腸內營養耐受評估表用于ARDS 俯臥位通氣病人腸內營養支持的效果分析

胡曉芳，韓 燕，金瑞華

1.長治市人民醫院，山西 046000；2.山西工商學院

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)指由各種肺內外因素導致急性彌漫性肺泡損傷，從而引發急性發作的低氧血癥、肺順應性降低，甚至呼吸衰竭綜合征[1]。自1967 年首次定義ARDS 以來，醫療行業對ARDS 的研究一直在不斷發展。盡管目前對導致ARDS 的病理、生理機制研究有所進展，但該疾病仍然沒有特異的藥物治療，改善ARDS 預后的干預措施仍然是臨床的重要策略，如肺保護機械通氣和俯臥位通氣[2-3]。俯臥位通氣應用于ARDS 的研究最先由Piehl 等[4]于1976 年提出。相關研究表明，俯臥位通氣有利于改善ARDS 氧合和通氣機制，降低ARDS 病人的死亡率，是ARDS 的一線治療手段[5-6]。ARDS 病人在病理狀態下處于高營養代謝階段，易發生營養不良情況，從而影響疾病治療。實施早期腸內營養支持，不僅能夠保護腸道功能，改善腸道通透性，而且有助于調整機體氧合指數，改善免疫機制，并發揮抑制炎癥反應等作用，進而縮短病人機械通氣時間，更好地保護病人的肺組織[7]。故臨床提倡重癥病人在進入重癥監護室（ICU）24～48 h 實施腸內營養支持，但ARDS 病人在俯臥位通氣時，因體位受限、腹部受壓，發生胃食管反流、誤吸等風險較高[8]。因此，需規范ARDS 行俯臥位通氣病人的早期腸內營養支持管理方案，從而降低腸內營養不耐受情況，縮短病人住院時間及腸內營養目標達成時間等。為評估腸內營養耐受評估表的臨床價值，本研究選取78 例行俯臥位通氣的ARDS 病人展開對比研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西省某三級甲等醫院2020 年5 月—2021 年7 月行俯臥位通氣的ARDS 病人78 例，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組各39 例。對照組：男20 例，女19 例；年齡41～78（59.58±6.77）歲；俯臥位通氣時間（36.55±7.22）h；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（25.02±4.52）分。觀察組：男22 例，女17 例；年齡43～79（60.24±6.87）歲；俯臥位通氣時間（36.78±7.52）h；APACHEⅡ評分為（25.33±4.78）分。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫院倫理委員會審批，且病人及家屬對本研究知情同意。納入標準：①與ARDS 臨床診斷標準相符，均為重癥ARDS 病人；②呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數≤150 mmHg；③經胃管實施腸內營養；④機械通氣時間＞72 h；⑤對本研究知情同意，且愿意配合。排除標準：①有腸內營養禁忌證，如活動性上消化道出血、嚴重腹瀉、腸梗阻等；②血流動力學不穩定；③脊柱損傷、顱內高壓、骨科手術病人；④妊娠等特殊階段女性；⑤胃造瘺腸內營養支持；⑥俯臥位相對禁忌證者，如嚴重血流動力學不穩定，顱內壓增高，凝血功能障礙、急性出血性疾病，嚴重骨質疏松，疾病、創傷或醫療處置的限制體位，不能耐受俯臥位姿勢。

1.2 干預方法

1.2.1 俯臥位通氣治療 嚴密監測病人各項生命體征，排除俯臥位通氣禁忌證。本研究對ARDS 病人行俯臥位通氣治療，篩選5 名長期固定上責任班的醫護人員（包括1 名主治醫師、2 名主管護師、2 名護師），對其進行專業培訓，并進行5 人合作俯臥位通氣操作考核，成績≥90 分者方可入組（5 人固定分工內容不變）。具體位置與分工：第1 人為醫生，位于床頭，負責發號施令，固定吸氧管（面罩）、機械通氣管路、鼻飼管等，以及頭部的安置；其余4 人分別站于病人左側床頭、右側床頭、左側床尾、右側床尾，負責該側用于病人的設備及各類導管的安置與管理，病人生命體征由位于監護儀對側的主管護師查看。具體操作流程：將2 個枕頭分別置于病人胸部及髂嵴（以避免胸腹部受壓，同時保護易受壓部位，避免發生壓力性損傷），病人身上、身下放置兩層翻身單（身上翻身單置于兩枕頭上鋪開），并將其對齊；由位于頭側的第1 人固定住病人的吸氧管、呼吸機等頭側管路，其余4 人將病人身上、身下兩層翻身單邊緣對齊，同時上卷翻身單至最緊，固定好病人各類管路；由第一人發出口令，并與其他四人同時將病人托起，先移向病床一側；確認病人及管道安全后，由第1 人發出口令，5 人同時將病人翻轉為90°側臥位，然后5 人同時將病人行180°翻轉至俯臥位，將床頭適當抬高10°，整體傾斜床單位20°～30°，病人頭偏一側，肢體擺放于功能位。護士30 min 巡視病人1 次，俯臥位狀態維持8 h 以上。

