大學、林雪平大學），第5 位來自澳大利亞（墨爾本大學）。國外的機構以醫學院、附屬醫院及綜合性大學之間的合作較為緊密，整體地域跨度不大，多為國內或鄰國機構合作。圖譜中的節點若出現紫色的外圈，則表明該節點代表的國家或機構具有高中介中心性，如澳大利亞、英國、冰島、蘇格蘭和中國等；具有中介中心性的機構有卡羅林斯卡學院（Karolinska Institution）、瑞典中部大學（Mid Sweden University）和墨爾本大學（University of Melbourne）等。

圖3 國家合作網絡

圖4 國外機構合作網絡

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 關鍵詞共現分析 關鍵詞出現的頻次體現該研究領域中的熱點，出現次數越多的關鍵詞在圖譜中的字體顯示越大，節點也越大。將關鍵詞中的同義詞、縮略詞、單復數形式等進行合并，并將無意義、不相關的關鍵詞刪除后進行共現和聚類分析，如labor、delivery、birth 合并為childbirth；排除questionnaire、outcome、association、scale、women 等詞，提取國外關鍵詞共現分析中頻次排名前10 位的關鍵詞，見表2。由關鍵詞共現圖譜及其詳細信息可知，國外的分娩恐懼研究熱點多集中在產前心理干預、產程護理、改進分娩體驗、產后心理照護、產后抑郁、新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）和分娩恐懼風險因素等方面。將CNKI來源的文獻信息進行關鍵詞共現分析后，出現頻次≥10 次的關鍵詞有8 個，前5 個分別為分娩恐懼（64 次）、孕婦（23 次）、分娩方式（23 次）、影響因素（18 次）和初產婦（18 次）。從中可以看出孕婦的分娩方式是分娩恐懼的熱點研究話題，分娩恐懼目前已成為剖宮產率上升的重要因素之一，國際上有關分娩恐懼的研究一直保持較高的熱度，但我國分娩恐懼的研究與國外相比還不夠完善，目前主要集中在分娩恐懼發生率及影響因素的調查上，與國際前沿相比存在差距。

表2 國外高頻關鍵詞及中心性

2.4.2 關鍵詞聚類分析 在關鍵詞共現圖譜基礎上采用對數極大似然率（likelihood rate，LLR）聚類算法尋找最大聚類，并調整聚類標簽，聚類標簽ID 編號與聚類大小呈反比。國內外形成的聚類平均輪廓值均＞0.8，表明聚類結果可信。選擇顯示前10 個聚類，國外關鍵詞聚類見圖5，國內關鍵詞聚類見圖6。國外關鍵詞共形成23 個有效聚類，按照聚類ID 順序選取前10個，依次為#0產后創傷壓力、#1壓力源、#2決策制定、#3流行、#4 產前教育、#5 W-DEQ 問卷、#6 分娩恐懼、#7疼痛、#8 產前照護和#9 正念。結合聚類信息及圖譜，國外分娩恐懼研究的熱點人群是初產婦，重點關注的是非洲和北歐國家的女性；干預方法的構建是分娩恐懼的研究熱點，對應的關鍵詞有產前照護、認知行為療法、正念療法、放松療法、瑜伽療法等。此外，分娩恐懼的研究熱點主題還包括產前心理護理、健康照護、產婦身心健康、分娩方式選擇、分娩鎮痛藥物使用及焦慮、抑郁情緒等。國內關鍵詞聚類圖譜及詳細信息顯示，我國分娩恐懼的研究熱點人群為初產婦；研究主題主要包括分娩恐懼量表/問卷漢化及修訂、橫斷面調查、影響因素分析及隊列研究等；目前研究方向集中在心理護理、護理管理和健康教育；分娩恐懼的干預方案構建圍繞產前心理護理、分娩自我效能、靜默療法、正念瑜伽、情景模擬及群組護理展開；研究目的著重于提高分娩滿意度、降低剖宮產率、改善分娩結局等。

