基于“互聯網+共享護士”平臺的現狀及影響因素分析

高曉琴

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

1 概述

當下，共享單車、共享雨傘、共享洗衣機等各類共享產品如雨后春筍般冒出。生活在這個共享的年代，似乎生活中沒有什么是不能共享的，“共享護士”也悄然興起。“共享護士”簡單來說就是用戶通過手機平臺下單，在手機App上注冊和完善有關就醫的信息，根據需要選擇有關的護理服務的過程[1]。“共享護士”對病人對護士是一種雙贏的模式[2]。一方面，現在老齡化現象明顯，不僅行動不便的老年人需要護士上門服務，住院病人出院后同樣需要延續護理以及健康指導，“共享護士”為老人和患者提供了方便。另一方面，對于護士來說，也能通過“共享護士”服務體現自身價值?，F在的護士付出多，收入卻不理想。尤其對于一些50多歲的護士來說，由于年齡較大幾乎無法上夜班，但她們在康復指導、術后傷口處理、鼻飼指導等方面是最有經驗的。而移動護理平臺就為她們提供了技能變現的機會，提高了收入。研究表明，我國多年來一直處于醫療資源短缺的狀況，這個矛盾的出現在一定程度上也催生了“共享護士”平臺的出現[3]。醫療資源成為了我國經濟社會發展的重要內容之一，關乎我國未來的發展和居民的日常生活。從資源優化的角度和當前我國的醫療矛盾出發，讓市場在醫療資源配置中起到至關重要的作用，讓人民日益增長的醫療健康意識和當前醫療資源不足之間的矛盾得到解決。此外，人口老齡化和慢性病患者的需求也催生了護士市場的共享[4]。這不僅可以讓護士技能變現,而且也為公民帶來了實實在在的方便,尤其是對于殘疾老人和孤寡病人,足不出戶可以享受便利的網約護理,從而也減輕子女的負擔，但在服務的過程中出現的醫療用品衛生問題、護士資質和經驗問題、護理意外糾紛以及護士人身安全問題等，都成為了共享護士發展路上的攔路虎[5]。為了促進護士的共享和發展，有關部門必須首先進行明確的規范和監管。同時，共享護士平臺的運營商也需要加強自身的建設和管理?？傊?，任何新事物的出現都有其存在的背景和優缺點。共享護士發展的前途是光明的，但是發展的過程是曲折的。因此，“共享護士”應創新和豐富一系列服務措施，方便和造福群眾，將優質護理服務貫穿于全過程。這就要求我們不斷探索和發展“共享護士”的實踐經驗，引導和規范新事物，確保新型醫療模式的健康發展，進而提高“共享護士”服務的社會認同和成就感，進一步滿足廣大人民群眾多樣化、高層次的健康需求，實現建設社會主義和諧社會和健康中國的戰略目標。

2 “互聯網+共享護士”的發展現狀

2.1 國外“互聯網+共享護士”的發展現狀

2.1.1 美國

1895年，美國的非營利慈善組織就開始組織護士上門給一些孤寡老人和殘疾人提供醫護服務[6]。到目前為止，美國提供上門服務的醫護專業人員有將近13 000名，其中包括注冊護士、注冊營養師、注冊康復治療師等。美國上門醫護市場已經比較成熟，并且發展迅速，在國內擁有很大的市場。據統計，美國目前擁有大約17萬個醫護服務機構，服務對象達760萬，而且，美國的上門護士提供的服務項目多種多樣，從打針輸液到傷口換藥再到艾滋病的護理等，不僅僅是一些單一的基礎操作。世界上最早的護士上門服務機構——紐約探訪護士服務于1893年在美國建立[7]。1999年，美國護理和康復服務公司成立，它是一家從事提供居家養老、母嬰護理、康復護理、心理護理和家庭護理的公司。1909年，美國將醫護費用和保險結合，走在了國際的前列。由此老年人的上門護理費用被美國納入聯邦醫療保險，因此聯邦醫療保險給護士支付了大部分上門服務費，但部分服務項目仍然未被納入保險之內[8]。

2.1.2 日本

自1970年以來，日本開始進入老齡化社會[9]，高齡、殘疾、失能、空巢老人的數量增多，因此養老問題成為了社會的負擔。為了有效解決養老問題，2000年4月日本建立了護理保險制度[10]，因此“共享護士”的出現不僅順應了老年人的健康護理需求，而且減輕了子女的養老壓力。2006年，日本在提高了上門服務的費用后，共享護士在日本變得更為普及。

