恒溫中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

李維燕，張麗平，董俊剛，車云霞，馬冰清，李 瑋

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 730000；2.甘肅省中醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛為主要癥狀的臨床綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDH 的發(fā)病率逐年上升且呈低齡化趨勢[2-3]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前，80%～85%的LDH 病人采用保守治療[4-5]，且治療后大多數(shù)病人的癥狀均能得到有效緩解[6]。中藥熱敷是將中藥袋煎煮后敷于患處，具有熱力和藥物雙重效果，但反復(fù)煎煮過程中藥物有效成分可能發(fā)生改變，熱敷時(shí)存在溫度不恒定、透皮藥效減弱、護(hù)理操作煩瑣、病人依從性低等問題。本研究擬采用恒溫中藥熱敷觀察其治療LDH 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月—2021 年9 月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科收治的48例LDH病人。其中男24例，女24 例；年齡（49.85±10.23）歲；病程（3.53±1.83）年；神經(jīng)根受壓情況：單側(cè)35 例，雙側(cè)13 例。所有受試者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，審批號(hào)：2021-115-01，嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。參照《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診治循證臨床指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①間歇性腰痛伴下肢放射痛；②受累棘突間及椎旁壓痛；③腰椎活動(dòng)受限；④神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性；⑤感覺障礙，肌力減退；⑥影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤突出存在。以上①～⑤項(xiàng)中任何2 項(xiàng)加⑥項(xiàng)即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③病人簽署知情同意書，能夠配合熱敷并完成治療；④近2 周內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥或肌肉松弛類藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎重度滑脫、馬尾神經(jīng)損傷、骶髂關(guān)節(jié)病變、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥；②合并嚴(yán)重心臟病、肝腎功能異常、凝血障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④熱敷部位感染、潰瘍；⑤腰椎間盤突出物巨大、鈣化，經(jīng)評(píng)估保守治療無效者；⑥對(duì)本藥過敏。

1.2 治療方法 熱敷藥物選用甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑熥敷合劑，主要藥物組成：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，紅花30 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，川椒15 g，制川烏30 g，制草烏30 g，用紗布縫制成藥袋。將熥敷合劑放入專用煎藥鍋中，食醋、黃酒和水按1∶4∶10 的比例加至液面超過藥物表面1～2 cm，浸泡30 min，首煎、二煎均煎煮30 min 后收集藥汁，將2 次所得藥汁混合，平均分成6 份（每付藥使用3 d），臨用時(shí)噴灑到藥包上以不滴水為宜放恒溫腰帶內(nèi)恒溫加熱熱敷，溫度調(diào)至38～45 ℃。每次40 min，每天2 次，共14 d。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 疼痛評(píng)分 采用目前國際公認(rèn)及臨床常用的視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]判斷病人治療前后疼痛程度。在一張白紙上畫一條10 cm 的線段，平均分為10 等份，兩端分別代表0 分和10 分，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇痛疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.2 日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分 腰椎功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腰椎JOA 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)、膀胱功能4 個(gè)維度，在病人治療前后進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分范圍為0～29 分，評(píng)分越高表明腰椎功能障礙越小。

1.3.3 健康調(diào)查簡表（the Mos Item Short from Health Survey，SF-36）評(píng)分 病人治療前后采用SF-36 評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，包括生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及健康變化9 個(gè)維度（將SF-36 的條目2 單獨(dú)列出，作為“健康變化”維度進(jìn)行評(píng)估，表示生活質(zhì)量與1 年前健康的關(guān)系，其余35 個(gè)條目歸納為8 個(gè)維度，根據(jù)各條目對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，賦予相應(yīng)的權(quán)重），每個(gè)維度得分都換算為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.4 直腿抬高角度 病人平躺于床面，雙下肢伸直，操作者一手扶住病人的膝關(guān)節(jié)，另一只手托住足踝逐漸向上抬起，直到病人下肢出現(xiàn)放射性疼痛為止。此時(shí)，下肢與床面所形成的夾角即為直腿抬高角度并用量角器測量后記錄。

1.3.5 腰椎無痛活動(dòng)范圍（rang of motion，ROM） 采用量角器測量腰椎坐位的無痛ROM，包括腰椎前屈、背伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左側(cè)旋轉(zhuǎn)及右側(cè)旋轉(zhuǎn)6 個(gè)方向的ROM，將側(cè)屈ROM 和側(cè)旋ROM 兩側(cè)的對(duì)稱性作為評(píng)價(jià)腰椎ROM 的方法。評(píng)價(jià)方法：側(cè)屈對(duì)稱性：左側(cè)屈ROM-右側(cè)屈ROM 與0 比較，越接近0 越對(duì)稱；側(cè)旋對(duì)稱性：左側(cè)旋ROM-右側(cè)旋ROM 后與0 比較，越接近0 越對(duì)稱。

1.3.6 不良反應(yīng) 主要觀察皮膚燙傷、藥物過敏、交叉感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后若方差齊，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊采用t'檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及直腿抬高角度比較（見表1）

表1 病人治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及直腿抬高角度比較（±s）

表1 病人治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及直腿抬高角度比較（±s）

時(shí)間治療前治療后t 值P例數(shù)48 48 VAS 評(píng)分（分）7.21±1.24 2.81±1.14 28.55＜0.05 JOA 評(píng)分（分）11.40±3.61 20.96±3.32-16.86＜0.05直腿抬高角度（°）45.94±10.90 73.44±9.85-15.90＜0.05

