內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石合并人類免疫缺陷病毒感染的臨床分析（附12例報(bào)告）

章復(fù)龍，徐晶，朱元東，謝欣城，吳乾能，施言，周春華，汪海，朱群

（杭州市西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310032）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunedeficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起，使人體CD4+T 淋巴細(xì)胞減少，從而導(dǎo)致全身各器官機(jī)會性感染。其中，消化系統(tǒng)是易受侵犯的部分之一[1]。而HIV合并膽道結(jié)石的報(bào)道較少見。本文回顧性分析本院消化內(nèi)科12 例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診治的膽總管結(jié)石合并HIV 感染患者的臨床資料，分析ERCP的療效，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月－2021年7月杭州市西溪醫(yī)院1 682 例AIDS 住院患者的臨床資料。其中，ERCP 診治AIDS 患者12 例，占AIDS 總住院人數(shù)的0.71%（12/1 682）。12 例AIDS 患者均因膽總管結(jié)石入院。其中，男10 例，女2 例；年齡35～71 歲，平均54 歲；7 例表現(xiàn)為右上腹疼痛，5 例患者無腹痛等任何癥狀；2 例曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除，1 例有胃部分切除術(shù)史（畢Ⅱ式）。合并高脂血癥5例，梅毒2例，EB病毒感染1例，馬爾尼菲青霉病1例，隱球菌感染1例，丙型肝炎1例，糖尿病1例，冠心病1例。1 例 血HIV 核糖核酸（ribonucleic aid，RNA） 為1.66×103IU/mL，其余均＜100.00 IU/mL；2 例CD4+水平＜200 個(gè)/μL，2 例CD4+水平200～400 個(gè)/μL，8例CD4+水平＞400 個(gè)/μL；血曲霉菌半乳甘露聚糖、真菌（1-3）-β-D 葡聚糖、內(nèi)毒素、巨細(xì)胞病毒RNA、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、乙型肝炎表面抗原均陰性。12 例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamyl transferase，GGT）及堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平均明顯升高；2 例膽紅素升高，余10例膽紅素均在正常水平。影像學(xué)：3例上腹部B 超提示膽總管端結(jié)石，8 例B 超提示膽囊結(jié)石；10例上腹部CT平掃提示膽總管結(jié)石；12例磁共振胰膽管成像均提示膽總管結(jié)石，其中8例為泥沙樣小結(jié)石；所有患者心電圖均正常，1例肺部CT提示肺部感染。12例均予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

1.2 主要器材及藥品

奧林巴斯主機(jī)（型號：260），奧林巴斯十二指腸鏡（型號：260-TGF），德國愛爾博氬氣刀，造影劑：通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司碘海醇注射液（商品名：歐乃派克），乳頭括約肌切開刀[波科醫(yī)療器械技術(shù)（上海）有限公司]，斑馬導(dǎo)絲[波科醫(yī)療器械技術(shù)（上海）有限公司]，螺旋網(wǎng)籃（常州久虹醫(yī)療器械有限公司），膽道擴(kuò)張氣囊（上海辛菖醫(yī)療器械有限公司），膽道塑料支架[波科醫(yī)療器械技術(shù)（上海）有限公司]，鼻膽管（上海辛菖醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 治療方法

患者術(shù)前均簽署知情同意書，詳盡告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前禁食、禁飲8 h，術(shù)前30 min 經(jīng)直腸給0.05 g 吲哚美辛栓劑，術(shù)前10 min 肌肉注射地西泮10 mg 和鹽酸哌替啶50～100 mg，造影劑（碘海醇）100 mL備用。操作醫(yī)師（兩名能熟練操作ERCP的高年資醫(yī)師）嚴(yán)格戴口罩、帽子、面屏和手套，規(guī)范穿隔離衣。十二指腸側(cè)視鏡進(jìn)鏡至十二指腸降段找到主乳頭，觀察乳頭形狀及開口位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇插管，如插管困難，先用乳頭括約肌切開刀將乳頭切開，再選擇插管，予以碘海醇造影，觀察膽胰管情況后，再做相應(yīng)處理，如：球囊擴(kuò)張（附圖A）、網(wǎng)籃取石（附圖B）、放置膽管內(nèi)支架（附圖C）和留置鼻膽管等。術(shù)后予以禁食24 h、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸、護(hù)肝和補(bǔ)液等處理。術(shù)后第1天血淀粉酶正常且無其他并發(fā)癥者，可在術(shù)后第2天進(jìn)食。插管困難定義為：插管時(shí)間超過10 min 或嘗試次數(shù)＞5次[2]。

