試分析病案保存和保護中存在的問題和應對策略

崔黎

南陽市第一人民醫院病案管理科，河南南陽 473000

病案，是病歷的另一種稱呼。作為病人就診的醫療檔案，病案具有記錄病人病史和病因、醫生診斷和治療措施的職能。并且，病案對病人疾病的記錄十分系統、完整且詳細。因此，在不妨礙醫療進行的過程中，對病案進行最大程度的保存和保護，盡可能地降低損壞程度，維持病案的完整性和原始性，不僅有利于整合醫療信息資源，還對提高整體醫療水平有重要意義和作用。該文分析和探究醫院病案保存和保護中的存在問題和應對策略。

1 病案保存和保護的重要作用

1.1 醫療評估作用

作為詳細記錄病人疾病發生到治療完成整個過程的重要載體，病案對醫院的醫療水平有重要的評估作用。從醫學理論上講，查看一系列完整的病案記錄能夠觀察出醫院的醫療水平是否有所提高，同時，也能夠清晰明了地知道醫院醫療質量的好壞。故此，病案是醫院進行自我審查和評估的重要依據。除此之外，查閱病案還能了解到人類疾病的發展史，能夠對人類身體的研究越來越深入。對未來的預防和研究有重要指導意義。

1.2 醫療標本作用

從另一種角度講，病案也算是醫療標本的一種，是醫療類型的臨床記載體，也是實踐治療方法的記錄者。這種標本作用集中體現在以下方面：在病人進行復診的過程中，舊的病案可以為醫生的診斷和治療提供參考和幫助。在進行衛生管理研究時，病案中的信息可以為研究者提供理論依據和實踐證明。在醫生、護士等各種醫務工作者進行學習和教育時，病案可以為學習者和教育者提供理論指導和教學案例。總而言之，病案中記載的各種病例及其發展情況、治療情況等，不僅能夠作為醫學研究的重要材料，還能作為醫學教育的主要課題和實踐內容。

1.3 法律證明作用

病案作為一種國家法律承認的特殊法律文書，具有極強的原始性和說服力，是極其有分量的一種法律證明，具有較強的法律效應。這種證明作用通常體現在案件判定上，在進行涉及醫療相關的案件審理時，病案可以作為物證，以此作為案件審理和判定的依據。像審理交通事故時，就可以根據當事人的醫療診斷說明鑒定意外事故的傷亡情況，同時也可以通過傷況判定罪責承擔方。另外，病案的信息記錄可以作為判定醫務人員失職或是治療不當的證據，能夠很好地維護和保障病人的合法權益。

2 病案保存和保護中的常見問題

2.1 灰塵覆蓋

通常情況下，這些病案都存放在密集檔案架上，并沒有進行密封保存，放置時間一長，便會覆蓋上大量的灰塵。病案上覆蓋灰塵其實并不是嚴重的問題，一般不引起病案的直接損壞。但長時間的灰塵堆積說明病案管理工作不到位，病案資料使用率低，無人管理。

2.2 管理不當

除了灰塵覆蓋，在病案保存過程中，由于管理人員管理不當引發的問題很多。主要有以下幾種：第一種，病案出現折痕、卷曲。這通常是因為庫房管理人員沒有按照規范的操作方法進行抽取和擺放。第二種，病案破損。這種情況發生的原因主要有3個方面。首先，病案人員整理失誤，這是由于部分病案管理人員在裝訂時忽略了病案紙張的規格和材質；其次，由于管理人員操作粗放，在搬動或拿取病案時，動作粗魯極易對病案形成物理損壞。再次主要由于病案人員或醫務人員過失。通常出現在病案翻看、轉交、歸檔的過程中，由于人為因素導致撕破。第三種，病案粘連。由于庫房溫度、濕度等的原因，管理人員未進行及時處理，導致紙張潤濕，引起粘連。

2.3 微生物侵害

在傳統的病案管理中，會出現蟲蝕、鼠咬等情況。隨著庫房環境改善，這些情況已經少見。然而，新的生物侵害卻出現了。霉菌、細菌等各種微生物對病案的侵害越來越嚴重。部分霉菌分生速度極快，且顏色綺麗，一旦沾染在病案上就很難去除。據調查數據顯示，我國醫院病案中，73%的病案都存在微生物污染現象。不同大小的霉斑對病案造成了或大或小的影響，有的直接遮蓋病歷的關鍵信息，有的則將字跡顏色弱化，影響辨認。除此之外，醫務人員或病案研究者對病案進行翻閱和查看時，接觸大量的霉菌、細菌等微生物，健康也會受到一定的影響。微生物不僅對病案保護和存放有著極大的危害，還會間接影響人們的身體健康。

2.4 缺乏防火意識

保存地的防火問題是整個病案保存中最為重要的部分，無論病案存放的多么整齊、干凈或是完美，一旦庫房著火，所有病案都將無法挽救。大多數醫院都沒有防火意識。在病案管理改革工作中也只是一味強調病案的常規管理，鮮有提到防火問題。更有甚者，部分醫院的病案庫房連最基本的滅火設備都沒有。病案保存令人擔憂。