圖5 國外關鍵詞聚類圖譜

圖6 國內關鍵詞聚類圖譜

2.4.3 關鍵詞突現 關鍵詞突現是指在短時間內發表文章中出現頻次極高的關鍵詞，從關鍵詞突現開始至突現結束形成黑色橫線標記，表明關鍵詞在該研究領域的重要程度和被關注度，突現長度越長，說明該關鍵詞熱度持續時間越久、研究前沿性越強。在關鍵詞共現分析基礎上，點擊控制面板中的Burstness，將γ 設置為0.7，其他默認值不做修改，點擊Refresh 后查看形成的突現詞表格，國外突現關鍵詞見圖7，國內突現關鍵詞見圖8。國外關鍵詞突現分析共出現16 個突現詞，持續時間最久的關鍵詞是產婦死亡率（2001 年—2015 年）；目前突現強度最高的是產前教育（7.01），其次是孕婦照護（2.72）和初產婦（2.48）。國外有關分娩恐懼的研究從剛開始的橫斷面研究逐漸深入，不僅開發了目前被廣泛應用的分娩恐懼評估工具，還構建了多種產前干預方案以減少分娩恐懼的發生率，未來相關研究數量也會不斷增加。國外學者對分娩恐懼研究的持續關注點在于孕婦的身心健康、分娩結局及分娩方式的選擇，重視分娩恐懼孕婦的鎮痛需求及剖宮產要求，同時近幾年突現的“產前健康教育”“孕婦照護”等關鍵詞體現了國外學者正在不斷探索緩解孕婦分娩恐懼的有效模式。由于CNKI 來源的有效文獻記錄＜200 條，因此將突現詞的γ 值調為0 以觀察所有出現的突現詞，共有12 個。突現強度＜1 的關鍵詞超過1/2，持續長度多＞5年，多數突現詞集中在2017年和2021年出現，目前較為活躍的關鍵詞為焦慮（0.85）、產前教育（0.47）、分娩過程（0.47）、陰道試產（0.47）和研究進展（0.47）。我國有關分娩恐懼的研究起步雖晚于國外，但近幾年發文量增長趨勢與國外相同，體現了我國學者對分娩恐懼的研究興趣亦在不斷增加。目前，我國相關的研究熱點集中在孕婦分娩方式選擇、自我效能、焦慮、產前教育和分娩恐懼的研究進展等方面。

圖7 國外關鍵詞突現

圖8 國內關鍵詞突現

3 討論

3.1 國內外研究現狀比較 近年來，分娩恐懼在國際上的關注度逐漸提高并持續處于重要地位，國外有關分娩恐懼的發文量自2001 年開始呈鋸齒狀上升，近3 年一直保持在每年100 篇以上的發文量。從各國發文數量、中介性、機構合作網絡可推斷瑞典、美國、英國、澳大利亞和冰島為分娩恐懼領域研究的主要國家，在國際研究中處于關鍵位置。此外，發文量居第1 位的作者及前3 位的機構均來自瑞典，可見瑞典在分娩恐懼領域研究處于領先地位。研究主題方面，國外發表的文章多關注分娩恐懼評估工具的開發、國際橫斷面調查、產前干預方案構建及產后照護等，大量學者對分娩恐懼的理論框架、評估工具和干預方案進行了系統的總結概括及廣泛應用，相關研究已十分成熟。我國在國際分娩恐懼研究中處于較為重要的地位，來自中國的英文文獻數量為36 篇，位居第10 位，但中心性為0.30。此外，國內發文量近幾年也在不斷增長，但總發文量僅有百篇，明顯低于國外，且發文量第1 位的作者僅有5 篇相關論文，發文量＜2 篇的作者占73%。我國學者有關分娩恐懼的研究熱點集中在分娩恐懼發生率、影響因素、評估工具的漢化及文獻綜述等方面，和國外相比，缺少全國性的分娩恐懼發生率橫斷面調查，且對分娩恐懼的干預方案類型較少，僅有數篇分娩恐懼產前干預方案的報道。在文獻閱讀中，研究者發現瑞典、澳大利亞、美國等國已報道了數量眾多的分娩恐懼干預方案，依托的理論基礎及研究工具涵蓋多學科、多領域，實施形式多樣，且機構、地區、國家之間合作密切，研究結果推廣性、可信度和準確性均較高。目前，常見的理論框架包括社會認知理論、華生理論和智謀理論等；廣泛使用的干預方案有認知行為療法[16]、正念療法[17-18]、音樂療法[19]、藝術療法[3]及觸覺療法[20]等；實施形式主要為線上、線下、群組和個體干預等。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的蔓延，國外學者針對孕婦產前分娩恐懼設計了線上干預方案，開發了多款與研究相對應的APP 或在線網站[16]，我國學者也可在未來的研究中加以探索和應用。為減少不必要的接觸及遵循政府疫情防控政策，線上進行孕婦產前心理健康教育成為更多學者的選擇。研究者不僅可在后臺監測孕婦的學習狀況，孕婦也可以通過線上獲得快速、專業的心理咨詢，適用于新型冠狀病毒疫情蔓延的特殊時期。雖然我國有關分娩恐懼的研究起步較晚，但近期我國許多學者采取的音樂分娩產前培訓[21]、靜默療法[22]、正念及瑜伽訓練[18]等，也取得了良好的干預效果。目前，尚未檢索到我國有關分娩恐懼干預APP 或在線工具的開發和應用報道，未來可以更多地關注線上干預方案的構建，以更好地適應疫情常態化下孕婦心理保健的需要。