2.1.3 印度

印度最大的上門醫療與家庭護理公司——Portea Medical成立于2013年5月，該公司的服務目前覆蓋了印度的24個城市，共有約3 000名員工，50 000名客戶，每月提供60 000次上門護理服務[11]。除了印度，Portea Medical公司同時在馬來西亞覆蓋了4個城市。該公司主要和醫院、保險公司等進行合作，通過App預約后有醫生、護士、理療師以及Portea Medical公司雇傭的醫護人員上門為其提供醫療服務。在護理方面，Portea Medical公司提供全科護理服務，包括日常檢查、初級護理、產后護理、院后護理、姑息治療、慢性病管理、家庭腫瘤護理等多樣化服務[12]。

2.2 國內“互聯網+共享護士”的發展現狀

2.2.1 熱點直擊

近年來，隨著“互聯網+”與社會經濟生活的廣泛融合，也推動了共享護士平臺的產生。由于國內有許多人存在“看病不出門”的迫切需求，再加上患者對于舒適護理服務的需要和憧憬，“互聯網+共享護士”的出現讓老年人在家中就可以接受護理服務，這無疑給他們帶來了很多的便利[13]。“互聯網+共享護士”在西安、濟南、成都等地興起，讓共享經濟在護理領域得到了不斷延伸。人們可以登錄“共享護士”類App，填寫患者基本病情，等待平臺篩選審核通過后，平臺注冊的護士便能在線接單并提供上門服務。我國已經進入老齡化社會，據最新統計，到2020年，全國60歲及以上老年人口已增加到26 402萬人，占總人口的18.7%[14-16]。我國數億的老齡人口，其中不乏行動不便、慢性病或者骨折的患者，這部分群體更需要上門醫療服務。由于我國家庭醫生的缺乏，巨大的服務對象需要更多的護理人員去完成，這對有限的醫護資源造成了巨大的壓力?！肮蚕碜o士”平臺的出現為緩解醫護資源短缺提供了新的途徑。

2.2.2 情況介紹

近年來，“互聯網+”催生了共享經濟諸多新業態?！盎ヂ摼W+零售”有了快遞；“互聯網+自行車”有了共享單車；“互聯網+美食”有了外賣。如今，“互聯網+醫療”，產生了“共享護士”[17]。據媒體的統計，以“共享醫護”“護士上門”“金牌護士”等為定位的醫療應用軟件近20個[18]。登錄上述部分平臺發現，這些平臺提供的護士上門服務大同小異，大致可分為兩大類別，一類是基礎護理服務，包括打針輸液、霧化灌腸等；另一類則是居家養老、母嬰護理等。

2.2.3 走紅之源

隨著近年來我國人口老齡化和患有慢性病人口的劇增，“共享護士”的出現順應了當前巨大的市場需求，解決了老年人和行動不便患者就醫難的問題，同時也避免了醫院里面人滿為患，排隊慢，看病難的現象，減少了對院內醫療資源的占用和空閑護理力量的浪費，同時也補充了分級診療的不足[19]。對于一些離退護士、基層醫療機構的護士或者高年資的護士來說，他們擁有豐富的臨床經驗和閑余的時間。通過平臺認證，提供上門護理服務，這不僅可以獲得一些額外的收入，而且還可以體現人生價值和社會價值[20]。長期以來，在醫療領域里，醫院有限的醫護資源與患者需要的醫護服務不足之間的矛盾，成為了社會關注的一個熱點。因此“共享護士”的出現有很大的市場需求，解決了高齡、失能、慢性病，以及行動困難的患者就醫難的問題。

2.2.4 難題待解

“共享護士”要實現健康發展仍有一系列待解難題，主要表現在：一是哪些項目可以上門護理?二是不能提供上門服務的項目有哪些？三是“共享護士”的主要服務對象有哪些?四是護士上門服務的資質是什么？五是醫療機構如何保障工作順利進行？六是醫療糾紛問題怎么解決?七是如何保證護理服務安全性?八是如何保障雙方人身安全?九是怎么收費?

