外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型

寧偉超，李 賢

1.承德醫學院，河北 050000；2.河北省人民醫院

下肢靜脈血栓包括深靜脈血栓和淺靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流動力學改變所致，是靜脈血栓栓塞癥的常見類型[1]。據報道，肺栓塞與手術死亡相關[2]。下肢深靜脈血栓早期癥狀不易被發現，篩查深靜脈血栓的工具有限[3]。盡管Caprini 量表被國外大量應用，漢化的Caprini 量表也被國內醫院推廣使用，但是漢化的量表仍存在一些問題，影響醫護人員的判斷，降低了該工具的預測價值。現通過研究外科手術后下肢深靜脈血栓的危險因素構建風險預測模型，對個體疾病風險進行預測，為臨床提供指導，降低外科術后下肢深靜脈血栓的發病率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究方法，選擇某三級甲等醫院2021 年6 月1 日—2021 年7 月1 日在外科病房住院且行手術的420 例病人，按照7∶3 的分配比例，建模組294 例，驗證組126 例。納入標準：①外科住院且行手術的病人；②年齡≥18 歲病人；③自入院日起至手術完成后出院日病例完整；④診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［4]。排除入院前長期臥床病人、偏癱、下肢截肢等活動受限病人。

1.2 研究方法 研究人員通過閱讀文獻[5-13]、專家商討等編制病人外科手術后下肢深靜脈血栓發生的相關危險因素調查表。調查內容包括以下4 個部分：①病人基本情況，包括年齡、體質指數（body mass index，BMI）；②手術前指標，包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、術前下肢病變、外科手術前（2 d 內）D-二聚體；③手術中指標，包括術中失血量、術中輸血、麻醉方式；④手術后指標，如臥床時間。通過查閱醫院管理信息系統，回顧性收集病人資料。

1.3 統計學方法 資料雙人統一編碼錄入，1 名工作人員核對所有數據，保證準確無誤。使用R 軟件，運用最小絕對收縮和選擇算法（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）[14-15]，從外科手術后病人中選擇風險因素的最佳預測因素，使用LASSO 回歸模型中系數非零因素[16]。采用Logistic 回歸分析，結合LASSO 回歸模型中選擇的因素，建立預測模型。對列線圖進行自舉驗證（1 000 次自舉重采樣），繪制矯正曲線，對建立的風險預測模型進行驗證，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）。

2 結果

2.1 建模組研究對象的一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較單位：例

2.2 危險因素篩選 LASSO 模型中的最佳因素(Lambda)選擇通過最小標準的5 倍交叉驗證。對數繪制偏似然偏差(二項偏差)曲線。用最小準則和最小準則的1 SE(1-SE 準則)在最優值處畫虛線（見圖1）。LASSO 系數廓線的10 個特征，對對數序列生成了一個系數剖面圖。在使用5 倍交叉驗證選擇的值處繪制垂直線，其中最優的Lambda 產生了7 個非零系數的特征（見圖2），選出7 個危險因素：年齡＞60 歲、術中輸血、BMI≥24 kg/m2、術前D-二聚體≥500 μg /L、術中失血量＞500 mL、糖尿病、術前下肢病變。

圖1 LASSO 回歸篩選預測因素

圖2 LASSO 系數曲線二項異常

2.2 外科手術后病人下肢深靜脈血栓的多因素分析 多重共線性檢驗顯示：不存在多重共線問題。基于病例對照的294 例病人，10 個因素減少為7 個潛在預測因素：年齡＞60 歲、術中輸血、BMI≥24 kg/m2、術前D-二聚體≥500 μg /L、術中失血量＞500 mL、糖尿病、術前下肢病變等。Logistic 回歸分析顯示，年齡＞60歲、術中輸血、BMI≥24 kg/m2、D-二聚體≥500 μg/L、術中失血量＞500 mL 為外科手術病人術后下肢深靜脈血栓的影響因素。見表2。

表2 外科手術病人術后下肢深靜脈血栓的多因素分析

2.3 外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型的構建 使用R 軟件，根據上述5 個獨立影響因素以及各因素對應的回歸系數，構建外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型：繪制外科手術后下肢深靜脈血栓的列線圖，見圖3。根據列線圖中的變量分類，可得到每項指標對應的分數，將各項分數相加計算總分，總分對應的預測概率就是外科手術病人術后下肢深靜脈血栓發生的概率。

圖3 外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型的列線圖

2.5 外科手術病人術后下肢深靜脈血栓風險預測模型列線圖預測的校準曲線 圖4 中對角線虛線表示理想模型的完美預測，實線表示列線圖的性能，其中更接近對角線虛線表示更好的預測，圖4 顯示列線圖預測良好。

圖4 列線圖預測的校準曲線

2.6 外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型的驗證 預測模型驗證結果顯示：建模組外科手術后下肢深靜脈血栓的ROC 曲線下面積(area under curve，AUC)為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，預測性能良好，見圖5；驗證組外科手術后下肢深靜脈血栓的AUC為0.923[95%CI（0.865， 0.983）]，預測性能良好，見圖6。