2.2 病人治療前后SF-36 評(píng)分比較（見表2）

表2 病人治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s，n=48）單位：分

表2 病人治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s，n=48）單位：分

項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康健康變化治療前24.06±16.13 10.94±16.23 21.79±8.16 43.04±6.32 37.29±10.00 31.71±14.06 25.52±19.72 50.25±12.94 29.17±18.83治療后72.60±8.57 53.13±22.85 62.31±13.12 54.25±6.53 60.10±14.27 62.23±13.83 67.48±22.37 70.33±12.91 70.31±18.35 t 值-21.36-13.68-20.20-9.84-9.24-12.98-13.67-9.25-13.22 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 病人治療前后腰椎ROM 比較（見表3）

表3 病人治療前后腰椎ROM 比較（±s，n=48）

表3 病人治療前后腰椎ROM 比較（±s，n=48）

項(xiàng)目前屈ROM（°）背伸ROM（°）左側(cè)屈ROM（°）右側(cè)屈ROM（°）左側(cè)旋ROM（°）右側(cè)旋ROM（°）側(cè)屈對(duì)稱性側(cè)旋對(duì)稱性治療前33.13±16.65 12.29±6.52 15.00±6.36 14.38±6.07 28.23±13.66 29.06±13.94 2.83±2.38 1.25±3.49治療后56.04±18.30 18.85±6.86 23.23±6.80 23.13±6.81 39.17±17.39 38.54±16.73 0.52±1.54 0.88±4.91 t 值-12.10-10.35-15.52-17.33-6.02-5.18 5.64 0.72 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.4 病人不良事件 治療前后無皮膚燙傷、藥物過敏、交叉感染等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

保守治療是治療LDH 的一線選擇[4]，中醫(yī)外治法在LDH 保守治療中效果顯著且并發(fā)癥少[11]。中藥熱敷作為中醫(yī)外治法之一已廣泛用于臨床。具體方法是將中藥袋煎煮后，取藥袋擠干藥液放在病人相應(yīng)部位進(jìn)行治療[12]。但此過程存在諸多問題，一是藥袋煎煮后的藥液中存在大量的藥物成分，但是在熱敷時(shí)卻摒棄藥液專取藥袋[13]，療效是否降低存疑。二是常規(guī)的中藥熱敷是將藥袋反復(fù)煎煮加熱，在此過程中，藥物的有效成分是否發(fā)生改變（破壞）進(jìn)而導(dǎo)致療效變化存疑。三是在臨床實(shí)際工作中，熱敷包的煎煮很難做到專人專袋專鍋，常常將多個(gè)藥袋放在一起煎煮加熱后對(duì)病人進(jìn)行治療，在此過程中是否存有交叉感染的可能。因此，本研究將藥袋煎煮后收集藥液，臨用時(shí)將藥液淋灑至藥袋上，將藥袋放于恒溫腰帶內(nèi)敷于患處熱敷。此法旨在提取含有有效成分的藥液、避免反復(fù)煎煮使藥物有效成分破壞及可能存在的交叉感染，以提高中藥熱敷的療效與安全性。此外，本研究對(duì)常規(guī)中藥熱敷中易導(dǎo)致溫度降低的問題也進(jìn)行了改進(jìn)。常規(guī)的熱敷溫度不恒定，而且中藥袋溫度自主調(diào)控性差，可增大皮膚燙傷的概率。有證據(jù)顯示，溫度變化是影響藥物透皮吸收的重要因素，可通過提高溫度來促進(jìn)藥物的吸收來加強(qiáng)熱敷的療效[14]。研究認(rèn)為，溫度升高可增加藥物分子的熱運(yùn)動(dòng)，增加皮膚通道，并使局部血管擴(kuò)張，從而增加皮膚透過率，增強(qiáng)滲透性能，改善血循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收[15]。關(guān)于熱敷的溫度，有研究發(fā)現(xiàn)，高溫組熱敷的臨床療效優(yōu)于低溫組[16]。以皮膚熱損傷溫度（45 ℃）為參考[17]，本研究兼顧療效和安全，將溫度控制在45 ℃左右，加用恒溫腰帶，避免溫度降低，同時(shí)防止?fàn)C傷，增加病人的舒適度。本研究發(fā)現(xiàn)，恒溫?zé)岱笾委熀蟛∪说难韧闯潭容^治療前明顯緩解（P＜0.05），SF-36 評(píng)分、JOA 評(píng)分較治療前明顯提高高，治療后腰椎前屈、背伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左側(cè)旋及右側(cè)旋ROM 均較治療前增加，且未見到嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明常規(guī)恒溫中藥熱敷較為安全。

綜上所述，恒溫中藥熱敷治療LDH 可明顯緩解病人腰腿痛癥狀，改善腰椎功能及活動(dòng)度，提高病人生活質(zhì)量。但本研究也存在局限性，如缺乏相應(yīng)的影像、血液等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)。本研究初步表明恒溫中藥熱敷在治療LDH 中的臨床價(jià)值，為今后開展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了依據(jù)。