2.2.5 政策出臺

2015年，我國涌現出眾多的醫護上門服務平臺，主要集中在一線城市。2015年11月14日，廣東省家庭醫生協會推出了全國首個居家專業護理App平臺[21]，該平臺是一款基于“互聯網+”的護理服務平臺。為穩步推進“共享護士”的發展，2019年2月12日，國家衛健委發布《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，確定在北京、天津、廣東、江蘇、上海、浙江6省市開展試點[22]。

2.2.6 發展現狀

2015年12月，首個護士集團醫護到家組建[23]，護士集團的主要業務是借助“互聯網+”技術，給執業護士提供認證服務平臺。成立僅半年，醫護到家的下載用戶突破1 500萬，說明公眾對醫護到家的出現還是很感興趣。截至2017年3月，醫護到家已認證超過30 000名執業護士。打開平臺主頁面，熱門服務最高的是打針，包括肌肉注射和皮下注射，已有279 688人購買使用。其次就是靜脈采血也使用較多。目前，國內還有很多類似的平臺，大部分均涉及護士上門、護士陪診、上門體檢、康復護理、母嬰護理等服務，但由于我國上門醫療起步較晚，以及諸多因素的限制，讓“互聯網+共享護士”上門服務在我國還處在不斷探索和發展階段。醫護到家服務項目情況如圖1所示。

圖1 醫護到家提供服務項目及比例

3 影響“互聯網+”共享護士的因素

3.1 多點執業和平臺范圍限制

根據2008年實施的《護士職業注冊管理辦法》第二條規定：護士經執業注冊取得《護士執業證書后》，方可按照注冊執業地點從事護理工作[24]。由于目前護士的多點執業受到一定的限制，護士自身和醫院管理者都有所顧慮。護士會擔心一系列法律法規的問題讓自己的工作受到影響，醫院也考慮到從業人員的種種因素，因而不同意在職護士院外執業。而上門服務水平的參差不齊、行業標準的缺乏增加了政府的監督管理難度。但是隨著“共享護士”的出臺，已經打破了護士執業的有關規定。因此，需要政府出臺相關的法律法規和政策，讓護士執業有法可依。由于護理工作的特殊性，護士的精力有限，工作強度大，連續工作的時間長等，很難允許護士多點執業，這些都使平臺的范圍受到限制。

3.2 護士職業資質難保障

“共享護士”平臺App上面所注冊的護士無法保證都是高質量、負責任的護士，平臺對于共享護士的學歷要求、所獲職稱、工作單位的落實情況有待考證；對于護士資格證和執業證的延續注冊問題沒有落實；對于一些有工作經驗的離職護士和退休護士的繼續從業問題有待審批；對在職護士的綜合素質有待考察等[25]。

3.3 政府制度不完善，監管不透明

共享護士目前正在廣州、上海等6個城市試點中，對于新事物的發展，必然要經歷一個曲折而漫長的過程。試點城市也在不斷摸索和實踐，包括對護士工作內容和護理服務范圍的限定；對護理流程和服務標準規范；對醫療風險責任界定；對護患雙方發生爭議時解決的途徑；對上門護士工資報酬；有關部門還需解決監管不透明等問題[26]。

3.4 醫療服務價格不菲

登錄“共享護士”APP可以查詢到有關護理費用，如靜脈采血169元/次、肌肉注射159元/次、導尿219元/次、留置胃管189元/次、灌腸219元/次、普通換藥159元/次、壓瘡護理219元/次、新生兒護理349元/次[27]。從預約套餐的價格上看，或許并不樂觀。從圖2可以直觀地看出，與公立醫院相比，“共享護士”服務價格高出十幾倍之多，有些護理甚至超過公立醫院20倍。其中上門服務費不全是醫療費用，其中還有一部分交通費用是額外收費。相比醫院門診扣除醫保的價格，醫護到家護士上門服務的收費相對較高。對于一些有慢性病需要長期護理的人群來說，高昂的價格無疑又增加了他們的經濟負擔，讓他們對這樣方便的護理服務止步不前，這也因此成為了制約共享護士發展的又一因素。只有經濟條件較好的家庭才會選擇上門護理，而經濟條件一般的家庭則很少選擇。

