Saber切口與鎖骨上橫切口在鎖骨肩峰端骨折內固定術中的應用效果比較

陳敏 單燕 陳靜

[摘要]目的：探究Saber切口與鎖骨上橫切口在鎖骨肩峰端骨折內固定術中的應用效果。方法：選取筆者醫院2017年2月-2019年2月鎖骨肩峰端骨折患者102例作為研究對象，按照隨機數字表法分組，各51例。鎖骨上橫切口組采取鎖骨上橫切口內固定術治療，Saber切口組采取Saber切口內固定術治療。比較兩組手術情況，檢測術前及術后1 d、3 d、7 d手術創傷指標[血清腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、促腎上腺皮質激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）]，評價疼痛情況[McGill疼痛問卷（Short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）包括主觀疼痛程度（Visual analogue scale，VAS）評分、疼痛評級指數（Pain rating index，PRI）評分、疼痛狀況（Present pain intensity，PPI）評分]，并于術前、術后3個月、6個月對肩關節功能恢復情況進行評定（Constant-Murley評分），比較術后6個月肩關節恢復優良率、切口情況[患者瘢痕自我評分（Patient scar assessment scale，PSAS）、切口美觀滿意度]。結果：Saber切口組術中失血量少于鎖骨上橫切口組，住院時間短于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。Saber切口組術后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于鎖骨上橫切口組，GSH-Px水平高于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。Saber切口組術后1 d、3 d、7 d VAS、PRI、PPI評分低于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后3個月、術后6個月肩關節疼痛程度、關節活動度、肌力、日常生活能力及Constant-Murley總分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。Saber切口組術后6個月肩關節功能優良率與鎖骨上橫切口組比較差異無統計學意義（P>0.05）。Saber切口組PSAS評分低于鎖骨上橫切口組，切口美觀滿意度高于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：Saber切口與鎖骨上橫切口應用于鎖骨肩峰端骨折患者術后肩關節功能恢復效果相當，但Saber切口內固定術能有效減少術中失血量，減輕手術創傷，降低疼痛程度，縮短住院時間，提高切口美觀效果。

[關鍵詞]Saber切口;鎖骨上橫切口;骨折內固定術;鎖骨肩峰端骨折;術后優良率;美觀滿意度

[中圖分類號]R683? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0062-05

Comparison of Saber Incision and Supraclavicular Transverse Incision in Internal Fixation of Clavicular Acromion Fracture

CHEN Min，SHAN Yan，CHEN Jing

（Department of Orthopedics Ⅱ，No.904 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Wuxi 214041，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the application effect of Saber incision and supraclavicular transverse incision in internal fixation of clavicular acromion fracture. Methods? A total of 102 patients with acromion fractures of the clavicle in our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as the research objects， and they were divided into groups according to the random number table method， with 51 cases in each group. The supraclavicular transverse incision group was treated with supraclavicular transverse incision internal fixation surgery， and the Saber incision group was treated with Saber incision internal fixation surgery. The surgical conditions of the two groups were compared. The indexes of surgical trauma （TNF-α， IL-10， ACTH， GSH-Px） were measured before operation and 1， 3 and 7 days after operation. The pain of the two groups was evaluated （including VAS score， PRI score and PPI score）. The functional recovery of shoulder joint was evaluated before operation， 3 months and 6 months after operation （Constant-Murley score）. The excellent and good rate of shoulder joint recovery and incision （PSAS score and satisfaction with incision aesthetics） were compared between the two groups 6 months after operation. Results? The intraoperative blood loss in the Saber incision group was less than that in the supraclavicular transverse incision group， and the hospital stay was shorter than that in the supraclavicular transverse incision group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of serum TNF-α， IL-10， ACTH in the Saber incision group was lower than those in the supraclavicular transverse incision group at 1， 3 and 7 days after operation， and the level of GSH-Px was higher than that in the supraclavicular transverse incision group （P<0.05）. The scores of VAS， PRI and PPI in the Saber incision group were lower than those in the supraclavicular transverse incision group at 1， 3 and 7 days after operation （P<0.05）. At 3 months and 6 months after operation， the degree of shoulder pain， joint range of motion， muscle strength， activity of daily living and the total score of Constant-Murley in the two groups were higher than those before operation （P<0.05）. However， there were no significant difference between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the excellent and good rate of shoulder function between Saber incision group and supraclavicular transverse incision group 6 months after operation （P>0.05）. The PSAS score of the Saber incision group was lower than that of the supraclavicular transverse incision group， and the aesthetic satisfaction of incision was higher than that of the supraclavicular transverse incision group （P<0.05）. Conclusion The Saber incision and supraclavicular transverse incision have the same effect in the recovery of shoulder joint function in patients with clavicle acromion fractures， and the internal fixation of Saber incision can effectively reduce blood loss during operation， reduce surgical trauma， reduce pain， shorten hospitalization time， and improve the aesthetic effect of incision.

