VAC聯合植皮修復兒童下肢大面積皮膚缺損

[摘要]目的：觀察負壓封閉引流（Vacuum-assisted closure，VAC）聯合植皮手術對兒童下肢大面積皮膚缺損的修復效果。方法：2017年1月-2020年1月筆者醫院收治的76例下肢大面積皮膚缺損患兒，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組采用植皮手術，觀察組在對照組基礎上聯合VAC治療。比較兩組創面修復效果、臨床指標、疼痛程度及感染情況。結果：手術6個月后，觀察組創面修復優良率高于對照組（84.21% vs 63.16%），差異具有統計學意義（P<0.05）。術后，觀察組植皮存活時間、換藥次數、住院天數及瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）均少于對照組，皮片存活率高于對照組（81.58% vs 65.79%），差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后1周，觀察組血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）表達水平高于對照組，血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。手術2個月后，觀察組中文版兒童疼痛行為量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，FLACC）各項評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應總發生率低于對照組（15.79% vs 31.58%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：VAC聯合植皮手術修復兒童下肢大面積皮膚缺損效果較佳，其創面修復效果較好，美觀度較高，利于術后恢復，緩解疼痛，可有效降低不良反應，值得臨床推廣。

[關鍵詞]負壓封閉引流;植皮;皮膚缺損;創面修復;下肢;兒童

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0074-04

Clinical Effect of VAC Combined with Skin Grafting in Repairing Large Skin Defects of Lower Limbs in Children

LI Mingxia

（Department of Burn and Plastic Surgery，Children’s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To observe the clinical effect of vacuum-assisted closure （VAC） combined with skin grafting on children with lower limb large-area skin defects. Methods&nbsp; 76 children with lower limb large-area skin defects admitted to the hospital between January 2017 and January 2020 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 38 cases in each group. The control group was given skin grafting， and the observation group was combined with VAC treatment on the basis of the control group. The wound repair effect， clinical indicators， pain degree and infection status of the two groups were compared. Results? Six months after operation， the excellent and good rate of wound repair in the observation group was higher than that in the control group （84.21% vs 63.16%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， the survival time， dressing change times， hospital stay and POSAS score of skin grafting in the observation group were shorter than those in the control group， and the survival rate of skin grafting in the observation group was higher than that in the control group （81.58% vs 65.79%， P<0.05）. One week after operation， the expression level of PDGF in the observation group was higher than that in the control group， and the level of VEGF was lower than that in the control group （P<0.05）. Two months after operation， the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （15.79% vs 31.58%，P<0.05）. Conclusion? VAC combined with skin grafting has a better effect in repairing large skin defects of children's lower limbs. Its wound repair effect is good and its aesthetics is high. It is conducive to postoperative recovery， relieve pain， and effectively reduce adverse reactions. It is worthy of clinical promotion.

Key words： vacuum-assisted closure（VAC）; skin grafting; skin defect; wound repair; lower limbs; children

下肢大面積皮膚缺損是兒童遭受意外事故后最常見且最嚴重的損傷之一，引起兒童下肢皮膚大面積損傷的因素較多，其中以交通事故最為常見[1]。主要臨床表現為皮膚撕裂、皮下結締組織撕脫等，嚴重時可導致神經、肌腱以及骨關節受損暴露[2]，一方面可能導致患兒皮膚及肢體功能受損，影響其生活質量;另一方面由于創面較大，極易引發感染，嚴重危害患兒生命[3]。以往臨床治療以植皮術為主，主要利用自身健康皮膚處，如大腿內側、手臂內側、頭皮等處的皮膚，轉移至嚴重受損區域，達到治療及修復的效果，但其操作難度較大，容易引起術后植皮感染、壞死等，無法保障其手術效果[4]。VAC是近年來臨床的一種輔助技術，主要是以特制的敷料將創面覆蓋，通過負壓裝置進行引流，可在負壓情況下進行創面治療，可有效減少感染、壞死等術后并發癥的發生[5]。基于此，本研究主要觀察VAC聯合植皮對兒童下肢大面積皮膚缺損的修復效果，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年1月-2020年1月筆者醫院收治的76例下肢大面積皮膚缺損患兒，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組年齡6～14歲，平均年齡（7.65±1.88）歲;男21例，女17例;皮膚缺損面積9 cm×10 cm～25 cm×32 cm，平均缺損面積（412.63±96.37）cm2;交通事故傷18例，機器割傷7例，其他13例。觀察組年齡6～13歲，平均年齡（7.49±1.96）歲;男20例，女18例;皮膚缺損面積8 cm×9 cm～23 cm×35 cm，平均缺損面積（433.86±87.19）cm2;交通事故傷19例，機器割傷9例，其他10例。兩組患兒一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準：①下肢皮膚損傷面積占全身皮膚面積的2%及以上;②年齡為6～14歲的兒童;③缺損皮膚肉芽創面無感染符合植皮手術指征[5];④患兒家屬均簽署知情同意書;⑤已上報醫院倫理委員會，并通過審核批準。