附圖 十二指腸鏡所示Attached fig.Imaging of doudenoscope

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)ERCP取石成功，留置膽總管內(nèi)支架內(nèi)引流4例，鼻膽管外引流8例。1例留置鼻膽管后，復(fù)查上腹部CT 仍有膽總管結(jié)石殘留，再次行ERCP取石成功。1例出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，經(jīng)禁食、抑制胰腺分泌和補(bǔ)液等治療2 d 后，血淀粉酶明顯好轉(zhuǎn)。2 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室，ERCP 取石均一次成功。4 例留置膽總管支架的患者，3 個(gè)月后胃鏡下取出膽總管支架；8 例留置鼻膽管后行膽囊切除術(shù)。4例插管困難的患者，經(jīng)十二指腸乳頭預(yù)切開后插管成功。所有患者無明顯出血、穿孔和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

ERCP 已成為治療膽道胰腺疾病的重要方法[3]，較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對于HIV感染患者來說，外科手術(shù)可能造成患者短暫、輕度的細(xì)胞免疫抑制，且術(shù)后并發(fā)癥較正常人群多、康復(fù)慢[4]。AIDS患者行ERCP 的報(bào)道較少[5]，其主要原因是：人們對HIV存在恐懼心理，絕大部分醫(yī)院不做HIV患者的內(nèi)鏡診治工作。因此，十二指腸鏡診治HIV合并膽胰疾病更是屈指可數(shù)。本院為杭州市定點(diǎn)收治HIV患者的醫(yī)院，常規(guī)開展HIV相關(guān)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡和超聲內(nèi)鏡檢查，也進(jìn)行胃腸息肉摘除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等診療工作，在HIV患者的消化內(nèi)鏡診治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)[6]。ERCP 作為消化內(nèi)科較為高端的手術(shù)，容易并發(fā)胰腺炎、出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，而大部分HIV 患者抵抗力低下，理論上ERCP 更易并發(fā)各種感染。本院12 例膽總管結(jié)石合并HIV 感染患者，經(jīng)ERCP 治療后，無明顯出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生，只有1 例患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎（ERCP 術(shù)后胰腺炎定義為：典型腹痛伴淀粉酶或脂肪酶大于正常上限3倍[8]）。為減少醫(yī)務(wù)人員（尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師）的HIV院感風(fēng)險(xiǎn)，也為減少患者并發(fā)各種感染相關(guān)的并發(fā)癥，本院消化內(nèi)科內(nèi)鏡室的院感工作主要包括：消化內(nèi)鏡的清洗[均按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[9]五槽（初洗、酶洗、次洗、消毒、末洗）洗消]，場地及設(shè)備的消毒，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)隔離工作。

本文回顧性分析本院12 例膽總管結(jié)石合并HIV感染行ERCP 診治的患者的臨床資料。其中，7 例臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，但梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)均不明顯，而同樣是抵抗力低下的肝硬化合并膽總管結(jié)石的患者中，94%的會出現(xiàn)膽道梗阻癥狀[10]，其原因可能為：①HIV對膽總管可能存在特殊地促進(jìn)膽汁排泄作用；②所有患者膽總管均未完全梗阻，急性梗阻性化膿性膽管炎患者可能已在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)治療；③AIDS患者膽汁可能存在不利于結(jié)石聚集的因素；④本研究的樣本量較少，不能佐證其他人群大樣本量的相關(guān)癥狀。本研究中，12 例患者血GGT 及ALP 水平均明顯升高，與普通膽管結(jié)石患者化驗(yàn)水平相符合[11]。其中，2例雖然免疫功能較差（CD4+水平＜200個(gè)/μL），但ERCP 取石術(shù)后無明顯胰腺炎和感染等并發(fā)癥發(fā)生。8 例在ERCP 取石后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，無明顯出血和感染等并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究[5]也提示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡對HIV 患者免疫功能的影響明顯減小，考慮原因?yàn)椋弘S著醫(yī)師水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間縮短，創(chuàng)傷程度較開腹手術(shù)明顯減輕，進(jìn)而減小了對患者免疫功能的影響，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ERCP 在膽總管結(jié)石合并HIV 感染中的診治是安全有效的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好防護(hù)工作，內(nèi)鏡室及十二指腸鏡洗消應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。HIV患者易合并特殊病原菌感染（如：馬爾尼菲青霉病、隱球菌、結(jié)核分支桿菌、梅毒和巨細(xì)胞病毒等），盡管本院12例HIV患者行ERCP后無明顯感染發(fā)生，但仍需嚴(yán)格做好醫(yī)院感染控制工作，在行ERCP 過程中，需警惕特殊并發(fā)癥的發(fā)生。