Key words： Saber incision; supraclavicular transverse incision; internal fixation of fracture; fracture of acromion of clavicle; the excellent and good rate after operation; aesthetic satisfaction

鎖骨骨折為臨床常見骨折類型，約占全身骨折5%～10%，多發于青壯年[1-3]。由于鎖骨解剖結構的獨特性，鎖骨肩峰端骨折成為肩部常見損傷，約占鎖骨骨折的20%[4-5]。鎖骨肩峰端骨折患者多伴有喙鎖韌帶斷裂、骨折斷端不穩定，甚至出現明顯移位，因此，多需行手術治療[6-7]。鋼板內固定為目前臨床治療鎖骨骨折常用術式，既往多采用順鎖骨方向走形的鎖骨上橫切口，雖能有效恢復患者肩關節功能，但術后切口瘢痕明顯，難以滿足患者美觀度要求。Saber切口為新型切口模型，順鎖骨區皮紋方向行切口，基本與鎖骨垂直，可避免依賴鋼板長度決定切口長度，不僅能有效減小切口長度，還有助于提高術后美觀度，但關于其與鎖骨上橫切口在內固定術中的應用效果對比臨床鮮有報道。本研究選取筆者醫院鎖骨肩峰端骨折患者102例為研究對象，旨在從手術創傷、術后優良率及美觀滿意度等方面比較Saber切口與鎖骨上橫切口的應用價值。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2017年2月-2019年2月鎖骨肩峰端骨折患者102例作為研究對象，按照隨機數字表法分為鎖骨上橫切口組、Saber切口組，各51例。鎖骨上橫切口組年齡22～54歲，體質量指數（Body mass index，BMI）17～27 kg/m2，骨折至手術時間1～12 d;Saber切口組23～53歲，BMI 17～28 kg/m2，骨折至手術時間1～11 d。兩組性別、年齡、BMI、骨折至手術時間、部位、受傷原因及Craig分型比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：均有明確外傷史，經X線檢查確診為鎖骨肩峰端骨折;鎖骨肩峰端存在壓痛、叩擊痛，肩關節出現疼痛、腫脹、活動功能受限;閉合性骨折;知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：凝血功能異常;合并氣胸;存在感染性疾病;嚴重心肝腎功能障礙，無法耐受手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 Saber切口組：采取Saber切口內固定術治療。頸叢阻滯麻醉，取沙灘椅臥位，常規消毒鋪巾，自鎖骨肩峰骨折端與肩鎖關節間偏遠側順皮膚Langer線向尾側作Saber切口，小心避開鎖骨上神經，分離皮下組織，使骨折遠近端暴露，不破壞肩鎖韌帶，于骨膜下剝離組織，形成皮下隧道，清除骨折斷端瘀血及軟組織，直視下復位骨折端，X線確認復位滿意后置入鎖骨遠端解剖鎖定板，安置3～5孔鎖定板，遠端用4～6枚鎖定螺釘（直徑2.4 mm）固定，近端用3枚螺釘（直徑3.5 mm）固定，縫合切口。