3.5 行業標準尚未統一

從目前的調查來看，這些App平臺并沒有形成統一規范的管理機制。比如打開“健康一生”App頁面，對于輸液服務的要求是用戶必須具備正規醫療機構開具的處方、藥品和病歷證明；對于年齡不滿10歲者不提供服務等；在收費方面，收費標準不一，上門打針的收費從80～169元不等[28]，沒有形成統一行業規范。醫療平臺應該規范各項護理服務項目的標準，并對護士個人每天接單的數量進行限制，防止出現惡意接單、接單后敷衍了事。在藥品質量方面，讓醫療機構提供還是讓患者自己準備，平臺也沒有進行規定。如果讓患者自己準備，如何保證藥品質量也是一大難題。

3.6 風險規避制度缺乏

患者的護理需求不同，要求服務的質量也不同。由于“共享護士”的專業水平和能力差異較大，從學歷水平、工作經驗、技術職稱上存在差距。如果復雜的疾病和護理操作由缺乏經驗的護士服務，出現醫療風險的可能性會增加，而且責任無法界定。由于護士沒有開藥的權利，在沒有醫囑的情況下，難免會遇到一些危及病人生命的情況。如果護士自作主張為病人服藥或者進行輸液操作，遇到過敏反應由于搶救不及時，造成病人病情的拖延或者導致病人意外死亡等情況，也會增加醫療風險的系數[29]。護士在提供護理服務時，難免會出現職業暴露的情況，如何避免和保證護士的職業安全問題都是一大難題。對于醫療廢物的處置問題該怎樣解決，針刺傷護士后該怎樣處理等問題都存在很大的隱患。

3.7 護士財產和人身安全無保障

在護理行業大部分是由女性從業，由于女性自身條件的特殊性決定了從事外出服務的高危險性。類似于網絡報道過的滴滴打車的不良事件，有些圖謀不軌的人打著就醫的幌子下單，讓女護士單獨到其家里執業，這無意中就增加了護士的人身安全隱患。比如路途遙遠或者服務時間過晚，都會增加護士的安全風險[30]。如果服務平臺不建立有關的安全評估環節，必然會引起不少的麻煩。如果護士在多點執業過程中沒有安全保障，相信也很少有人甘愿冒這個險。

3.8 患者缺乏有關醫療知識和認知

共享護士在給服務對象提供相關護理服務時，服務對象的配合度欠佳，或者對護理人員所提供的服務不認可、服務對象的醫療意識和認知水平等都可以導致護理服務的失敗。此外,由于需要提供服務的患者大多數都是老年人，他們對電子產品的接受能力可能比較慢，在操作過程中可能會存在一些困難[31]。他們首先會在如何選擇可靠的護士方面可能存在問題,例如,如何檢查護理人員的專業資格；其次，還存在認知方面的不足，如哪些護理行為風險較低,可以選擇上門服務,護理行為風險很高,應該去醫院接受治療等等。

4 對策

4.1 明確上門服務的對象

服務對象包括：出院后患者、高齡或失能或半失能老年人、康復期患者、終末期患者和慢性病患者等行動不便的人群、母嬰人群、其他有居家護理需求的特殊病患人群[32]。

4.2 規范護士上門服務的資質

機構要驗證護士資質，包含《護士執業證》《護士資格證》和護士工牌，并且能在全國護士電子注冊系統中查詢；護士的工作經驗在5年以上；具備護師及以上職稱；沒有不良事件和不良行為的記錄者；不定期地進行理論和技能考核，對于考核不通過者應該限制服務的資格等[33]。

4.3 建立嚴格的監管機制和強化協議管理

平臺背后要有實體的醫療機構作為支撐，也就是由實體醫院或者專業的醫療機構提供背后的服務，前提是需要有關的信息技術的平臺作為載體，這個載體實體機構可以自己開發，也可以與其他的互聯網信息平臺合作，簽署合作協議，但是一定要明確雙方的職責。醫療機構在選擇平臺時，要對平臺的安全性、設備和設施，以及技術人員的質量進行分析[34]。有必要對護士的服務過程建立監管，既可以提高服務質量，也可以保證服務的高效率。平臺要提供驗證服務對象信息的服務，可以與公安系統進行聯網，在護士遇到危險時求救渠道比較暢通便捷。

