腦卒中病人出院準備度循證干預方案臨床應用效果評價

李 超，楊 輝

山西醫科大學護理學院，山西 030001

腦卒中又稱“中風”，是導致我國成人殘疾和死亡的首位病因[1]。目前，我國約75%以上的新發腦卒中病人伴有肢體癱瘓、語言障礙、意識障礙等后遺癥[2]，增加了康復的難度，同時給社會及病人家庭帶來沉重的負擔[3]。腦卒中病人的康復可能需要幾個月甚至幾年的時間[4]，由于醫療資源有限，病人住院日縮短[5]，病人出院時并未完全康復，大多數病人經過短暫的住院治療和康復后便轉入社區或家庭，出院時所遺留的照護需求、康復負擔等也直接從醫院延伸到社區或家庭[6]。有研究指出，從醫院到家庭的過渡期是病人進行康復的關鍵時期，在這一時期如何有效提升病人的出院準備度也極其關鍵，病人出院準備度的好壞直接影響到出院后的自我照護能力[7]。出院準備度與病人30 d 內再入院率密切相關[8]，良好的出院準備度可以降低病人的再入院率，提高病人的自主性，增強病人出院后的生命質量和社會適應能力，增加病人滿意度[9]。目前，關于腦卒中的出院準備度國內外已有相關研究，但是缺乏基于循證的干預性研究。因此，構建規范、系統、可行的循證干預方案并在臨床應用十分必要。本研究基于前期循證構建腦卒中病人出院準備度干預方案，進行臨床應用研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽取2021 年9 月—2021 年10 月山西某醫院神經內科一病區和二病區收治的腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[10]，經顱腦CT 或MRI 確診為腦卒中；②年齡≥18 歲；③輕中度神經功能缺損，住院期間美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分＜15 分；④輕度至中度水平失能者，住院期間改良Rakin 評分2～4 分。⑤病人愿意參與本研究。排除標準：①有精神障礙或個人及其家族有精神疾病史的病人；②有嚴重心臟、肝臟、腎臟功能障礙或患有惡性腫瘤的病人；③住院期間轉到其他科室的病人；④參與其他相關研究項目者。共納入腦卒中病人92 例，將一病區病人作為觀察組，二病區病人作為對照組，兩組各46 例。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 組建干預團隊 干預團隊由1 名導師、1 名神經內科護士長、研究者本人、2名神經內科護士（具有5年以上工作經驗）、1 名康復師組成。導師負責課題的整體把關及與醫院的溝通協調工作；護士長負責研究對象的招募及干預過程中的協調工作，研究者負責干預方案的設計、確定干預內容、實施干預方案、資料收集與分析等，神經內科護士負責協助研究者實施干預方案，解答腦卒中病人的疑問等；康復師負責實施腦卒中訓練方案及康復訓練技巧的指導。

1.2.1.2 制定干預方案 本研究以循證理論為指導，檢索腦卒中病人出院準備度的相關指南、共識、文獻并進行質量評價，匯總相關證據并評價其等級，經小組討論擬訂干預方案初稿，實施兩輪專家函詢，按照專家評分和意見，小組討論后對條目進行修正和完善，形成最終干預方案，見表1。

表1 腦卒中病人出院準備度干預方案

（續表）

1.2.1.3 出院準備度干預方案的實施 實施干預前了解病人的一般情況（病人病情、偏癱肢體等）。干預對象：住院腦卒中病人46 例，其中住院期間照顧者培訓部分邀請家屬配合參與干預。干預地點：神經內科一病區。干預時間：每日80～100 min，直至病人出院。干預形式：一對一干預。干預內容按照制定的出院準備度干預方案進行。每天干預結束后讓病人分享感受，及時調整干預方案，保證干預效果。

1.2.2 對照組干預方法 對照組接受神經內科常規治療及護理，住院期間遵醫囑進行病情觀察、生活護理、飲食護理、用藥護理、心理護理及并發癥預防，發放科室編制的腦卒中宣教手冊；囑病人在出院半年內每月回院復診并進行效果評價。

1.3 評價指標 收集研究對象出院前4 h 出院準備度、出院指導質量得分情況，統計研究對象出院后1 個月非計劃性再入院率。①腦卒中病人出院準備度評估量表[11]：由劉晨星等[12]編制，包括生理狀態、心理狀態、知識掌握和社會支持4 個維度，共29 個條目，每個條目采用Likert 5級計分，“完全符合”計5分，“很符合”計4分，“一般符合”計3 分，“不太符合”計2 分，“完全不符合”計1 分，總分為29～145 分，分數越高，表明腦卒中病人出院準備度越高。量表Cronbach's α 系數為0.905，各維度的Cronbach's α 系數為0.933～0.942。②出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)：由Weiss 等[13]研制，中文版由王冰花等[14]漢化，保留了原量表的全部條目和結構，包括出院前需獲得內容（6 個條目）、出院前實際獲得內容（6 個條目）和出院指導技巧及效果（12 個條目），前2 個維度的12 個條目形成配對的6 組條目，通過病人實際獲得的內容得分減去病人需要的內容得分來評估出院教育的“量”，可定義為“內容差”維度。量表采取0～10 分計分方式，總分為實際獲得內容維度與出院指導技巧及效果維度得分之和，總分180 分，得分越高表明出院指導質量越好。 量表的內容效度指數為0.98，Cronbach's α 系數為0.924，各維度的Cronbach's α 系數為0.882～0.935[15]。③非計劃性再入院率：指病人出院后至某時間點因相同或相關疾病且為意料之外的入院，通常計算出院30 d 內的非計劃性再入院率[15]。

