超聲三維容積成像聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影診斷宮腔粘連及評(píng)估其嚴(yán)重程度的價(jià)值

周穎，強(qiáng)嘉璘，關(guān)慧穎

宮腔粘連本質(zhì)上屬于一類內(nèi)膜纖維化，其主要由妊娠或非妊娠原因所引發(fā)的子宮內(nèi)膜基底層損傷所致，臨床中人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜炎均可增加女性宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。子宮內(nèi)膜基底層的損傷可加重局部纖維化，引起局部或完全的宮腔閉鎖粘連，造成月經(jīng)量減少、痛經(jīng)等癥狀，甚至可發(fā)生繼發(fā)性閉經(jīng)[3-4]。近年來，隨著宮腔診斷及人工流產(chǎn)在臨床中的廣泛開展，宮腔粘連發(fā)病情況愈發(fā)嚴(yán)峻[5]。目前，臨床以宮腔鏡檢查作為診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但宮腔鏡屬于侵入性操作，可能引發(fā)新的宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。因此，超聲檢查及宮腔聲學(xué)造影等無創(chuàng)檢查方式逐漸受到臨床關(guān)注，新型超聲三維容積成像較以往二維超聲在疾病診斷中可提供更豐富的診斷信息[6-7]。本研究將超聲三維容積成像聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影用于宮腔粘連的診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年1月至2021 年5 月浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院收治的311 例疑似宮腔粘連患者，年齡25 ～43 歲，平均（34.3±6.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)閉經(jīng)、經(jīng)量減少或不孕等宮腔粘連疑似癥狀；（2）已婚婦女；（3）接受相關(guān)檢查前3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在黏膜下子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉及宮腔積液等；（2）子宮畸形；（3）惡性腫瘤或卵巢功能異常；（4）臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情，且簽字同意。

1.2 方法 首先確定不同月經(jīng)狀況患者的超聲檢查時(shí)間，對月經(jīng)規(guī)律者在月經(jīng)后第18 天左右進(jìn)行檢查，對周期延長者在其下一經(jīng)期前10 d 左右實(shí)施檢查，閉經(jīng)者則需于宮腔鏡檢查前實(shí)施檢查，繼發(fā)性閉經(jīng)則于入院當(dāng)天檢查。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用GE Volvo E10 和GE Volvo E8 彩色超聲診斷儀，設(shè)置容積探頭頻率為7 MHz，行腔內(nèi)三維超聲掃描，針對內(nèi)膜容積（EV）和內(nèi)膜厚度（ED）進(jìn)行測量。觀察宮腔內(nèi)是否存在積液、雙側(cè)附件區(qū)域是否存在占位性病變、子宮肌層與內(nèi)膜的關(guān)系等，隨后將探頭固定于陰道穹窿，在三維容積成像下將0.9%氯化鈉注射液作為對比劑緩慢注入宮腔，注入量保持在10 ～30 ml，根據(jù)宮腔大小及反流情況確定具體劑量，在注入過程中需防止空氣進(jìn)入宮腔造成偽影，導(dǎo)管插入不宜過深，注液過程中進(jìn)一步多方位掃查宮腔，觀察宮腔充盈情況及是否存在粘連帶，并留意是否存在子宮峽部及頸管病變，隨后啟動(dòng)超聲診斷儀3D 鍵，通過VO-CAL 分析軟件對血流指數(shù)（FI）及血管指數(shù)（VI）等子宮內(nèi)膜容積血流參數(shù)進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用ROC 曲線分析評(píng)估各指標(biāo)的診斷效能。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果分為粘連組214 例與未粘連組97 例，粘連組中輕中度粘連124 例（輕中度粘連組），重度粘連90 例（重度粘連組）；輕中度粘連組年齡 25 ～ 40 歲，平均（34.2±5.3）歲；妊娠次數(shù)1 ～5 次，平均（2.03±0.42）次；人流次數(shù)1 ～4 次，平均（2.31±0.45）次。重度粘連組年齡25 ～43 歲，平均（34.0±5.4）歲；妊娠次數(shù)1 ～5 次，平均（2.51±0.43）次；人流次數(shù)1 ～4 次，平均（2.55±0.47）次。未粘連組年齡25 ～40 歲，平均（34.6±5.2）歲；妊娠次數(shù)1 ～3 次，平均（1.53±0.34）次；人流次數(shù)1 ～2 次，平均（1.07±0.35）次。各組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但各組妊娠次數(shù)及人流次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。