1.3 排除標準：①合并嚴重全身感染;②合并嚴重心、肝、腎等臟器病變或自身免疫性疾病;③不符合臨床植皮指征;④伴有精神障礙或智力發育異常者;⑤創面部分有神經、血管或骨組織外露;⑥瘢痕體質或過敏體質者。

1.4 治療方法：術前均對兩組患兒進行常規檢查，將受損部位的壞死組織及發生骨折處進行治療處理，監測生命體征，待趨于平穩后進行手術。對照組采用植皮修復。術前干預后，行傳統換藥，待肉芽組織達到手術要求后，進行植皮術。全麻，患兒取仰臥位，常規消毒頭部供區術野，鋪無菌巾，將氣動取皮刀厚度調整為0.2 mm，于供區取下約2.5 cm×3 cm刃厚片數張，打洞制成網狀皮，供區覆以凡士林敷料、棉墊、強力繃帶加壓包扎。0.25%的碘伏沖洗創面，再以生理鹽水沖洗，周圍健康組織予以碘伏消毒，加壓止血后，將備好的網狀皮覆蓋在創面上，用活性碳敷料對創面進行覆蓋，并用彈力繃帶進行加壓包扎。

觀察組在對照組基礎上聯合VAC治療。全麻后，患兒取仰臥位，創面用雙氧水、生理鹽水清洗后，常規消毒后鋪巾，清除創面內壞死組織，依據創面形狀裁剪與創面大小相一致的網狀開孔泡沫聚合物敷料置于創面，確保敷料能將創面完全覆蓋，使患兒創面完全密封，連接便攜式VAC負壓引流器（生產廠家：KCI USA，Inc，型號：M8275063/10），并與引流管連接，檢查接口密封情況，給予患兒持續負壓引流，根據引流量來制定換藥時間，直至創面長出新鮮肉芽組織后，同對照組取皮行植皮修復。

兩組術后均進行抗感染治療，對創口進行常規護理，術后進行定期隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 創面修復效果：隨訪6個月，末次隨訪時結合患兒創面恢復情況，評價患兒創面修復效果。評定標準[6]：①術后創面修復效果明顯、瘢痕少，無并發癥及合并癥為優秀;②術后創面修復效果明顯，瘢痕較多，無并發癥及合并癥為良好;③術后患兒創面修復不理想，瘢痕多且并發癥較多為一般。創面修復優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%。

1.5.2 瘢痕情況：術后6個月隨訪中采用瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[7]對瘢痕程度進行評價，由同一醫師進行評定，分數越低，表明其瘢痕增生程度越低。

1.5.3 臨床指標：記錄并對比兩組患兒術后植皮存活時間、存活率、換藥次數及住院天數。

1.5.4 缺損創面細胞增殖及血管生成情況：采集患兒術前及術后1周創面組織，采用Trizol試劑提取創面組織總RNA，通過PCR試劑盒逆轉錄為cDNA。以cDNA為模板擴增合成目的片段，凝膠掃描系統進行光密度掃描，采用實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈式反應（Real-time polymerase chain reaction，RT-PCR）法及凝膠分析軟件（TotalLab，Quant）行PCR擴增產物的半定量分析血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、血管內皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）表達水平。操作步驟按照Trizol試劑及PCR試劑盒說明書進行，檢測工具均來源于中國賽默飛世爾科技有限公司，引物序列自上海生工生物工程有限公司合成，以U6作為內參[8]。

1.5.5 疼痛程度：分別在術前及術后2個月復查時評定，疼痛程度采用中文版兒童疼痛行為量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，FLACC）[9]進行評定，該量表包含表情、肢體運動、活動、哭泣和可安慰性5個條目，每個條目內容按0～2分評分，滿分10分，分數越高，疼痛越重。

1.5.6 術后不良反應發生率：統計兩組不良反應，包括創面感染、皮下水腫、皮片移動和皮膚再壞死，計算不良反應總發生率。

1.6 統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計量資料以（xˉ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創面修復效果比較：觀察組創面修復優良率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后恢復情況比較：觀察組植皮存活時間、創面愈合時間、換藥次數、住院天數、POSAS評分均小于對照組，皮片存活率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組缺損創面細胞增殖及血管生成情況比較：觀察組術后1周PDGF表達水平高于對照組，VEGF表達水平低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組疼痛程度比較：術前兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后1個月復查時，觀察組FLACC各項評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術后不良反應情況比較：觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

