起搏器術后早期康復運動最佳證據應用的審查指標制定及障礙因素分析

葉靈曉 陳芳芳 胡雁 鄭亞華 毛麗娜 樓鈳楠 劉梅 胡康麗 汪莉莉

(1.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江 寧波 315800；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

人工心臟起搏器(artificial pacemaker)是目前治療緩慢性心律失常最為有效的治療手段[1]。據統計，全球范圍內已有290萬人植入心臟起搏器，且每年以15%的速度增長[2-3]。盡管起搏器已挽救了數百萬人的生命，但是由于昂貴的起搏器植入費用[4]和人們對術后治療效果的過分擔憂[5]，調查[6]顯示起搏器術后患者的生活基本處于失能狀態。目前，國內外對于起搏器術后患者何時開展術后康復以及康復運動的形式尚未達成共識，不同醫院對于起搏器術后患者制動時間的標準不盡相同，甚至同一醫院的不同術者觀念也不一致。起搏器術后患者制動時間從3～24 h不等[9]，從而造成患者不同程度的腰酸背痛和肢體關節活動范圍受限，進而出現肩關節功能障礙甚至凍肩[9-10]；因此開展術后早期康復運動勢在必行。為了規范臨床護理人員對于起搏器術后患者早期康復運動的管理，本循證小組以JBI循證衛生保健模式為理論框架[11-12]，總結起搏器術后早期康復運動的最佳證據，并以證據為基礎制定臨床質量審查指標，進行障礙因素和促進因素分析，以期為起搏器術后早期康復運動的證據臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1確定臨床護理問題 主題的確立基于臨床存在的突出問題。調查2021年6月18日-8月31日本醫療機構心內病房行起搏器植入術的患者30例。結果顯示，起搏器植入術后患者常規進行康復運動的參與率為10%，術后因長時間制動導致腰酸背痛的發生率是86.7%，肩關節功能障礙的發生率是53.3%。因此，本次循證護理方案的主題由該臨床問題出發，最終確定主題為起搏器術后早期康復運動管理。

1.2構建循證團隊 循證小組成員共14人，包括1名復旦大學循證護理中心導師及13名臨床人員。 護理中心導師為項目總顧問，負責指導項目開展。臨床人員包括護理部主任1名，負責督導本項目的進程；心內科護士長3名，其中1名參加過復旦大學循證中心培訓，為項目負責人；另外2名負責項目質量控制、協調、設計審查指標和進行數據分析；主任醫師4名，包括康復科主任1名，心內科主任2名，起搏器植入專家1名，共同負責項目的協調與實施；循證專家1名，負責證據總結、評價；護理骨干4名，其中1名參加過復旦大學循證中心培訓，負責證據總結、評價及變革實施全過程；另外心肺康復護士1名、康復護士1名，心內科資深護士1名，3人共同負責數據的收集及分析。工作年限為7～32(18.14±8.32)年。

1.3文獻檢索 按照“6S”證據模型[11]，計算機檢索Up To Date、BMJ best practice、JBI循證衛生保健中心數據庫、美國指南網、蘇格蘭校際指南網、醫脈通等指南網以及Pubmed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、美國心臟協會網、歐洲心臟病學會網、美國運動醫學會學會網等數據庫的證據，中文檢索詞為“起搏器/心臟電子設備裝置”“運動康復/早期康復/康復訓練/心臟康復/肢體活動/早期肩關節活動”；英文檢索詞為“pacemaker，cardic pacing, artificial*，cardiac implantable electronic device”。檢索時限為建庫至2021年6月30日。 最終納入7篇文獻，其中指南1篇[13]，系統評價2篇[14-15]，專家共識4篇[16-19]。

1.4評價及匯總最佳證據 (1)文獻質量評價：由2名循征小組人員采用AGREEⅡ對納入指南進行獨立評價[20]，用專家意見和專業共識文章的真實性評價法對專家共識進行評價[20]，采用AMSTAR 2.0[20]對系統評價進行評價。 (2)評價證據條目：提取納入文獻中的證據條目，當存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先、國內指南優先的原則。對納入證據采用JBI證據推薦級別系統(2014版)確定證據的推薦級別，再由專家小組評價證據的有效性、可行性、適用性、臨床意義FAME 屬性(feasibility、appropriateness、meaningfulness and effectiveness)[12]，經過2輪專家論證，最終匯總6個主題共18條最佳證據，見表1。

表1 起搏器術后患者早期康復運動最佳證據總結證據內容證據等級

續表1 起搏器術后患者早期康復運動最佳證據總結證據內容證據等級

1.5基線審查 2021年8月，選取心血管內科3個病區46名醫護人員(包括28名護士、18名醫生)和30例起搏器術后患者作為基線審查對象，評估其對起搏器術后早期康復證據的知曉率及每條審查指標的執行情況。醫護納入標準：(1)護士具備護士執業資格，醫生具備醫師執業資格，康復師具備康復醫學治療技術資格。(2)在本?？乒ぷ鲿r間≥6個月。(3)同意參與本研究?；颊呒{入標準：(1)行起搏器植入患者。(2)年齡 ≥18歲。(3)患者或家屬知情同意。排除標準：出現明顯出血、電極移位、感染等起搏器并發癥的患者。