3 病案保存和保護的具體措施

3.1 加強庫房建設

庫房的選擇、設備配置等各方面都影響著病案的存放和使用。首先，庫房選擇方面。病案保存的地方必須保持干燥，隔離火源，且地勢高于地下水，便于排水通風。醫院盡量不要將病案庫房設置在地下樓層，也不要挨近機電、儀器等各種設備。其次，庫房設計方面。病案庫房的設計必須建立在使用的基礎上，同時要兼顧醫院實際的經濟實力[1]。其三，庫房設備方面。滅火器是病案庫房建設中必不可少的設備，能夠有效預防火災。同時，空氣自動調節器、空氣智能除濕機的安裝也對病案的保存工作有非常重要的實際作用，能夠有效調節空氣濕度和溫度，使庫房始終保持既不干燥也不潮濕的理想狀態。其四，庫房防護方面。為了避免庫房進水、潮濕等情況發生，醫院可以在庫房外圍抹上水泥砂漿，并將庫房勒腳部位加厚。其五，安全警報方面。醫院可以安裝煙霧報警器，有利于醫務人員及保安人員對火災情況快速做出反應，這不僅是對病案資料的保護，也是對整個醫院的保護。長遠來看，無論是對病案保存，還是醫院發展，加強病案庫房的建設都是有必要的，也是值得的。

3.2 規范病案相關操作

在具體的病案相關工作過程中，無論是醫務人員還是管理人員，都應該嚴格按照病案要求進行規范操作。首先，臨床醫生、護士等進行病案書寫時，必須使用規定的紙和筆。而鉛筆、水性筆、圓珠筆等是禁止使用的。其次，醫務人員接觸病案時，必須保持雙手干燥。避免弄濕病歷，導致字跡暈開。其三，庫房人員接收病案時，必須對庫房進行除塵、消毒。在進行這類工作時，工作人員還應該規范穿戴服裝、鞋套和帽子[2]。其三，庫房人員對病案進行歸檔管理時，必須對病案進行嚴格密封。常規的密封方式有兩種，一種是將病案直接平放于密封式病案架，另一種是將病案裝入檔案密封袋。前者簡單方便，需要避免病案之間累積堆放、相互擠壓；后者則相對復雜，需要將病案分類放入密封袋。

3.3 加強病案管理

為了提升病案保存和保護的效率，各大醫院必須加強病案管理。首先，必須加強人們的檔案管理意識。無論是醫院院長、主任，還是主治醫師、護士，甚至是保安、清潔人員，都應該具備病案管理意識。對此，醫院應該定期召開病案研討會，要求全體工作人員都要參加。針對由于值班或工作確實無法離開崗位參加會議的工作人員，必須進行會議內容學習，并嚴格遵守會議要求。其次，提升檔案管理的質量和水平。為了快速提升病案管理的質量和水平，醫院領導可以抽選院長、主任、特級醫師等組成相應的病案管理監督會，不定期對眼科、鼻科、神經科等進行病歷抽查。同時，醫院還應該建立專門的病案質量檢控單位，由醫院的高素質、高水平病案管理人才專門負責。其三，優化檔案管理方式。由于紙質檔案的特殊性，需要大量的存儲空間。對此，可以將病案資料刻錄成光盤，既能大量節省存儲空間，又能保證資料的長期有效。作為醫院管理中不可或缺的部分，病案管理的質量和水平能夠明顯體現出醫院的整體水平。因此，加強病案管理，提高病案管理水平和質量，不僅是病案管理的最終目的，也是整個醫院建設和發展的重要內容[3]。

3.4 重視庫房防火

基于病案資料都是紙質材料，其保存和保護過程中就必須格外重視防火。對此，醫院可以從以下幾個方面進行重點防范。第一，利用耐火能力極強的非燃燒體進行病案庫房構建，并設置防火墻，安裝防火門。這樣能夠有效防范外來火勢的蔓延，能最大程度地避免外來火源引發的火災。第二，制定明確的病案庫房存放條例。明令禁止庫房存放各種危險品，尤其是容易燃燒的、爆炸的物品必須遠離庫房。第三，制定嚴格的人員管理制度。管理人員嚴禁在病案庫房及其附近吸煙或使用明火。管理人員必須嚴格遵守病案相關管理制度，并認真執行。第四，定期維護、檢修、升級防火設備。常用滅火器都具有一定的保存期限，必須定期進行檢查或更新[4]。另外，醫院也可以將原有滅火器更換成不導電、無殘留的新型氣體滅火劑。使滅火設備隨時處于最佳狀態，才能確保火災發生時，這些防火設備能夠出色地完成工作任務。

4 結語

綜上所述，病案作為醫療水平進步和發展的重要評估依據，必須對其進行系統、完善的管理，保證其完整性和原始性。因此，在實際工作中，必須徹底執行上述的措施，才能最大程度地對病案進行保存和保護，從而實現病案的可持續管理和科學性保存。

[1]胡萍芳.談地下庫房病案保護存在問題與對策[J].中國病案,2011（6）:10-11.

[2]李軍.病案管理規范化之思考[J].中國病案,2010（6）:6，11.

[3]蘇日娜,崔鴻江.病案管理的現狀與改進措施[J].現代醫院,2013（2）:137-138.

[4]穆蘭.淺談病案管理中對病案的保護[J].大家健康(學術版),2013（10）:191-192.