1.3.2 鎖骨上橫切口組：采取鎖骨上橫切口內固定術治療。麻醉及體位同Saber切口組，于鎖骨肩鎖關節向近端沿鎖骨走形作切口，分離皮下組織使骨折斷端及肩鎖關節顯露，復位骨折端，以鎖骨鉤接骨板固定，X線透視，確認復位滿意后縫合切口。

1.3.3 術后處理：術后常規使用抗菌素預防感染，上肢懸吊制動，疼痛癥狀緩解后進行關節功能練習，出院后指導其患肢“爬墻”練習。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組手術情況，包括手術時間、骨折愈合時間、術中失血量及住院時間。

1.4.2 手術創傷指標：比較兩組術前、術后1 d、3 d、7 d手術創傷指標，包括血清腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、促腎上腺皮質激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）。檢測方法：取晨空腹靜脈血3 ml，室溫凝固，離心（轉速3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心10 min），分離取上層血清，置于-80℃恒溫箱待測;采用酶聯免疫法測定TNF-α、ACTH、GSH-Px水平，試劑盒購自上海信然實業有限公司;采用化學發光法測定IL-10水平，試劑盒購自珠海麗珠生物科技有限公司。

1.4.3 疼痛情況：比較兩組術前、術后1 d、3 d、7 d疼痛情況。采用McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[8]評估，包括主觀疼痛程度（Visual analogue scale，VAS）評分、疼痛評級指數（Pain rating index，PRI）評分、疼痛狀況（Present pain intensity，PPI）三部分，其中VAS為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇烈疼痛;PRI共15項，每項根據嚴重程度分別記0分（無）、1分（輕度）、2分（中度）、3分（重度）;PPI根據嚴重程度分別記0分（無痛）、1分（輕痛）、2分（不適）、3分（痛苦）、4分（可怕）、5分（極痛）。

1.4.4 肩關節功能恢復情況：比較兩組術前、術后3個月、6個月肩關節功能。采用Constant-Murley肩關節功能評分[9]評估，包括肩關節疼痛程度（15分）、關節活動度（40分）、肌力（25分）、日常生活能力（20分），評分越高肩關節功能越好。

1.4.5 肩關節恢復優良率：比較兩組術后6個月肩關節恢復優良率。Constant-Murley評分≥90分為優，75～89分為良，51～74分為一般，≤50分為差。優、良計入優良率。

1.4.6 切口情況：比較兩組術后6個月切口情況，包括患者瘢痕自我評分和切口美觀滿意度。①瘢痕自我評分采用患者和觀測者瘢痕評價量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）中的PSAS評分[10]體系進行評估，包括顏色、柔軟度、厚度、凹凸度、瘙癢、疼痛6個參數，6～60分，6分表示皮膚正常，60分表示瘢痕外觀最差;②切口美觀滿意度采用自制問卷評估。切緣光滑，無瘢痕為十分滿意;切緣可見輕度瘢痕為滿意;切緣有扇狀皺褶或出現瘢痕增生為不滿意。十分滿意、滿意計入總滿意度。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料以[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用Ridit檢驗;符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術情況比較：兩組手術時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;Saber切口組術中失血量少于鎖骨上橫切口組，住院時間短于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組手術創傷指標比較：兩組術前血清TNF-α、IL-10、ACTH、GSH-Px水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;Saber切口組術后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于鎖骨上橫切口組，GSH-Px水平高于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組手術前后疼痛情況比較：兩組術前VAS、PRI、PPI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;Saber切口組術后1 d、3 d、7 d VAS、PRI、PPI評分低于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組手術前后肩關節功能恢復情況比較：兩組術前Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后3個月、術后6個月肩關節疼痛程度、關節活動度、肌力、日常生活能力及Constant-Murley總分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組肩關節功能優良率比較：Saber切口組術后6個月肩關節功能優良率與鎖骨上橫切口組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