1.4 統計學方法 通過Stata 進行數據錄入、整理，采用SPSS 26.0 進行統計分析。定量資料采用均數±標準差（±s）進行描述；定性資料采用頻數、百分比表示；采用獨立樣本t檢驗及χ2檢驗比較兩組指標的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人出院準備度評分比較（見表3）

表3 兩組病人出院準備度評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人出院準備度評分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數46 46出院準備度總分139.74±2.24 104.39±4.80 45.310＜0.001生理狀態33.89±0.97 25.50±1.93 26.348＜0.001心理狀態38.48±1.03 28.11±2.65 24.731＜0.001知識掌握38.39±1.18 26.87±2.83 25.453＜0.001社會支持28.98±0.93 23.91±2.04 15.308＜0.001

2.3 兩組病人出院指導質量評分比較（見表4）

表4 兩組病人出院指導質量評分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人出院指導質量評分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數46 46出院指導質量總分171.22±3.86 118.76±5.49 53.021＜0.001出院前需獲得內容48.17±4.66 47.22±4.31 1.015 0.313出院前實際獲得內容57.30±2.77 40.26±4.16 23.123＜0.001出院指導技巧和效果113.91±2.42 78.50±4.23 49.275＜0.001

2.4 兩組病人出院后1 個月非計劃性再入院率比較（見表5）

表5 兩組病人出院后1 個月非計劃性再入院情況比較單位：%

3 討論

3.1 實施基于循證醫學的腦卒中病人出院準備度干預方案可提升病人的出院準備度水平 表3 結果顯示，干預后兩組病人出院準備度總分及各維度得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001），說明出院準備度干預方案有利于提升腦卒中病人出院準備度水平，這與利春玲等[16-17]的研究結果相似，護理干預提升了病人的出院準備度水平。本研究通過ADL 量表評估病人日常生活自理能力，了解可能影響病人出院準備度的相關因素，向病人介紹干預的目的及意義，增強病人做好出院準備的意識。通過對照顧者進行基礎護理知識及技巧培訓，傳授“FAST”腦卒中先兆判斷法，講解調節自身情緒的方法，提升照顧者照護能力。通過制定可行的康復目標，開展個性化訓練指導，提高病人對康復訓練方法的掌握程度，從而提升病人出院準備度。通過健康宣教、知識推送、分享感受等教育方式提升病人對腦卒中知識的掌握程度，改變病人對疾病的錯誤認知，減輕焦慮及內心恐懼。

3.2 腦卒中病人出院準備度干預方案的實施能提高病人的出院指導質量 表4 結果顯示，干預后兩組病人的出院指導質量總分、出院前實際獲得內容維度、出院指導技巧及效果維度評分比較差異均有統計學意義（P＜0.001），兩組病人出院前需獲得內容維度差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組病人對于腦卒中疾病知識的需要基本相同，但是由于干預方案差異導致出院前實際獲得內容維度得分比較差異有統計學意義，說明出院準備度干預方案的實施可提高病人的出院指導質量，這與高歡歡等[18]的研究結果相似。分析原因主要為：①干預方案實施初期，干預團隊通過評估可能影響腦卒中病人出院準備度的因素，給予針對性的干預措施，提高了病人的安全意識；通過基礎護理知識技巧培訓，個性化的康復訓練指導，讓病人明確掌握相關知識及技能的重要性。②腦卒中疾病知識及功能康復的健康宣教是干預重點，從理論知識及康復訓練兩方面進行，提高了病人對指導技巧和知識的掌握程度[19]。此外，采用小組教學、講座分享及照顧者參與等宣教形式，利用自編的腦卒中手冊、微信、視頻、PPT 等多種媒介宣教，與傳統的宣教模式相比，增加了病人的學習興趣，提高了醫護患之間疾病知識傳遞效率。

3.3 腦卒中病人出院準備度干預方案的實施降低了病人再入院率 表5 研究結果顯示，觀察組非計劃性再入院率（4.35%）明顯低于對照組（15.22%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與Rotvig 等[20]的研究結果相似，主要是腦卒中病人出院后因多種因素影響容易復發[21]，病人因突發緊急狀況無法自行解決致非計劃性再入院，而干預方案中的疾病知識宣教以及腦卒中先兆識別方法，增加了病人居家個人處理緊急狀況的能力，減少不必要的再入院。此外，本研究干預方案中對照顧者進行疾病知識技能培訓以及心理護理，進一步提升其照顧能力，在居家康復護理及腦卒中風險識別中發揮重要作用，進而減少病人非計劃性再入院率。

4 小結

本研究基于循證構建腦卒中病人出院準備度干預方案，用于腦卒中病人，提高了病人的出院準備度水平和出院指導質量，降低了再入院率，提升了護士循證實踐依從性和知識水平，對腦卒中病人住院期間的康復護理有一定借鑒意義。但本研究樣本量較小，以一所三級甲等醫院的神經內科為實踐場所進行干預不能反映腦卒中病人出院準備度的整體現狀，后續可進一步開展大樣本、多場所的研究，觀察干預方案的長期效果。