1.2.2 營養支持療法

1.2.2.1 對照組 采用常規營養支持療法。請營養科會診后，制定并執行飲食計劃單，病人腸內營養能量目標設置為84 kJ/(kg·d)，第1 天目標量為總目標熱量的25%，第2 天為50%，第3 天為70%，72 h 后攝入量可增加至目標量的80%～100%[9]。營養液輸注方式采取營養泵持續輸注法，溫度37 ℃，床頭抬高30°～45°，速度從20 mL/h 開始，6～8 h 調整1 次，最高不可超過120 mL/h，4 h 用20～30 mL 溫水沖洗管道1 次，每次中斷輸注或鼻飼給藥前后再用20～30 mL 溫水沖洗管道。4 h 抽吸1 次胃殘留液，同時結合病人有無惡心、嘔吐、腹脹等進行判斷，當胃殘留量＞200 mL 時，需調整鼻飼量。

1.2.2.2 觀察組 在常規營養支持基礎上，采用腸內營養耐受評估表[10]對病人腸內營養情況進行評估，以指導腸內營養工作的開展，評估內容包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹，每項0～9 分，6 h 評估1 次，由責任護士評估。營養液持續輸注的速度依據評估結果進行調節，如需增速，每次遞增10 mL；年齡＞70 歲，每次遞增5 mL；如需減速，每次遞減10 mL，根據病人情況酌情調整。腸內營養耐受評估表評估總分≤4 分：為病人繼續開展腸內營養，可在原輸注量上增加入量；總分5～7 分：繼續腸內營養，維持原速度或酌情減慢速度，給予對癥處理；總分8～12 分：繼續腸內營養，減慢速度，給予對癥處理，2 h 后復評；總分≥13 分：停止腸內營養，病人癥狀改善后復評。任意兩項相加≥9分，立即通知醫生，必要時遵醫囑停止腸內營養。不良反應處理措施：①病人發生惡心嘔吐，遵醫囑給予藥物治療，減慢輸注速度或停止輸注。②腹痛、腹瀉，減慢輸注速度或停止輸注，觀察輸注營養液溫度、濃度，必要時調節，評估病人胃內殘余量，病人個人耐受情況等，并給予病人止痛、止瀉藥物或輔助便常規檢查、腹部檢查。③腸鳴音＜4/min 或＞5/min，為病人正常輸注營養液，如病人出現腸鳴音亢進或消失，遵醫囑輔助用藥，減慢或停止輸注。④病人發生腹脹，觀察營養液溫度，病人腹脹明顯時減慢輸注速度或停止輸注，并給予胃動力藥或輔助腹部檢查。

1.3 觀察指標 ①營養指標：于干預開始、干預72 h，采集靜脈血離心，獲取血清，利用溴甲酚氯法測定病人前清蛋白水平[11]。②觀察并比較病人目標熱量達到70%時間、機械通氣時間、住院時間。③腸道功能指標：治療前后采集靜脈血離心，獲取血清，利用酶聯免疫吸附法對D-乳酸、二胺氧化鎂水平進行測定[12]。④觀察病人并發癥發生情況并統計總發生率，并發癥包括高胃殘留量、胃內容物反流、誤吸。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差（±s）描述，進行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人開始通氣及通氣72 h 前清蛋白比較（見表1）

表1 兩組病人開始通氣及通氣72 h前清蛋白比較（±s）單位：mg/L

表1 兩組病人開始通氣及通氣72 h前清蛋白比較（±s）單位：mg/L

組別對照組觀察組t 值P例數39 39開始通氣194.36±9.96 193.58±9.06 0.036 0.718通氣72 h 261.63±12.26 323.53±15.14-19.842＜0.001

2.2 兩組病人喂養相關指標比較（見表2）

表2 兩組病人喂養相關指標比較（±s）

表2 兩組病人喂養相關指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數39 39目標熱量達到70%時間（h）81.39±22.26 55.37±17.74 5.708＜0.001機械通氣時間（d）14.83±4.53 12.43±3.81 2.532 0.013住院時間（d）16.59±4.37 14.61±4.32 2.012 0.047