圖5 預測模型在建模組中的ROC 曲線

圖6 預測模型在驗證組中的ROC 曲線

3 討論

3.1 構建外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型的意義 外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型的矯正曲線顯示，模型預測能力良好；預測模型在建模組中AUC 為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，在驗證組中AUC 為0.923[95%CI(0.865，0.983]，說明外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型在外科手術后病人中識別下肢深靜脈血栓的準確度高。本研究依據該模型繪制了列線圖，將下肢深靜脈血栓危險因素進行可視化呈現，具有較強的直觀性和應用性，為臨床護士快速制定病人術后干預措施提供便利。病人發生下肢深靜脈血栓是一個動態變化的過程，導致病人發生下肢深靜脈血栓危險因素的客觀數值隨病情變化而變化，醫護人員可采用該模型測量危險因素變化狀態，對病人進行動態風險評估，對高風險人群采取相應的護理干預和針對性的預防措施，實現早預測、早發現、早治療，從而降低下肢深靜脈血栓的發生率，最大限度地控制危險因素在標準范圍內，提高病人生存質量，降低救治成本。

3.2 外科手術病人術后下肢深靜脈血栓相關危險因素分析

3.2.1 年齡與外科手術后下肢深靜脈血栓的關系與年輕人比較，老年人靜脈瓣膜動力弱、血管硬化、血液黏度高，下肢深靜脈血栓發生率高[12]。國外研究表明，隨著病人年齡的增長，下肢深靜脈血栓發生率不斷上升［17-18］。本研究顯示，外科手術后發生下肢深靜脈血栓與病人年齡有關，年齡＞60 歲的老年人發生率明顯增高，與商福青等[5]研究一致。因此，建議醫護人員加強對年齡＞60 歲術后病人的護理，密切關注病人術后病情變化，進行預防性管理，降低60 歲以上的老年人群外科手術后下肢深靜脈血栓發生率。

3.2.2 術前D-二聚體與外科手術后下肢深靜脈血栓的關系 D-二聚體是血液中纖維蛋白降解產物，可以根據D-二聚體判斷纖溶亢進程度，作為病人血液高凝狀態的標志產物[19]。本研究顯示，外科手術后發生下肢深靜脈血栓與手術前D-二聚體含量有明顯的關系，D-二聚體≥500 μg/L 的病人術后下肢深靜脈血栓發生率明顯高于D-二聚體＜500 μg/L 的病人，與楊玉春等[10]研究結果一致，故認為術前D-二聚體≥500 μg/L是外科手術后下肢深靜脈血栓的危險因素之一，可根據D-二聚體的變化狀態靈活調整護理計劃，最大限度地促進病人康復。

3.2.3 術中失血量與外科手術后下肢深靜脈血栓的關系 術中失血導致病人體內血容量下降，進而導致血流動力學發生變化，病人血液流速減緩，呈高凝狀態，增加病人術后發生靜脈血栓的風險。本研究發現，術中失血量＞500 mL 的病人術后發生下肢深靜脈血栓的概率增加，與李永新等[6]研究結果一致。故認為術中失血量＞500 mL 是外科手術后下肢深靜脈血栓的危險因素之一。

3.2.4 術中輸血與外科手術后下肢深靜脈血栓的關系 有研究指出，庫存血液經過常規濾器洗滌后，仍然會有碎粒、血塊，病人輸入庫存血，會不同程度地影響深靜脈血栓發生率[20-21]。本研究表明，手術中給病人輸血，下肢深靜脈血栓發生率明顯升高，與易偉林等[7]研究結果一致，術后下肢深靜脈血栓發生率與術中輸血呈正相關。因此，手術病人需要輸血時，應優先考慮自體輸血，降低因輸入庫存血導致外科手術后下肢深靜脈血栓的發生。

3.2.5 BMI 與外科手術后下肢深靜脈血栓的關系研究表明，肥胖可能引發病人靜脈血栓栓塞，原因可能是：身體脂肪限制靜脈回流，促進炎癥、血栓形成和低纖維蛋白溶解環境的物理影響，體重減輕已被證明可將凝血因子和纖溶酶原激活劑抑制劑-1 的濃度降至正常范圍[22]。本研究顯示，BMI≥24 kg/m2增加下肢深靜脈血栓發生率，與易偉林等[7]研究一致。故認為BMI≥24 kg/m2是外科手術后下肢深靜脈血栓的危險因素之一。

3.3 局限性 本研究納入病例來自一所綜合性三級甲等醫院，術后發生下肢深靜脈血栓病人數量較少，未來研究應擴大樣本量，進一步提高結論的精準度和說服力，為臨床發展提供更加科學、有效的理論支持。

4 小結

本研究建立外科手術后下肢深靜脈血栓風險預測模型，探索外科手術后病人下肢深靜脈血栓預防及評估的指標：年齡＞60 歲、術中輸血、BMI≥24 kg/m2、術前D-二聚體≥500 μg/L、術中失血量＞500 mL。經過校準圖和ROC 曲線進行驗證，具有較高的預測價值，可幫助臨床醫生、護士控制危險因素，降低外科手術后下肢深靜脈血栓的風險。