3.2 分娩恐懼的研究熱點及前沿分析 結合國內外關鍵詞共現圖譜、高頻關鍵詞表、關鍵詞聚類圖表以及突現關鍵詞表，國外有關分娩恐懼的熱點集中在壓力源、焦慮、抑郁、疼痛、風險因素、產前照護、剖宮產等方面，我國的研究熱點則表現為影響因素、心理干預、初產婦、產前教育、問卷/量表漢化、自我效能、分娩方式及妊娠結局等，其中分娩方式一直是國內外分娩恐懼的研究熱點之一。研究表明，分娩恐懼與剖宮產率的上升有著密切聯系[13]。隨著剖宮產率的上升，分娩恐懼逐漸成為一種國際化現象。分娩恐懼的影響因素和干預方案也是國內外共同的研究熱點，初產婦[2]、高齡[5]、文化程度低[23]、產前焦慮[7]、陰道手術助產[24]等與分娩恐懼得分呈正相關。根據可視化結果，國外的研究熱點側重于孕婦自身分娩體驗的改善，更多地關注孕婦出現分娩恐懼的生理原因，著眼于如何減少分娩疼痛及產前焦慮情緒。與國外相比，我國學者目前更加關注孕婦分娩恐懼的識別。此外，分娩恐懼的好發人群、評估工具的漢化及對分娩方式的影響更多地出現在國內期刊論文中。在分娩恐懼研究領域，我國總體發文量較少，多為文獻綜述、評估工具漢化、橫斷面調查等，缺少縱向研究、隨機對照實驗研究。近幾年，國際上有關分娩恐懼的干預方案構建及多中心的橫斷面研究數量持續增加，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情常態化之下，國外對分娩恐懼風險因素的探索也在不斷更新，未來國內分娩恐懼的研究可更多地結合國際研究熱點和前沿，開展多學科綜合、基于疫情常態化的相關研究，為分娩恐懼的孕婦提供有效的產前心理干預。

3.3 本研究的局限性與不足 在文獻數據檢索方面，經過對CNKI、萬方、維普等數據庫進行比較后，發現CNKI 的文獻記錄更加全面，但由于在CNKI 檢索到的文獻數量較少，僅有百篇，且未納入其他中文數據庫的文獻記錄，可能對國內分娩恐懼研究的可視化分析存在偏頗。根據國內發文量趨勢，未來我國的中文文獻數量可能會大量增加，可在將來對國內文獻做進一步分析。