2.2 粘連組與未粘連組超各參數(shù)比較粘連組EV、ED、FI、VI 均低于未粘連組（均P ＜0.05），見表1。

表1 粘連組與未粘連組超聲三維容積成像及宮腔聲學(xué)造影參數(shù)比較

2.3 各參數(shù)診斷宮腔粘連的效能分析

EV、ED、FI、VI 診斷宮腔粘連的AUC 分別為0.854、0.730、0.717、0.776，截?cái)嘀捣謩e為2.11 cm3、0.56 cm、22.66、2.72%，聯(lián)合診斷的AUC 為0.943。見表2。

表2 各參數(shù)診斷宮腔粘連的效能分析

2.4 輕中度粘連組與重度粘連組各參數(shù)比較 重度粘連組EV、ED、FI、VI 均低于輕中度粘連組（均P ＜0.05），見表3。

表3 輕中度粘連組與重度粘連組超聲三維容積成像及宮腔聲學(xué)造影參數(shù)比較

2.5 EV、ED、FI、VI評(píng)估宮腔粘連嚴(yán)重程度的效能分析 EV、ED、FI、VI 評(píng)估宮腔粘連嚴(yán)重程度的AUC分別為0.666、0.715、0.730、0.754，截?cái)嘀捣謩e為1.52cm3、0.47cm、21.99、2.29%，聯(lián)合評(píng)估的AUC 為0.872。見表4。

表4 EV、ED、FI、VI 評(píng)估宮腔粘連嚴(yán)重程度的效能分析

3 討論

目前，臨床對宮腔粘連的診斷主要依靠宮腔鏡檢查、二維超聲及子宮輸卵管碘油造影等手段，其中宮腔鏡檢查屬于侵入性檢查方式，有增加粘連的風(fēng)險(xiǎn)，且檢查費(fèi)用較高，在臨床應(yīng)用中受到較大限制[8-9]。而子宮輸卵管碘油造影亦因有創(chuàng)性、易受宮腔其他因素感染等原因難以普及，為減少有創(chuàng)檢查造成宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，選擇無創(chuàng)且診斷準(zhǔn)確度高的檢查方法極為必要。

有研究顯示宮腔粘連與子宮內(nèi)膜容受性具有一定關(guān)聯(lián)，受生長因子、局部內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血供等諸多因素的影響，相較于健康人群，宮腔粘連患者存在內(nèi)膜生長受限情況，且內(nèi)膜受損面積較大，隨著內(nèi)膜基底層的破壞，其EV、ED 均可呈現(xiàn)下降趨勢[10-11]。以往臨床針對內(nèi)膜狀況多采用子宮內(nèi)膜活檢判斷，可有效評(píng)估其子宮容受性，但操作過程有創(chuàng)且復(fù)雜，而用于反映子宮內(nèi)膜容受性情況的基因蛋白檢測目前仍未取得顯著進(jìn)展，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。而超聲診斷技術(shù)既無輻射亦無創(chuàng)傷，且具備良好的可重復(fù)性，在婦科多項(xiàng)檢查中均取得良好效果[12-13]。但其二維超聲在子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估方面參數(shù)精確度仍有待進(jìn)一步提升，借此診斷宮腔粘連仍面臨一定困難。本研究結(jié)果顯示粘連組EV、ED較未粘連組更低，且上述指標(biāo)診斷宮腔粘連的AUC分別為0.854 和0.730，截?cái)嘀捣謩e為2.11 cm3和0.56 cm；重度粘連組EV、ED 均低于輕中度粘連組，上述指標(biāo)評(píng)估宮腔粘連嚴(yán)重程度的AUC 分別為0.666 和0.715，截?cái)嘀捣謩e為1.52 cm3和0.47 cm。這提示宮腔粘連患者相較于健康群體，其子宮內(nèi)膜容受性明顯更差，而隨著宮腔粘連嚴(yán)重程度的加大，其子宮內(nèi)膜容受性亦表現(xiàn)更差，且將EV、ED等超聲三維容積成像指標(biāo)應(yīng)用于宮腔粘連診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估可取得良好效能。分析其原因在于超聲三維容積成像相較于二維超聲可對內(nèi)膜體積情況進(jìn)行定量分析，經(jīng)內(nèi)膜三維重建后可自動(dòng)測算EV、ED，有效避免主觀測算數(shù)據(jù)造成的誤差，且無角度依賴性，其所獲得的內(nèi)膜容受性數(shù)據(jù)更為精確。而宮腔粘連患者因內(nèi)膜基底層破壞，可表現(xiàn)出EV、ED明顯下降，有效區(qū)分于健康者或不同破壞程度的患者，診斷效能較好。