4.4 提供整體護理服務和雙重評估

護士上門提供護理服務前，服務機構應對服務對象進行全面系統的護理評估，也就是所謂的“雙重評估”[35]。組織醫生、護士、藥劑師等相關醫務人員進行評估，評估的內容包括服務對象的基本信息、病情狀況、健康狀況、提供服務的安全系數等。根據所評估的結果制訂個體化的護理計劃，提高護理服務的質量和效率，也滿足了不同患者的要求。為了確保整體護理的可行性，在服務結束后應按照規定書寫護理記錄并上傳至信息技術平臺?；颊咭部梢栽谄脚_上咨詢有關病情和護理的情況，對護理服務進行反饋。在一定程度上也促進平臺、醫療機構、護士進行反思與改進，有助于提高護理整體質量，為患者提供優質護理服務。

4.5 保障共享護士的人身和財產安全

首先，服務對象和護理人員應當實名認證。醫療機構可以借助網絡電子信息平臺，對進駐的護士和服務對象進行實名認證；也可以要求服務對象上傳電子病歷、身份信息等材料；其次，醫療機構可以為護士配備用于護理工作的錄音設備，使服務行為可以全程跟蹤。比如，開通手機App定位系統，為上門提供護理服務的護理人員配備報警裝置；再者，醫療機構可以聯動公安系統建立黑名單和退出機制[36]，約束雙方行為，將圖謀不軌者拉入黑名單，讓其不再享受醫保和共享服務，也可以將服務對象的不良行為記錄在個人誠信檔案中。

4.6 基本醫療服務納入醫保服務

從目前各大平臺的收費標準來看，與公立醫院報銷醫保的醫療費用相比，差價還是很懸殊。因此，醫療機構和平臺也應該根據當地的消費水平和市場進行調整，確保醫療護理服務費用在人們可以接受的范圍內。對于一些需求強的服務，實行市場調價，綜合考慮到人力物力成本、交通成本、時間成本等因素，可以按照規定納入醫療保險支付范圍[37]。收費標準應當通過網頁、價目表等形式在互聯網信息技術平臺上公布。護士在完成護理服務后，醫療機構應該為患者提供收費明細表。如果平臺能夠提供各種各樣的保險,既可以降低患者的經濟壓力,保障病人的生命和財產安全,又能提高護士的收入,更能促進共享行業的發展。

4.7 政府建立完善的制度，加強行業引導

政府在法規和制度層面對共享護士平臺進行規范和約束，同時提供法律支持和保障。明確雙方的責任、權利和利益。規范行業標準，加強政府的監管力度。在提供服務過程中，從業護士要嚴格遵守各項規章制度和操作常規。如果在操作過程中，服務對象病情突然出現變化，護士應立即聯系醫療機構派出醫生為患者進行診療。服務項目涉及藥品的，如果沒有醫師開具的有效的處方證明，患者要求服務的項目涉及精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品等，護士有權利進行核實或者拒絕患者的要求。因此，有關部門應該建立完善的制度，盡早落實行業規范，理清平臺，加強行業引導[38]。

4.8 提高服務對象的醫療知識和認知水平

通過全民普及醫療知識，讓服務對象能夠了解常見疾病的治療和護理；教會服務對象如何下載“共享護士”App軟件，以及如何進行個人信息的注冊和選擇需要的護理服務等。

5 小結

當前，“互聯網+共享護士”的發展正在風口浪尖上，其利弊仍有爭議。借助互聯網技術，讓數據多跑路，群眾少跑腿，使人們看病就醫更加便捷。在發展過程中還存在很多的制約因素。對“互聯網+共享護士”的興起，我們要取其精華，去其糟粕，對于符合社會發展的要發揚和保持，立足于社會實踐，為“互聯網+共享護士”注入新的時代精神；要面向世界，博采眾長，借鑒國外“互聯網+共享護士”的發展經驗。因此，我們應該用辨證的觀點看待問題，一方面政府要完善相關的法律法規，加大對網約護士的管理力度，明確網約護士的責任與要求，并且進一步采取措施加大對網約護士的監管，相關職能部門進行明確規范和監督，使之法律化和透明化；另一方面，人民群眾也要提高醫療知識和對“互聯網+共享護士”認知水平。“互聯網+共享護士”醫療模式的興起，不僅需要全社會的努力，而且還需要制度保駕護航，才能在互聯網時代走得更久遠，為人們的健康和享受更好的護理服務做出更大的貢獻。