2.6 兩組切口情況比較：Saber切口組PSAS評分低于鎖骨上橫切口組，切口美觀滿意度高于鎖骨上橫切口組，差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

3? 討論

手術是臨床治療鎖骨肩峰端骨折的主要手段，鎖骨上橫切口順鎖骨走形處理鎖骨肩峰端骨折，可充分暴露骨折端，但軟組織剝離較多，容易損傷鎖骨上神經。Saber切口在原有術式基礎上進行改良，與鎖骨上橫切口對比，具有以下優勢：①Saber切口僅需約鎖骨上橫切口一半長度，經皮下隧道置入鋼板，減少組織剝離，能有效減少術中出血量，減輕患者疼痛;②Saber切口基本順皮膚Langer線，與鎖骨長軸近乎垂直，可有效減少鎖骨上神經損傷，減輕手術創傷，促進患者術后恢復;③皮膚切口窗可向多個方向牽拉移動，視野充分，為手術順利進行提供有利條件;④切口不與內置物平行，術后縫合使接骨板隱藏于皮瓣之下，軟組織覆蓋良好，即使出現感染、皮緣壞死等異常情況，可有效避免鋼板外露，減少對患者預后的影響[11-12]。楊曉東等[13]研究證實，Saber切口摒棄常規鎖骨上橫切口的缺點，具有美觀、損傷小等優點，結合鎖骨遠端解剖鎖定板的解剖設計優勢，能為遠端提供足夠把持力，手術優良率高達優良率96.96%，在治療鎖骨肩峰端骨折中具有滿意療效。本研究對比兩種切口效果發現，與鎖骨上橫切口內固定術式相比，Saber切口內固定術能有效減少術中失血量，降低疼痛程度，促進患者及早恢復出院，且兩種術式對患者術后肩關節功能恢復效果相當。本研究還發現，Saber切口內固定術能有效減輕切口瘢痕，提高患者美觀滿意度。分析其原因在于，Saber切口基本順皮紋走行，對于年輕女性患者，采用該切口再使用皮內縫合技術，愈合后局部瘢痕較小，且與女性患者肩部衣物飾帶走行基本一致，減少切口瘢痕裸露導致的不美觀，提高患者接受程度。

外科手術中麻醉、手術切口、術中牽拉和生物材料置入均會誘發應激反應，引發多種細胞因子異常表達[14-16]。為進一步深化對Saber切口內固定術微創性的認識，本研究還對患者圍術期微觀因子進行檢測，結果發現，Saber切口組術后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于鎖骨上橫切口組，GSH-Px水平高于鎖骨上橫切口組（P<0.05）。TNF-α具有炎性調節作用，并且可誘導IL-6、IL-8等多種炎性因子分泌，進一步加重炎癥反應[17]。IL-10能誘導IL-1拮抗蛋白產生，減輕組織損傷[18]。GSH-Px可預防細胞膜結構受損，是反映機體氧化應激的靈敏指標[19]。同時手術應激會促進機體產生高活性分子，破壞機體抗氧化、氧化能力平衡，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統被激活，ACTH異常升高[14]。故TNF-α、IL-10、ACTH、GSH-Px均可作為反映機創傷程度的微觀指標。與鎖骨上橫切口內固定術式相比，Saber切口可有效縮短切口長度，減少組織剝離，不僅能有效減輕神經損傷，還可降低對骨折周圍血運的破壞，因此，更有利于減輕手術創傷。

綜上可知，Saber切口與鎖骨上橫切口應用于鎖骨肩峰端骨折患者術后肩關節功能恢復效果相當，但Saber切口內固定術能有效減少術中失血量，降低疼痛程度，縮短住院時間，提高切口美觀效果，并借用現代醫學的檢測指標將手術創傷的理論客觀化、微觀化，為臨床應用提供科學依據。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：陳敏，單燕，陳靜.Saber切口與鎖骨上橫切口在鎖骨肩峰端骨折內固定術中的應用效果比較[J].中國美容醫學，2022，31（6）：62-67.