左室舒張末期直徑與老年心力衰竭患者短期再住院、死亡的關系

南宇飛

航天中心醫院暨北京大學航天臨床醫學院老年醫學二科，北京 100049

心力衰竭（以下簡稱心衰）是老年人住院的常見原因，發達國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，≥70歲人群患病率≥10%［1-2］。2021年在線發表一項基于0.5億中國城鎮職工醫療保險數據的調查研究發現，在我國25歲及以上人群中，心衰標準化患病率是1.1%，發病率是275/10萬人年，估算現有心衰患者達1 205萬，每年新發心衰患者297萬［3］。當前，隨著我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病呈上升趨勢，醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢，因此對老年心衰研究具有重要意義。已有研究報道，B型利鈉肽（BNP）持續升高與心衰患者不良預后有關［4-6］，同時有研究表明，BNP與左室舒張末期直徑有正相關性［7-8］。然而有關左室舒張末期直徑與老年心衰患者預后的關系鮮有報道，鑒于此，本項研究旨在評價左室舒張末期直徑對老年心衰患者短期再住院率和病死率的影響，為臨床提供指導和幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本項研究是對一項公開的回顧性心衰隊列中老年亞組人群患者的二次分析，原始作者公開了數據，允許研究者免費下載使用進行二次分析（數據獲取地址為https：//physionet.org/con‐tent/heart-failure-zigong/1.2/），但 要 求 引 用 其 文獻［9-10］。此項公開數據庫是中國四川自貢第四人民醫院于2016年12月—2019年6月對連續診斷為心衰的2 008例患者的電子醫療記錄創建的回顧性心衰數據集。最終納入1 122例老年心衰患者作為本研究的研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②診斷為心衰；③研究所需數據完整。排除標準：①年齡<60歲；②自動出院；③缺失左室舒張末期直徑數據。心衰定義根據歐洲心臟病學會標準［10］，包括存在心衰的癥狀和（或）體征。①典型癥狀包括呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、疲勞、疲倦、運動后恢復時間增加和腳踝腫脹。②典型體征包括頸靜脈壓升高、肝頸靜脈回流、第三心音（奔馬律）。③BNP水平升高［BNP>35 pg/mL和（或）N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）>125 pg/mL］。④潛在的其他心臟功能和結構改變的客觀證據。在不確定的情況下，可能需要進行壓力測試或有創測量升高的左室充盈壓來確認診斷。因本研究為回顧性設計，免除知情同意。研究符合赫爾辛基宣言并獲得自貢第四人民醫院倫理委員會批準（批準文號：2020-010）。

1.2 資料收集 收集入院當天患者基線資料，包括性別、年齡，體質量、身高，計算體質量指數（BMI）；收集患者共病情況，共病指除基礎疾病以外合并其他疾病情況，應用共病指數對合并其他疾病情況進行評價；采用紐約心臟協會（NYHA）心臟功能分級對患者患病情況進行分級（Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加）；通過超聲心動圖測量收集患者入院時左室射血分數（LVEF）及左室舒張末期直徑；通過研究中心實驗室收集患者入院當天血BNP值。其中左室舒張末期直徑正常值為35～56 mm，本研究將人群以56 mm為截斷值分為左室舒張末期直徑<56 mm組和左室舒張末期直徑≥56 mm組。

1.3 觀察指標 觀察所有研究對象28天、3個月病死率及3個月、6個月再住院率（原始研究數據中提供，在隨訪過程中如果患者無法到達臨床中心現場隨訪，則以電話方式隨訪）。

1.4 統計學方法 采用R4.0.2統計軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；呈非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸模型計算左室舒張末期直徑與老年心衰患者短期再住院率風險比（OR）和95%置信區間（CI）。采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

左室舒張末期直徑<56 mm者712例，左室舒張末期直徑≥56 mm者410例。

2.1 不同左室舒張末期直徑老年心衰患者臨床資料比較 左室舒張末期直徑<56 mm者和左室舒張末期直徑≥56 mm者性別、年齡、LVEF、BNP、NYHA分級、3個月及6個月再住院率比較差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 不同左室舒張末期直徑老年心衰患者臨床資料比較（例，%）

2.2 左室舒張末期直徑與老年心衰患者再入院的關系 應用多因素logistic回歸分析左室舒張末期直徑與3個月和6個月再入院相關性，在未調整模型中，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個月再住院OR 為 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6 個月 再 住 院OR為 1.03（95%CI：1.02～1.04，P<0.000 1）；在模型一中，調整年齡、性別、BMI人口學特征后，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個月再住院OR為 1.04（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6個月再住院OR為 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1）；在模型二中，調整年齡、性別、BMI、NYHA分級、共病指數、LVEF、BNP后，左室舒張末期直徑每增加1 mm，3個月再住院OR為 1.04（95%CI：1.01～1.08，P=0.008 2），6個月再住院OR為1.03（95%CI：1.01～1.06，P=0.015 9）。見表2。

表2 左室舒張末期直徑與3個月和6個月再入院率logistic相關性分析

3 討論

我國心衰患病率呈持續升高趨勢，加強對老年心衰臨床預后研究具有重要意義。本研究發現在老年心衰人群中，隨著左室舒張末期直徑增加，3個月、6個月再住院風險增加，分析其原因可能為：左室舒張末期直徑≥56 mm者較左室舒張末期直徑<56 mm者LVEF更低，BNP更高，心功能更差。既往已有研究證實，BNP與左室舒張末期直徑有正相關性，隨著BNP升高，左室舒張末期直徑增加，LVEF更低，患者心功能更差。因此左室舒張末期直徑增加再住院風險的機制可能與BNP更高，LVEF更低，心臟功能更差有關［7-8］。

國外已有研究表明，左室舒張末期直徑增加是全因死亡率的獨立預測因子。國外學者INOUE等［12］研究結果表明，左室舒張末期直徑是血液透析心衰患者病死率的獨立預測因子。其中左室舒張末期直徑>5.01 cm組的4年生存率顯著低于左室舒張末期直徑<5.01 cm組（P=0.004 7），調整臨床多變量分析表明，左室舒張末期直徑增加是全因死亡的獨立預測因子（OR=2.363，95%CI：1.320～4.228，P=0.001 3）。國外學者SEGAWA等［13］研究納入133例年齡≥10歲的遺傳性肌營養不良繼發心衰患者，根據初始超聲心動圖的左室舒張末期直徑將患者分為第1組（左室舒張末期直徑≤54 mm）和第2組（左室舒張末期直徑≥ 55 mm），觀察期分別為（5.5±1.5）、（4.4±1.9）年，發現第2組患者病死率顯著高于第1組（P<0.001），認為左室舒張末期直徑≥55 mm是遺傳性肌營養不良繼發心衰患者病死率的預測因素。然而本項研究未發現左室舒張末期直徑增加與全因死亡相關，分析原因可能為：研究人群年齡不同，國外人群年齡比較小，本研究人群年齡≥60歲；本項研究隨訪時間短，只是隨訪短期28天、3個月的病死率，并沒有隨訪大于1年以上的病死率，因此今后研究延長隨訪時間或許得出陽性結果。

綜上可見，左室舒張末期直徑增加與老年心衰患者短期再住院率有關，而與短期病死率無關，這為今后的臨床工作提供了依據，希望臨床一線醫師加以關注。