老年結直腸癌腸造口病人術后早期衰弱發生現狀及影響因素

張亞娟，張偉英，李 丹，馬麗莉，呂桂芬，劉 柳，劉 燕，文 丹

同濟大學附屬東方醫院（上海市東方醫院），上海 200120

《2021 全球癌癥報告》顯示，全球約有193 萬例結直腸癌新發病例和92 萬例死亡病例，發病率居惡性腫瘤第3 位，死亡率居第2 位[1-3]。手術是結直腸癌的主要治療手段，我國每年有近10 萬人行腸造口術[4]。腸造口早期排出的糞便較稀且量多，易導致病人體液丟失、電解質紊亂[5]，且大便中富含消化酶類，對造口周圍正常皮膚具有較強的刺激性；造口的形成還會對病人心理、社會產生極大影響；老年結直腸癌腸造口術后早期病人隨著疾病進展可能導致多個器官及系統功能受損，這些都會導致老年病人出現衰弱風險[5]。衰弱被認為是獨立于正常老化過程的一種臨床綜合征[6]，一方面會增加老年人發生術后傷口愈合不良、跌倒、骨折甚至死亡的不良情況；另一方面還可能導致病人出現焦慮、消極、病恥感等不良情緒，衰弱已成為國內外老年醫學研究領域關注的焦點[6]。文獻檢索尚未發現針對老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱的研究，本研究分析此類病人衰弱的發生現狀及影響因素，為今后衰弱狀況的預防和個體化干預研究提供參考和決策性依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年8 月—2021 年10 月，便利抽取3 所三級甲等醫院中符合納入、排除標準的233 例老年結直腸癌腸造口術后早期病人作為研究對象。納入標準：①確診為結直腸癌且行腸造口手術的病人；②年齡≥60 歲；③術后1 周內；④認知功能正常，能夠與人正常互動。排除標準:①有精神病史；②臨床確診為合并其他惡性腫瘤、嚴重感染性疾病以及肝腎功能衰竭的病人。樣本量依據孫振球編著的2014 版《醫學統計學》[7]中多因素研究的樣本量計算，應為其研究變量的10～20 倍，結合文獻研究考慮本研究中變量的影響因素個數為21 個，考慮10%～15%的失訪率。本研究所需的最小樣本量N=（21×10）/（1-10%）=233。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 包括性別、年齡、婚姻情況、現患急慢性疾病、教育程度、自覺健康狀況、月收入、造口并發癥（造口出血、造口壞死、造口損傷、糞水性皮炎、過敏性皮炎、皮膚黏膜分離等）、術中或術后是否進行放化療、造口接受程度等17 項內容。

1.2.1.2 Tilburg 衰弱量表 該量表由Gobbens 等[8]于2010 年研發，適用于老年人衰弱狀況自評，共15 個條目。衰弱總分為0～15 分，軀體衰弱得分為0～8 分，心理衰弱得分為0～4分，社會衰弱得分為0～3分。總分≥5 分為衰弱，分數越高表示衰弱程度越嚴重。司華新等[9]將該量表用于住院老年人群中，Cronbach's α 系數為0.73，具有良好的信效度。

1.2.1.3 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 該量表由Buysse 等[10]于1989 年編制，用于測量病人的睡眠情況，具有良好的信效度。總分0～21 分，以7 分作為臨界值，得分越高表示睡眠質量越差[11]。

1.2.1.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源[12]于1994 年編制，包括3 個維度，10 個條目，總分8～50 分，＜20 分為極差，20～30 分為較差，31～40 分為一般，41～50 分為好，總體Cronbach's α 系數為0.78，具有較好的信效度。

1.2.1.5 Zung 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 該量表由Zung 于1971 年編制，該量表共20 個項目，各項目得分相加為總粗分，標準總分=總粗分×1.25 后取整數部分。根據中國常模結果，SAS 評分標準分＞50 分者，認為其處于焦慮狀態，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分以上為重度焦慮，該量表被驗證具有良好的信效度[13]。1.2.1.6 中文版造口病人生活質量問卷（City of Hope-Quality of Life Ostomy Questionnaire-Chinese Version，COH-QOL-OQ） 該量表由Grane 等編制，皋文君翻譯修訂，包括生理維度、心理維度、社會維度、精神健康維度4 個維度，共32 個條目。各條目計0～10 分，0 分代表最差，10 分代表最好，總分為各條目評分總和的平均值，得分越高提示生活質量越好，該量表的重測信度為0.878，Cronbach's α 系數為0.891[14]。

