急診創(chuàng)傷外科模式在多發(fā)傷救治中的應(yīng)用效果觀察①

李 韜，鄭 宏，李 強，張 磊②

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.急診創(chuàng)傷外科；b.急診內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷已經(jīng)成為威脅人類健康的第四大因素[1]。過去的 20年中，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加了46%，占全球死亡總數(shù)的9%，亦是44歲以下青壯年的首位死亡原因[2]。嚴重創(chuàng)傷發(fā)生后往往累及多個系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致多發(fā)傷的發(fā)生，而且多發(fā)傷患者的初期病情處理復(fù)雜[3]。因此，提高多發(fā)傷的救治質(zhì)量是降低多發(fā)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵要素。許多國家通過創(chuàng)傷體系的建立以及創(chuàng)傷團隊的培養(yǎng)[4]，降低了15%～50%嚴重創(chuàng)傷的病死率[5]。目前，創(chuàng)傷中心運行模式有4種，其中便包括了急診創(chuàng)傷外科模式[6]。本研究的急診創(chuàng)傷外科便采取急診創(chuàng)傷外科模式，并對比分析分診分科模式和急診創(chuàng)傷外科模式下多發(fā)傷患者的救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院未成立急診創(chuàng)傷外科時按分診分科模式收治的多發(fā)傷患者44例為對照組；2019年1月至2020年12月，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院按急診創(chuàng)傷外科模式收治的多發(fā)傷患者42例為研究組。對照組男26例，女18例，年齡4～69歲，平均(46.5±15.4)歲；ISS評分為16～33分，平均(21.6±3.6)分；車禍傷20例，墜落傷14例，擊打傷10例。研究組男27例，女15例，年齡16～79歲，平均(41.4±15.8)歲；ISS評分為16～26分，平均(20.6±3.7)分；車禍傷17例，墜落傷12例，擊打傷13例。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①ISS評分>16分；②臨床資料完整；③至少2個解剖部位或器官損傷；④對本研究知情同意。

排除標準：①合并心腦血管疾病；②存在過敏史；③有惡性腫瘤病史；④糖尿病；⑤有嚴重精神疾病。

1.3 方法

對照組：接到患者后，由急診科醫(yī)生初步評估并處理病情，如止血、包扎、補液等。維持生命體征及完善輔助檢查的同時請專科會診，根據(jù)專科會診意見轉(zhuǎn)入到對應(yīng)的專科病房，由專科醫(yī)生評估病情。

研究組：①接到急救報警后，5 min內(nèi)出車，急救團隊到達現(xiàn)場評估傷情后，立即采取急救措施，如止血、包扎、固定、心肺復(fù)蘇等，同時與院內(nèi)聯(lián)系簡單匯報傷情并開啟綠色通道，保證所有相關(guān)設(shè)備、藥品等處于準備狀態(tài)。②到達院內(nèi)后，簡單詢問病史，按CRASH PLAN順序檢查患者，同時監(jiān)測患者生命體征，必要時行氣管插管或氣管切開、機械通氣、抗休克治療，抽血化驗與床旁影像檢測同步進行。有急診手術(shù)指征者，立刻送手術(shù)室行急診損傷控制性手術(shù)或確定性手術(shù)，手術(shù)完成后送入急診ICU進行監(jiān)護。

1.4 觀察指標

①術(shù)前時間：患者辦理好住院手續(xù)到開始手術(shù)所需要的時間。②住院時間。③辦住院時間：患者從到達急診科到辦理好住院手續(xù)所需要的時間。④并發(fā)癥：包括休克及傷口感染等。⑤死亡人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前時間、住院時間、辦住院時間

研究組術(shù)前時間、住院時間和辦住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前時間、住院時間和辦住院時間比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率、死亡率比較(n，%)

3 討論

國內(nèi)多發(fā)傷的定義是指機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷，其中1處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體[7]。多發(fā)傷患者具有以下特點：①損傷機制復(fù)雜；②病情變化快，傷情重；③早期診斷困難，易發(fā)生漏診；④病理生理機制復(fù)雜；⑤處理順序與救治原則相矛盾；⑥易引發(fā)并發(fā)癥等[8]。有研究表明[9]，在急診科因創(chuàng)傷而死亡的患者中，早期死亡患者占30%。因此，盡可能地縮短患者得到有效救治所需時間非常重要。在臨床上如果采用常規(guī)的急診模式或分科分診模式，去處理多發(fā)傷患者，總會因為缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷救治隊伍，專科之間存在溝通不順暢等原因，導(dǎo)致患者的病情不能及時得到有效救治，也違背了“黃金1小時”的救治原則[10-11]。

為了解決多發(fā)傷救治存在的諸多問題，華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院及同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院率先采用急診創(chuàng)傷外科模式救治多發(fā)傷患者，并取得了一定的成果[12-13]。急診創(chuàng)傷外科模式，即急診創(chuàng)傷一體化救治模式，其將院前急救、急診手術(shù)和急診ICU一體化，加強了院前與院內(nèi)的聯(lián)系，在處理多發(fā)傷患者時由專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師全程負責患者的診斷、手術(shù)和危重監(jiān)護等工作。急診創(chuàng)傷外科模式加強了多發(fā)傷急救的時效性和快速反應(yīng)性，建立了一系列的臨床快速反應(yīng)機制和流程，具體為[6，14-17]：①簡明直接的多發(fā)傷處理流程，可縮短檢查時間，快速診斷，及時采取確定性治療或進行術(shù)前準備，準確把握“黃金1小時”；②建立創(chuàng)傷急救的綠色通道，由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師實施全程救治，確保搶救成功率的提高；③采取CRASH PLAN方法全面檢查和評估多發(fā)傷患者，遵循“先救命，后治傷”的原則；④由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師評估何時開展確定性手術(shù)，從而避免多學(xué)科不必要的會診和處理上的沖突，為搶救贏得寶貴時間；⑤手術(shù)后的患者能快速收治到ICU，早期開展生命體征監(jiān)護和臟器功能支持，為改善預(yù)后創(chuàng)造條件；⑥采用損傷控制理念，減少“死亡三聯(lián)征”的發(fā)生。

本研究采用急診創(chuàng)傷外科模式救治多發(fā)傷患者后，研究組的術(shù)前時間、住院時間和辦住院時間明顯短于對照組，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也低于對照組。該結(jié)果表明急診創(chuàng)傷外科模式能明顯減少患者從進入急診外科后到辦理好住院手續(xù)的時間，并且縮短患者等待手術(shù)所需的時間，從而減少診斷和處理上的延誤；使多發(fā)傷患者能更快得到正確治療，防止患者因等待時間過長而導(dǎo)致病情進一步加重，有利于早期損傷控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高多發(fā)傷患者的生存率，減輕患者及社會的負擔。

綜上所述，采取急診創(chuàng)傷外科模式，能有效縮短多發(fā)傷患者的術(shù)前時間，辦住院時間和住院時間，同時也降低了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，是一種值得推廣的多發(fā)傷救治模式。