2 結果

2.1構建的審查指標及審查方法 對最終納入的最佳證據以可信、有效、可測量的特性為原則制定審查指標[21]。循證小組經過4輪討論最終制定了15條審查指標，其中包括結構指標11條，過程指標2條，結局指標2條，并逐條確定審查指標的審查對象和審查方法，見表2。

表2 起搏器術后早期康復運動審查指標及審查對象和方法

續表2 起搏器術后早期康復運動審查指標及審查對象和方法

2.2變革前基線審查結果 其中醫護人員對證據的知曉率為34.78%，15條審查指標中僅3條指標(1、6、7)的依從率為100%，10條指標(3、4、5、8、9、10、12、13、14、15)依從率為0，其他指標(2和11)的依從率分別為50%和66.7%；醫院無起搏器術后早期康復相關制度及流程，表明臨床現狀與證據應用間存在較大的差距。

2.3障礙及促進因素分析及相應對策 基于基線調查結果，根據健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework，i-PARIHS)[22]，從變革、變革接收者和現場-組織機構-外部環境3個方面，分析證據應用場所的障礙因素和促進因素[24]，并制定相應的變革策略，見表3。

表3 起搏器術后早期康復的障礙和促進因素分析及相應對策

續表3 起搏器術后早期康復的障礙和促進因素分析及相應對策

2.4變革后審查結果 2021年11月，進行實踐變革2個月后，仍選取心血管內科3個病區46名醫護人員(包括28名護士、18名醫生)和30例起搏器術后患者作為基線審查對象，醫護人員對起搏器術后早期康復循證證據知曉率為100%，15條審查指標中13條指標(1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13)執行率為100%，指標14和15分別為77.3%和66.7%。

3 討論

3.1制定系統化、規范化審查指標是開展循證護理實踐的基礎 循證專家指出，審查指標的制定應基于現有的最佳證據[23]，審查指標不但是臨床質量改進的標準，也是評價實踐活動是否有效的依據。本研究按照審查指標制定標準[24]，以前期整理的證據為基礎，共同討論并制定了15條審查指標；對審查指標進行基線調查，發現現有證據在臨床應用并不理想，使變革利益關聯者清晰了解到證據與臨床實踐的差距，為障礙因素的分析和變革策略的構建提依據。在臨床審查指標的指引下，變革進行了2個月后，各項審查指標有了明顯的提升，證據的應用從33.33%飛躍成為100%；個別條目的證據依從性并未到達100%，這與現有的國情及臨床困境相關[25]。

3.2對起搏器術后早期運動康復障礙因素和促進因素的分析具有全面性、科學性 正確識別變革過程中的障礙因素和促進因素，有利于推動證據在臨床的轉化。本研究以i-PARIHS 理論框架為思路進行障礙因素和促進因素的分析，從變革、變革接收者和現場-組織機構-外部環境3個方面展開。本次研究嚴格按照證據要求科學匯總證據，充分考慮證據在臨床實施過程中可能存在的不同意見和矛盾，不僅聚焦自身直接因素，如證據本身的可信度，是否適合所在病區環境，同時也聚焦變革實踐者如心內科醫、護人員、起搏器術后患者及家屬、康復師等接受者，對早期康復證據的接受度、能否進行變革以及心內科團隊氛圍、協作能力等，對個人及心內科團隊進行循證知識和康復技能的培訓，科學全面識別證據應用過程的障礙因素和促進因素，為證據的合理、嚴謹運用提供指導。

3.3審查指標、障礙因素的分析是持續、動態的過程 本研究審查結果得出，起搏器術后早期康復審查指標與臨床現狀存在巨大差異。障礙因素研究分析發現，變革、接受者及環境等方面都存在諸多障礙，主要表現在：起搏器術后早期康復規范的制度、流程缺乏，醫護關于循證知識及起搏器術后早期康復相關培訓不足、患者及家屬認識度不夠、科室首次推行早期康復項目缺乏組織經驗、臨床早期康復氛圍缺乏、變革增加工作量、醫護人員參與度不高。 促進因素為國家政策及醫院政策支持，領導者們變革理念強、患者及家屬對醫護人員信任度較高、團隊協作能力好及護理人員的基礎知識扎實、學習能力強。對于障礙因素雖然已制定了相應的對策，然而在實施與解決過程中必然會有新的障礙因素出現；所以并不能單純依賴基線調查結果做出的分析。證據轉化是個持續、動態的過程，相對應的障礙因素分析也是持續、動態的過程，應在實施過程中動態分析，及時做出調整，同時放大促進因素，為證據的轉化增加動力。

綜上所述，本研究以循證的方法制定起搏器術后早期康復審查指標，以i-PARIHS 理論框架為基礎，總結了變革、接受者及環境(現場環境、組織機構環境和外部環境)3個方面的障礙因素，結果分析發現，證據與現狀之間存在巨大的差距，目前最根本的障礙因素是起搏器術后早期康復制度及流程缺乏、醫護人員對于循證知識及起搏器術后早期康復知識培訓不足及缺乏相應的激勵機制、變革造成工作量增加但是人員配備不足?？傊?，若要克服起搏器術后早期康復的障礙因素，作為變革利益相關者，醫院、醫護人員、患者及家屬必須三位一體，共同努力。