內鏡下雙極電止血導管治療放射性直腸炎出血的療效觀察

胡柯峰，李琪兒，朱春霞，李桑，金燕平，葉國良

放射性直腸炎（RP）是指盆腔惡性腫瘤（包括宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、前列腺癌或膀胱癌等）患者因接受放射治療而引起的直腸損傷。盡管放射科學取得了長足的進步，但因上述疾病接受放療后仍有高達30%的患者遭受RP[1]。臨床分為急性放射性直腸炎（ARP）和慢性放射性直腸炎（CRP）[2]，CRP 癥狀遷延，可表現為反復腹痛、腹瀉、里急后重，或伴有便血、狹窄、腸瘺等，嚴重影響患者生活質量。目前，已有包括內科藥物、內鏡及外科手術等多種方法處理RP。大多數ARP 病例對藥物或停止放療有效，而上述措施及對癥支持治療對于緩解CRP 癥狀，尤其是直腸出血，效果并不盡如人意。因而內鏡治療已成為處理CRP 伴出血患者的常用方法，目前最常用的內鏡治療方法是氬離子凝固術（APC），臨床成功率高，但報道嚴重并發癥發生率為4%[1]，包括結腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄。也有學者應用熱探頭、射頻消融術等治療RP 出血，取得一定效果。本文應用內鏡下雙極電止血導管治療RP 出血，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年12 月寧波大學醫學院附屬醫院根據臨床表現、腸鏡及病理等檢查，確診為RP 出血的患者14 例，排除感染性腸炎、潰瘍性直腸炎及直腸腫瘤等患者。其中男2 例，女12 例；年齡47 ～82 歲，平均62.2 歲。原發疾病為膀胱癌1 例，結腸癌1 例，宮頸癌9 例，子宮癌3 例。癥狀出現時間距放療為7 ～26 個月，平均12.3 個月。患者均有下消化道出血表現，以反復便血為主，均合并貧血，所有患者內鏡治療前曾有藥物治療史。5例患者內鏡治療前曾接受輸血治療，3例患者結腸鏡檢查發現存在RP 合并直腸潰瘍。所有患者簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善術前檢查，如心電圖、胸片、血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血型、輸血前檢查等；常規腸道準備。器械：PCF-Q260AZI、CF-H290I 電子腸鏡（Olympus），CO2送氣泵及送水泵（Olympus），200D電外科工作站（ERBE），D-201-13404、D-201-14304 透明帽（Olympus）；InjectionGoldProbe雙極電止血導管M00560160（Boston Scientific）。

1.2.2 操作方法（1）內鏡進鏡完成全結腸檢查，觀察病灶位置、出血情況，是否合并潰瘍、瘺、狹窄等，若有活動性出血，先予0.9%氯化鈉溶液沖洗、吸引，去除腸腔內積血，暴露病灶；（2）經鉗道插入雙極電止血導管，直視下將導管前端部的純金螺旋電極直接接觸并緊貼病灶部位，施加一定壓力，模式設置：BIPOLAR SOFT（雙極柔和電凝），功率設置：15 W，脈沖持續時間1 ～5 s，可重復多次進行；（3）治療終點：肉眼可見病灶全部消除，出血停止，出現白色凝固物。

1.2.3 術后處理與隨訪 術后禁食24h，常規補液。觀察患者腹痛腹脹、體溫、有無消化道出血等情況。術后24 h 開始流質飲食。術后監測大便隱血及血紅蛋白水平。術后第1、3、6 及12 個月復查腸鏡了解病灶殘留及復發情況。若隨訪過程中再次出現消化道出血及血紅蛋白下降，立即復查腸鏡并再次內鏡下止血治療。

2 結果

2.1 手術情況 14 例均成功接受內鏡下止血術，手術時間8 ～32 min，平均19.3 min。9 例患者僅行1 次內鏡下治療，4 例行2 次內鏡下治療，1 例行4 次內鏡下治療，平均1.5 次。均未出現與內鏡治療相關的并發癥。

2.2 隨訪結果 術后隨訪3 ～45 個月，平均20.1 個月，所有患者術后出血控制，血紅蛋白穩定，復查腸鏡提示病灶消退滿意。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