1.2.2 資料收集方法 由經過培訓的團隊成員采用統一的指導語說明調查目的、填表注意事項等，按照嚴格的納入、排除標準選取研究對象，嚴格遵守知情同意、自愿的原則，考慮病人的身體恢復情況及造口的排泄情況，調查安排在病人術后第7 天進行。調查人員進行一對一的問卷調查，現場對調查表填寫狀況進行檢查，發現問題立即更正。由于病人均為老人，視聽功能有所減弱，調查人員需保持足夠的耐心，借助身體動作、語言進行闡釋，如有需要為其準備助聽器。本研究共發放問卷233 份，收回有效問卷231 份，有效回收率99.1%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，定性資料采用頻數、百分比（%）或者構成比（%）描述；進行t檢驗、方差分析、Pearson 相關分析、多重線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況 231 例病人中，男187 例，女44 例；年齡（60.87±3.45）歲，最小60 歲，最大87 歲；文化程度：初中及以下45例，高中/中專116例，專科56例，本科14 例；婚姻狀況：已婚159 例，未婚、離異或喪偶72 例。

2.2 老年結直腸癌腸造口術后早期病人Tilburg 衰弱量表得分情況 軀體衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社會衰弱（1.13±0.77）分，衰弱總分（7.87±1.46）分。老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱發生率為92.2%。

2.3 老年結直腸癌腸造口術后早期病人睡眠質量、生活質量、社會支持、焦慮情況 老年結直腸癌腸造口術后早期病人PSQI得分為（11.19±2.45）分，COH-QOL-OQ得分為（4.93±0.77）分，SSRS 得分為（26.26±4.76）分；SAS 得分為（47.16±4.36）分。

2.4 影響老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同年齡、學歷、婚姻狀況、自覺健康狀況、現患急慢性疾病、月收入、造口相關并發癥的病人衰弱總分差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年結直腸癌腸造口術后早期病人Tilburg 衰弱量表得分比較單位：分

2.5 老年結直腸癌腸造口術后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分與Tilburg 衰弱量表得分的相關性分析（見表2）

表2 老年結直腸癌腸造口術后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分與Tilburg 衰弱量表得分的相關性

2.6 影響老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱的因素 選擇單因素分析以及相關分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，以Tilburg 衰弱量表總分為因變量，進行多重線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，婚姻狀況、現患急慢性疾病、造口相關并發癥、PSQI、SAS 得分能正向預測Tilburg 衰弱量表總分（P＜0.001），最高學歷、自覺健康狀況、家庭月收入、COH-QOL-OQ 得分能負向預測Tilburg 衰弱量表總分（P＜0.001），見表3。

表3 老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱發生現狀嚴峻 本研究結果顯示，老年結直腸癌腸造口術后早期病人Tilburg 衰弱量表總分為（7.87±1.46）分，其中軀體衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社會衰弱（1.13±0.77）分，衰弱發生率為92.2%。高于Ommundsen 等[15-17]研究結果，可能原因是：①本研究納入的研究對象為老年結直腸術后早期病人，癌癥本身就是消耗性疾病，加之老年病人器官功能日益退化，活動能力下降，更易出現軀體衰弱；②腸造口改變了病人固有的排便方式，造口袋的佩戴、煩瑣的更換流程以及大量刺激性排泄物的排出都會導致造口相關并發癥、食欲下降、性生活障礙、活動不便等，病人出現自我厭棄和病恥感等負性情緒，更易發生心理及社會衰弱。提示護理人員應充分考慮病人軀體、心理、社會衰弱因素，針對性進行系統的心理疏導、自護能力培訓，建立多元化、系統性的社會支持體系，通過有效措施降低病人的衰弱水平，提高病人的康復水平。