兒童下肢大面積皮膚缺損是臨床較為嚴重的外科疾病，由于兒童年齡小，自我保護意識較為薄弱，且皮膚血運更為豐富，皮下組織較為疏松，一旦發生嚴重牽拉、碾挫等損傷，可發生肢體大面積皮膚軟組織缺損，不僅對患兒生命安全造成影響，還可能因預后不佳導致下肢功能發生障礙，影響患兒生活質量[10]。植皮手術是臨床治療皮膚大面積撕脫、缺損等軟組織及皮膚組織損傷的重要治療方式，主要是將自身其他部位較為健康的皮膚進行移植，可減少排斥，加速皮膚黏膜的修復[11]。VAC主要是用特制敷料將創面覆蓋，隨后接通負壓裝置進行引流治療的新型技術，對于大面積損傷的創面具有減少污染、改善血液流動、加速創面恢復等優點，因此被逐步運用于大面積皮膚缺損的治療中[12-13]。

本研究顯示，術后隨訪時，觀察組創面修復情況好于對照組，且術后觀察組植皮存活時間、換藥次數、住院天數及瘢痕評分均小于對照組，皮片存活率高于對照組，說明VAC聯合植皮術可有效修復兒童下肢大面積皮膚缺損，促進創面恢復。分析原因為VAC技術在對患兒進行治療時選用的特殊敷料，有較好的組織相容性，且對皮膚刺激感較小，VAC技術可使創面內產生微負壓，保證皮片能夠緊貼創面組織，增加了皮片存活幾率，也避免了頻繁換藥包扎導致皮片脫落和移位的發生，可與創面進行較好的貼合[14]。同時VAC技術為患兒提供持續負壓的引流狀態，可有效促進血液流動，改善循環，加之植皮手術通過運用自身的健康皮膚進行移植，可減少排斥，為移植皮片提供營養，均可加速創面的愈合[15]。此外，本研究運用植皮術聯合VAC技術，將自身皮膚進行移植，具有較高的成功率，與傳統植皮術相比，可有效減少換藥次數，且VAC治療將壞死的組織進行細致清理，運用負壓裝置覆蓋，有效避免組織聚集形成血腫，加速恢復，創面無需大量較厚敷料包裹，有助于患兒術后早期的適當活動[16]。

有研究表明，PDGF因子在創面組織中的表達可刺激其細胞增殖，提高細胞活性，促使細胞形態發生變化，在人體發育及創面愈合中具有關鍵性作用，且PDGF可促進間質細胞分裂，創面及周圍細胞組織分泌的PDGF有利于提高創面細胞增殖活性，使創面細胞不斷更新，進而調控創傷修復，促進創面愈合[17]。VEGF因子可通過調控血漿源活化因子的表達而提高其活性，促進組織細胞外蛋白水解，誘導血管內皮細胞增殖，使血管通透性增大，創面及周圍組織水腫時VEGF的表達會使組織細胞間距離增大，組織間物質交換受到影響，阻礙創面微循環，創面愈合所需營養物質的供應受阻[18]。本研究結果顯示，觀察組PDGF表達水平高于對照組，VEGF表達水平低于對照組，說明觀察組患兒創面細胞組織的恢復優于對照組，提示VAC聯合植皮治療對缺損創面細胞增殖及血管生成具有促進作用。分析原因可能為VAC技術一方面能改善創面血液運行狀況，糾正了難愈創面缺氧和缺血狀態，同時改善創面水腫，有助于細胞間物質交換，清除了創面滲出物，降低了組織間壓力;另一方面還可以有效控制感染發生，通過及時清除滲出物與壞死組織，形成相對封閉的環境，有效抑制感染發生，而且負壓過程中產生的機械作用力會形成刺激，持續作用于缺損創面，誘導組織細胞生長過程中需要的PDGF因子，抑制水腫過程中需要的VEGF因子，促進創面愈合[19]。本研究還發現，術后觀察組疼痛評分低于對照組，且不良反應發生率低于對照組，說明VAC聯合植皮可有效緩解患兒下肢皮膚大面積缺損的疼痛，降低其不良反應，分析原因為VAC技術在負壓環境下進行治療，既可促進血液流動，還可加速肉芽組織的生長，使創面處于封閉狀態下，避免反復換藥，有效避免感染，從而減輕患兒的疼痛感，加之VAC技術全程消毒及清潔較為徹底，可有效減少創口感染、皮片移動、皮下水腫等不良反應，加之負壓裝置的使用，使其密封性較強，可預防再壞死現象[20]。

綜上所述，VAC聯合植皮手術治療兒童下肢大面積皮膚缺損效果較佳，其創面修復效果較好，美觀度較高，利于術后恢復，緩解疼痛，可有效降低不良反應，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-08-31

本文引用格式：李明霞.VAC聯合植皮修復兒童下肢大面積皮膚缺損[J].中國美容醫學，2022，31（6）：74-77.