多感覺刺激對腦損傷昏迷病人促醒康復療效的Meta分析

顱腦損傷是指頭顱和腦部受到暴力撞擊所遭受的外傷，常因交通事故、墜落、跌倒等所致，其發生率為各部位創傷的20%，死亡率和致殘率極高

，全世界每年的發病例數達5 400萬～6 000萬例

。流行病學研究表明，顱腦損傷后昏迷的發生率高達0.05%～1.80%，并且近年來其發病率呈增高趨勢

。昏迷時間越長，各系統并發癥越多，致殘率和病死率也越高，因此,縮短病人的昏迷時間是減少各種并發癥的關鍵

。在綜合康復治療的基礎上，如何促進昏迷病人覺醒也成為康復護理的主題。有研究表明顱腦損傷后,中樞神經系統在功能上具有重新組織的能力或可塑性

。而感官刺激，能促進樹突生長和突觸連接，刺激網狀激活系統，提高認知功能水平

。感覺刺激是以達到個體閾值的密集而頻繁的刺激(由聽、視、觸、味、嗅、運動覺組成)來增加覺醒和覺知程度并引出有意義的行為反應

。本研究通過循證醫學Meta分析對多感覺刺激護理促進病人覺醒的文獻進行客觀評價，為臨床上促醒護理提供更有力的證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究對象：腦損傷昏迷病人，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分；②干預措施：試驗組給予多感覺刺激護理，對照組只給予常規護理；③研究設計：隨機對照試驗；④結局指標：治療前后GCS評分、清醒率、清醒時間、格拉斯哥結局評分(GOS)評分。

1.2 排除標準

①非隨機對照試驗，如文獻綜述、個案研究等；②重復發表的文獻；③數據質量差或者無法提取數據；④非腦損傷引起昏迷的病人。

正在這時，王登佩提著兩瓶酒一食品袋豬頭肉站在了我家的門口，見了正在哭鬧的穎春不知是進來好還是退走好，我急忙把老王拉進了屋問，老王，你怎么跑到我家里來了？王登佩說，他到縣城來買些肥料，順便來看看我。我便把王登佩拉到沙發上坐下，又對穎春說，老婆，你去搞兩個菜，我和老王今天好好喝一杯。穎春雖然已經停止了哭泣，卻是站在那里不動，我過去推了一下她，她卻轉過臉來對我說，如果你不答應我去跑官我就不給你做飯做菜。我見老王在場，這么鬧下去不是件事，只得應承好說，好好好，我去跑我去要行了嗎？穎春的臉上立即笑了起來，說這才是我的好老公嘛！又對老王說，王大哥，你和東西先坐一下，菜馬上就好。嘴上說著，人已進了廚房。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science、EBSCO host、Elsevier。檢索時限從建庫至2020年3月公開發表的中英文文獻。中文檢索詞包括“刺激性護理干預”“呼喚式護理”“感覺刺激促醒”“昏迷”“意識障礙”。英文檢索詞包括“stimulation nursing intervention” “sensory stimulation program”“coma”“consciousness”。

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,連續性變量采用加權均方差(WMD)和95%CI為指標分析統計量，分類變量采用相對危險度(RR)和95%CI為指標分析統計量。若

>0.05且

<50%表示研究間異質性可接受，選擇固定效應模型分析；若

<0.05且

>50%，說明各組間存在異質性，合并統計時采用隨機效應模型，其檢驗水準

為0.05。

1.4 文獻篩選及資料提取

使用EndNote X9.2文獻管理軟件提取、保存文獻，由2位研究者獨立進行文獻的篩選，根據納入標準，篩選出可能被納入研究的文獻，再閱讀摘要和全文進行進一步篩選。2位研究者需進行交叉核對，遇到分歧時，應咨詢第3位研究者再決定是否納入。

1.5 文獻的質量評價

共有10項

研究使用了干預后GCS評分作為結局指標進行評價，異質性檢驗，

=0.98，

=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示差異有統計學意義[MD=2.28，95%CI(2.02，2.54)，

<0.000 01],表明試驗組GCS評分高于對照組。見圖2。

1.6 統計學處理

綜上所述，體表光學監測性能可靠，是無輻射的技術，不增加患者放療過程中的輻射劑量，采集Vision RT影像作為參考影像可用于監測頭部腫瘤分次內的靶區部位的位置變化，用于指導分次間的擺位尚待進一步研究。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.4.1 干預后GCS評分

經統計納入文獻的質量一般，所有文獻都采用了隨機方法，6篇文獻

有明確的隨機方法，3篇文獻

有選擇盲法。所有文獻均未提及分配隱藏，沒有不完整數據、選擇性報告和其他偏倚。方法學質量評價結果見表2。

大家都說是念書累的，外祖母也說是念書累的，沒有什么要緊的；要出嫁的女兒們，總是先前瘦的，嫁過去就要胖了。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