RP 是盆腔惡性腫瘤患者接受放射治療后面臨的一大困擾。由于直腸在盆腔中位置相對固定，導致其更易發生放射性損傷。直腸出血可發生于1%～5%的RP 患者[3]，是其就診的首要原因。本文中14 例患者癥狀出現在放療后7 ～26 個月，平均12.3 個月，均以反復便血為主訴。根據上述臨床表現及盆腔放療史，臨床應懷疑診斷為RP，結腸鏡檢查可進一步證實。CRP 的內鏡下表現有時會干擾術者判斷的準確性，因此在診斷時，需要進行詳細觀察，并排除炎癥性腸病、缺血性腸病、感染性腸炎或惡性腫瘤等，尤其當CRP 合并感染性腸炎如艱難梭菌感染時，鑒別診斷困難，導致延誤診斷或甚至誤診。由于直腸活檢可能引發潰瘍、甚至瘺的發生，因此應盡量避免，活檢只有在懷疑為惡性腫瘤或有重要治療價值的情況下才考慮[4]。

由于缺乏對RP 各種治療方法的綜合評價研究，現有的治療策略大多是從臨床試驗、病例報告和系統化的經驗中提煉出來的[5]。CRP 的治療措施包括藥物、內鏡和外科手術。直腸內灌注福爾馬林臨床報道較多，但其廣泛應用的一個主要問題是嚴重的治療相關并發癥，如直腸肛管狹窄、大便失禁[6]和直腸陰道瘺[7]等，因此需謹慎使用。

目前內鏡治療方法以APC 最為常用。APC 技術成熟，效果滿意，臨床成功率達87%，但存在4%的嚴重并發癥發生率，包括結腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄[1]。與雙極電凝相比，前者為非接觸性點狀熱凝固，穿透深度僅2 ～3 mm，而后者與病灶接觸面積大、熱凝固深度可能達到黏膜下層，可直接凝固2 mm 以下的小血管，因而大大提高工作效率及療效。也有學者應用熱探頭和射頻消融術等治療CRP 出血，發現這些方法安全、有效，具有一定前景。薈萃分析顯示射頻消融術的總體臨床成功率高達99%[8]，不良反應輕微，其工作特征之一為消融深度統一，約0.5 mm，只涉及到黏膜的表層，與雙極電凝相比，穿透深度較淺。但射頻消融術價格高昂，需要特殊器械，限制了其應用與推廣。

本研究采用的雙極電止血導管屬于接觸性熱凝固治療范疇。與單極裝置不同，雙極電凝工作時，電流被限制在探頭頭端電極之間的組織中，不需要返回電極板。探頭直徑分為7 F 和10 F 兩種，本研究所用雙極電止血導管直徑為7 F，普通內鏡的工作鉗道即可通過。而探頭尺寸、功率、接觸壓力、持續時間和次數等參數因病變的不同而異[9]。本研究采用的模式設置為BIPOLAR SOFT（雙極柔和電凝），功率設置為15 W，脈沖持續時間1 ～5 s。雙極電止血導管治療CRP出血操作簡單、安全，療效確切，本研究中所有患者隨訪期內未再出血，血紅蛋白維持穩定，復查腸鏡發現病灶消退滿意。筆者操作體會如下：（1）使用方便，患者身上無需貼電極，探頭直接通過內鏡鉗道到達病灶；（2）操作過程中導管前端部的電極直接接觸并緊貼病灶部位，需要施加一定壓力，以增加接觸面積并使電凝作用深度足夠，從而提高治療效果；（3）黏膜面肉眼可見的擴張毛細血管清除后常常會顯露出一根稍粗的血管滲血，從組織學上推測，該血管可能為擴張、扭曲的黏膜下層小靜脈，對此類血管予雙極電止血導管壓迫電凝，使病變主干血管熱凝固，可提高治療效果，減少復發；（4）導管前端高密度陶瓷圓柱體可防止組織因電凝形成焦痂而引起粘連，但多次電凝后導管表面會附著壞死組織，影響電凝效果，需及時清除；（5）探頭為黃金螺旋電極設計，低溫止血，避免灼傷，操作安全，避免消化道穿孔發生。上述體會與我們報道的用于治療胃竇毛細血管擴張癥[10]類似。

本研究對14 例CRP 出血患者實施雙極電止血導管止血，均取得滿意療效，展現了雙極電止血導管止血的獨特優勢，具有一定的臨床應用前景。盡管如此，仍需要高質量、隨機的前瞻性研究來證實其短期和長期的有效性和安全性。