3.2 老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱的影響因素分析 本研究結果顯示，年齡越大的病人衰弱評分越高，與張圓圓等[18]的研究結果類似。究其原因為：年齡越大的病人身體狀況越差，認知功能、身體素質、體力活動等均會出現不同程度的下降，高齡造口病人視聽功能、手部靈活性均有所下降，導致病人造口自護能力下降，加重其心理負擔，更易導致身心衰弱。本研究結果顯示，學歷越低的老年病人衰弱程度越高，可能是因為低學歷的病人獲取結直腸癌及造口護理知識的渠道和內容較少，且自我護理能力較差，術后早期不能自行進行調節，不懂得有效利用社會資源，缺乏健康保健意識，不能很好地維護自身健康，與李娟等[19]研究結果一致。本研究顯示，已婚病人衰弱評分較未婚、離異或喪偶病人低，分析原因可能為：無配偶的老年人需要較強的造口自理能力以及術后護理能力，心理壓力更大。本研究顯示，自覺健康狀況越差，衰弱評分越高，與相關研究結果[5-7]一致。可能原因為：健康自覺狀況越差說明病人自覺身體功能衰退越嚴重，也更容易引起病人的自我厭棄的負性情緒，進而降低機體的健康水平，更易導致衰弱發生。此外，癌因性疲乏、多病共存、造口并發癥與自評健康差之間密切相關，這些因素也易造成衰弱的發生。本研究結果顯示，造口相關并發癥會增加病人的衰弱評分，與汪冰心等[20]研究結果一致。分析原因可能是：造口相關并發癥會導致造口出血、皮膚黏膜分離等，導致周圍皮膚紅斑、疼痛、皮炎、濕疹、糜爛、潰瘍以及感染，增加病人的不適。另外，病人由于失去對排泄功能的控制，導致其自我形象紊亂、個人自尊受損以及社交生活狀況的改變等，增加病人的心理不適，導致病人出現軀體、心理、社會衰弱。

3.3 老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱與焦慮、睡眠質量、生活質量等的相關性分析 老年病人的衰弱與睡眠質量、焦慮狀態、生存質量下降等臨床不良事件密切相關[21]。本研究顯示，焦慮和睡眠質量能正向預測衰弱，合并情緒障礙、睡眠障礙的老年結直腸癌腸造口術后早期病人，其老年衰弱評分更高，與國內外研究結果一致[15-18]。焦慮情緒本身也是心理、社會應對資源缺乏狀態的表現，是心理衰弱的組成部分[21]。正常的睡眠-覺醒行為可促進大腦的成熟及神經系統的發育，睡眠效率與衰弱存在相關性，睡眠越好衰弱程度越低[22]，睡眠不足往往會導致生長激素、胰島素樣生長因子-1 和睪酮分泌不足，增強肌肉蛋白水解，從而導致虛弱的發生，老年人群這種效應往往更加明顯[23]。本研究結果顯示，病人的衰弱與生活質量呈負相關(P＜0.05)，衰弱程度越嚴重，生活質量越差，與國外研究結果[15-16]一致。衰弱可使結直腸癌術后早期病人出現乏力、焦慮、抑郁等不適，導致生活質量下降。此外，由于腸造口病人受到更換造口時間的限制及造口相關并發癥、放療、化療、機體老化、身體功能的下降、抑郁、病恥感等社會因素的影響，身體活動減少，身體活動量降低，社會活動減少，會進一步降低生活質量。因此，醫護人員應重視結直腸癌腸造口病人衰弱的評估及其對生活質量的影響，及時對術后早期病人進行造口健康宣教及心理干預，鼓勵病人保持積極心態，積極應對疾病帶來的挑戰[24-25]，增強造口病人自我護理和面對生活的信心，提高其生活質量。

4 小結

本研究顯示，影響老年結直腸癌腸造口術后早期病人衰弱的因素包括年齡、學歷、婚姻狀況、自覺健康狀況、現患急慢性疾病、月收入、造口相關并發癥等。建議醫護人員應對病人進行有效的衰弱評估，制定針對性的干預措施，減少衰弱導致的不良事件，重點關注現患急慢性疾病、自評健康狀況差、有造口并發癥的老年病人，同時要對病人的焦慮、睡眠障礙情況進行早期評估和干預，鼓勵老年人進行造口自護知識及技能的學習，有效提高造口病人自信心，減少造口及周圍皮膚并發癥發生，提高病人生存質量，減輕病人衰弱水平。本研究的不足之處在于：因人力、時間以及經費的限制，只選取了上海的3 所三級甲等醫院的老年結直腸癌腸造口術后早期病人進行調查，且研究對象各比例分配不均勻，導致研究對象缺乏代表性，未來研究應擴大樣本量，采用分層抽樣方式，選取多家醫院進行調查，完善此項研究。