2.3 兩組病人腸道功能指標比較（見表3）

表3 兩組病人腸道功能指標比較（±s）

表3 兩組病人腸道功能指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數39 39干預前12.11±2.46 12.17±2.61-0.104 0.917 D-乳酸（mg/L）干預后72 h 8.67±2.06 5.17±2.17 7.305＜0.001干預前18.63±3.74 18.61±3.67 0.023 0.981二胺氧化鎂（U/L）干預后72 h 10.22±2.62 5.47±2.32 8.476＜0.001

2.4 兩組病人術后并發癥發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較

3 討論

3.1 腸內營養耐受評估表對ARDS 行俯臥位通氣病人腸內營養支持的指導價值 腸內營養耐受評估表是朱麗等[10]在臨床實踐基礎上參考相關文獻的，該評估表在胃癌術后病人的早期營養支持中的應用研究顯示，腸內營養耐受評估表可有效評估胃癌術后病人對腸內營養的耐受性，促進疾病康復。腸內營養耐受評估表將營養液攝入過量可能出現的癥狀作為評估內容，對各項內容賦值，依據分值及出現的癥狀，調整腸內營養方案，以實現病人腸道的個體化動態管理[12]。與程旻樺等[13]研究應用的腸內營養耐受評估表相比，該評估表增加了對腸鳴音的監測，豐富了腸內營養耐受評估項目，可進一步觀察俯臥位通氣病人腸蠕動情況，輔助判斷病人腸道功能，可更好地進行腸道管理及腸內營養液劑量調整和并發癥的預防，使評估結果更加客觀。

3.2 腸內營養耐受評估表適用于ARDS 行俯臥位通氣病人的早期營養支持 俯臥位機械通氣治療的ARDS 病人存在喂養不耐受的風險[14]。2018 年歐洲臨床營養與代謝學會ICU 臨床營養指南[15]提出，重癥病人入住ICU 后24～48 h 應開始早期腸內營養支持，并于72 h 達到目標量。但是由于俯臥位通氣病人胃腸蠕動減慢，胃排空延遲，該目標較難實現。本研究結果顯示，將腸內營養耐受評估表應用于行俯臥位通氣的ARDS 病人，可改善病人前清蛋白、D-乳酸、二胺氧化鎂水平，降低目標熱量達到70%的時間、機械通氣時間及住院時間。表明應用腸內營養耐受評估表指導ARDS 俯臥位通氣病人開展營養支持干預，可有效提高機體營養狀態，加快胃腸功能恢復。與李琳等[9]研究結果相似。應用腸內營養耐受評估表旨在評估俯臥位通氣行腸內營養病人，是否存在腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹等癥狀，當病人出現相關癥狀時，給予對癥處理，能有效降低腸內營養不耐受情況的發生率[16]。此外，根據評估結果及時調整營養液入量，有利于營養液在腸道內快速分解，給予小腸黏膜細胞充足的能量供給，有效改善胃腸黏膜功能，進一步增強病人免疫功能，加快病情恢復[17]。因此，臨床護理工作中，醫護工作者應重視俯臥位下行機械通氣治療的ARDS病人腸內營養不耐受風險，善于應用腸內營養耐受評估表，對病人實施動態化腸道管理，并采取相應措施，以改善病人營養狀況及腸道功能。

3.3 腸內營養耐受評估表對ARDS 行俯臥位通氣病人并發癥的影響 重癥ARDS 病人因胃動力受損，胃排空延遲，導致病人有發生胃內容物反流、誤吸和呼吸機相關肺炎（VAP）等并發癥的風險[18-19]。本研究結果顯示，將腸內營養耐受評估表應用于ARDS 病人，可有效降低高胃殘留量發生率、胃內容物反流發生率及誤吸發生率?？紤]原因為：腸內營養耐受評估表可根據病人出現的癥狀及時調整腸內營養入量，降低了由于胃動力不足、營養液入量超過機體需要量等情況導致的高胃殘留量發生率，從而降低胃內容物反流及誤吸發生率。由于ARDS 病人長期臥床，胃腸蠕動減慢，胃排空能力下降，臨床護理工作中護士應善于應用腸內營養耐受評估表評估病人腸內營養治療過程中是否出現腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，以預測病人是否出現高胃內殘留量癥狀并結合抽吸胃殘留量等方法予以確認，從而降低胃內容物反流發生率及誤吸發生率。綜上所述，對于ARDS 俯臥位通氣病人應用腸內營養耐受評估表開展營養支持，對改善胃腸功能、提高機體營養狀況、縮短治療時間及降低高胃殘留量、胃內容物反流、誤吸等并發癥發生率具有參考價值。本研究存在一定的局限性，首先，納入樣本人群為山西省某三級甲等醫院，未涉及其他地區，具有地域的局限性；其次，評價指標具有一定的局限性，如心理方面的指標未進行評價，在今后的研究中有待進一步完善。