宮腔聲學(xué)造影屬于近年來國內(nèi)發(fā)展迅速的一類宮腔檢查手段，其實(shí)施需以三維超聲容積成像實(shí)時(shí)監(jiān)測為依據(jù)，將0.9%氯化鈉注射液注入宮腔使之膨脹，進(jìn)而借助對比劑與子宮內(nèi)膜聲學(xué)界面對宮腔粘連范圍、形態(tài)、部位、基底情況、子宮內(nèi)膜與肌層關(guān)系進(jìn)行有效顯示。對于肌性粘連、纖維組織性粘連及膜狀粘連等宮腔內(nèi)小病灶有良好的檢出效果，同時(shí)可借助彩色多普勒超聲技術(shù)對病變區(qū)域及鄰近組織血流狀況進(jìn)行觀察，有助于確定病灶性質(zhì)，相較于以往的子宮輸卵管碘油造影及宮腔鏡等檢查具備無創(chuàng)、患者痛苦小、操作便捷及費(fèi)用低等優(yōu)勢[14-15]，可用作宮腔疾病超聲診斷外的有效輔助診斷方法。本研究結(jié)果顯示粘連組FI、VI 均較未粘連組更低，上述指標(biāo)診斷宮腔粘連的AUC 分別為0.717 和0.776，截?cái)嘀捣謩e為22.66 和2.72%，與EV、ED聯(lián)合診斷的AUC為0.943；而重度粘連組FI、VI 亦較輕中度粘連組更低，上述指標(biāo)評(píng)估宮腔粘連嚴(yán)重程度的AUC分別為0.730 和0.754，截?cái)嘀捣謩e為21.99 和2.29%，與EV、ED 聯(lián)合評(píng)估的AUC 為0.872。這提示宮腔粘連患者與健康群體相比，其內(nèi)膜血流狀態(tài)亦表現(xiàn)出顯著差異，而在患者內(nèi)部，不同宮腔粘連嚴(yán)重程度的患者亦存在血流狀態(tài)的顯著差異，將FI、VI 應(yīng)用于宮腔粘連診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估可表現(xiàn)出良好效能，與EV、ED 聯(lián)合診斷可獲取更佳效能。分析其原因在于宮腔聲學(xué)造影可聯(lián)合彩色多普勒超聲技術(shù)對子宮內(nèi)膜進(jìn)行三維重建，對內(nèi)膜區(qū)血流灌注情況可進(jìn)行定量分析，重建過程不受血流夾角影響，其所得參數(shù)FI 代表血流平均速度，VI 則代表血流信號(hào)容積百分比，二者均用于反映血流灌注情況；而宮腔粘連患者因子宮內(nèi)膜生長受限可引起血流灌注減少，表現(xiàn)出FI、VI下降，隨著宮腔粘連程度的加重，其下降幅度更為顯著，而在綜合子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)后，其聯(lián)合診斷所取得的效能更好。