2.3 納入文獻的方法學質量評價

這城市的街道比剛睡醒的頭發還亂，路況比孟嘗君的食客還雜，因此公車的行進像多數人的人生一樣，通常很坎坷。

2.4 Meta分析結果

初步檢索獲得相關文獻共582篇，通過閱讀摘要、文題初篩文獻355篇，閱讀全文復篩最終納入13篇RCT，文獻篩選流程圖及結果見圖1。

按照Cochrane Review Handbook 5.3推薦使用的質量評價標準對以下7個方面進行評價。包括隨機方法、分配隱藏、對受試者和干預提供者施盲、對結果評價者施盲、結局數據的完整性、選擇性報告結果、其他方面偏倚。判斷標準為低風險、不清楚和高風險，并將研究質量從高到低分為3個等級。A級：低度偏倚，即完全滿足4個及以上條目的質量標準，發生偏倚的可能性較小；B級：中度偏倚，即有1個或多個條目滿足；C級：高度偏倚，完全不滿足。

2.4.2 清醒率

共有5篇文獻

將清醒率作為結局指標進行評價。異質性檢驗，

=0.27，

=22%,采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[RR=1.47，95%CI(1.29，1.67)，

<0.000 01],表明試驗組清醒率高于對照組。見圖3。

習近平總書記在十九大報告中指出，實施健康中國戰略，人文關懷與心理疏導的實施使患者有了更多的自覺性，樂觀的面對疾病，早期接受治療，早期康復，推動健康中國的目標的實現。隨著社會的發展，在護患長期的接觸中，護患關系的不和諧也浮出水面[4]。人文關懷與心理疏導的實施有利于護患關系的緩解即是一段人際關系的緩和，促進和諧護患關系的構建，推動和諧社會的構建，減少護患糾紛與護患沖突，利于緩解護患關系緊張的現狀。

2.4.3 清醒時間

共有6篇文獻

將清醒時間作為結局指標進行評價。異質性檢驗，

=0.05，

=56%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=-8.34，95%CI(-9.72，-6.96)，

<0.000 01]，表明試驗組清醒時間短于對照組。見圖4。

2.4.4 GOS評分情況

共有3篇文獻

將GOS評分作為結局指標進行評價，異質性檢驗

=0.57,

=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=1.11，95%CI(0.77，1.45)，

<0.000 01],表明試驗組GOS評分高于對照組。

2.5 發表偏倚

對10篇文獻的GCS評分進行漏斗圖分析，漏斗圖提示可能存在發表偏倚，如圖5所示。

父本、母本秧齡20～25 d移栽較為適宜。母本每公頃插 37.5萬穴，每穴插 2～3粒谷苗，基本苗150萬左右。父本每公頃插3.0萬～6.0萬穴，每穴插2粒谷苗，插發并舉。

3 討論

顱腦損傷后引起繼發性或者原發性的腦干損傷，導致病人腦部出現嚴重的缺血缺氧，進而昏迷不醒，長時間處于昏迷狀態，會嚴重影響神經功能的恢復。目前應用于臨床治療中的促醒措施主要包括使用促醒藥物、亞低溫、神經電刺激、中醫針灸、感覺刺激、高壓氧等。有研究指出感覺刺激能夠顯著改善昏迷病人腦部血液循環，激活處于抑制狀態的神經細胞，并提高其興奮性，解除大腦上行網狀激活系統的抑制狀態，恢復其功能，從而使大腦皮質與外界產生應答，加快覺醒并促進意識恢復

。同樣Keller等

還證實了不同種類的刺激會增加自主神經系統的活動，明確了刺激對網狀激活系統有影響。因此，感覺刺激護理能夠從多方面對大腦進行不同形式的刺激，以聽覺、觸覺、嗅覺、視覺為主，為大腦提供多種形式的信號，這樣不僅有利于昏迷病人保持正常的各種感覺輸入，而且可促進腦部生物電活動增強，促使未受累的腦細胞進行代償，從而彌補病變受損腦細胞的功能，加快意識恢復

。

關于多感覺刺激護理促進病人覺醒的研究，由于大多數臨床研究在選擇評定標準、療程時效長短及病例選擇上存在差異，文獻質量良莠不齊。本研究共納入13篇文獻，分別對試驗組和對照組昏迷病人的GCS評分、清醒率、清醒時間、GOS評分進行評價，試驗組均高于對照組，結果顯示兩組差異有統計學意義。綜合分析顯示多感覺刺激護理有助于改善病人的意識水平，能夠加速病人覺醒。

4 小結

本研究納入的文獻質量一般，缺少A級文獻，英文文獻較少，僅3篇，并且在檢索過程中未發現陰性結果的文獻，因此可能存在發表偏倚。部分文獻提及了隨機，但未說明具體隨機方法，僅3篇文獻提及盲法，其他文獻均未提及。所納入的文獻均未提及分配隱藏。此外，在應用多感覺刺激護理時，各文獻的觀察時間長短不一致，實施各項刺激措施的強度、頻率、持續時間不統一，大部分文獻聯合采用各項刺激措施來評價療效，缺乏對單一措施的療效評價。同時各文獻評價多感覺刺激護理措施療效的標準不同，這些因素都會影響研究結果的準確性。由于納入文獻的質量受限，多感覺刺激護理措施對于病人促醒的療效尚需要更多的臨床護理實踐，以及更高質量的隨機對照研究，來全面評價多感覺刺激護理的促醒療效。

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