術中錐形束CT 聯合實質血容量評估技術在肝癌患者TACE 治療中的應用價值

葉海龍，陶永君

肝細胞癌仍是世界范圍內最常見的癌癥相關死亡原因之一，尤其是中晚期肝癌的生存率較低[1]。中期肝癌患者通常采用經動脈化療栓塞（TACE）治療，包括傳統的經動脈血液栓塞（cTACE）和經動脈藥物洗脫珠化療栓塞治療[2]。透視和數字減影血管造影（DSA）是用于TACE 治療的常規圖像采集方法，但該方法獲得的圖像是二維的，一些血管可能會被遺漏[3-4]。錐形束CT（CBCT）的引入顯著改善了TACE期間的腫瘤顯像，在TACE治療過程中，CBCT 可以顯著增加腫瘤的檢測和腫瘤供血動脈的描繪[5]。在肝癌TACE治療中，通過CBCT 進行實質血容量（PBV）評估，可用于考察腫瘤灌注，進而對腫瘤灌注和血液供應情況更為了解，有利于改進后續治療，并可能減少患者TACE 治療的總次數[6]。為了探討術中CBCT 聯合PBV 評估技術在肝癌患者TACE 治療中的應用價值，本研究對180例肝癌患者進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1月至2017 年12 月浙江省溫州市中醫院收治的180 例肝癌患者，所有患者均給予TACE 治療。納入標準：（1）經CT、MRI及病理學診斷確診為肝癌；（2）自愿接受TACE 治療；（3）年齡＞18 歲。排除標準：（1）后續肝移植；（2）肝外疾病擴散或中央門靜脈靜脈血栓形成，合并有肝性腦病和/或難治性腹水；（3）轉移性肝癌或膽管細胞癌；（4）預計生存時間＜3 個月；（5）失訪或資料不全的患者。本研究經醫院倫理委員會討論后通過，所有患者及其家屬知情后簽署知情同意書。

1.2 方法 根據是否給予CBCT 聯合PBV評估技術，將180例肝癌患者分成觀察組和對照組，各90 例，其中觀察組給予CBCT 聯合PBV 評估，對照組術前給予DSA 檢查。兩組均給予TACE 治療，并收集兩組的臨床資料及實驗室相關指標。

對照組于術前進行DSA檢查，首先對肝總動脈及肝固有動脈進行造影檢查，必要時給予肝左右動脈、腸系膜血管、胃血管及肋間血管進行造影檢查，收集動脈期、靜脈期及實質期圖像，分析腫瘤染色及血管情況。

觀察組分別于術前、術后給予CBCT聯合PBV 評估，所有手術均在同一臺人血管造影套件設備（美國GE 生產，型號為Optima CT680 Quantum）上完成?；颊呔植柯樽硐陆浧す蓜用}穿刺，選擇肝固有動脈，采用高壓自動注射器注射30 ml對比劑（7.5 ml 碘普羅胺注射液+22.5 ml 0.9%氯化鈉注射液），注射速率為3 ml/s，管電壓為90 kV，248 幀，每幀0.8 度，矩陣616×480，像素大小615 m，每幀劑量0.35 Gy，獲取時間15 s，隨后將C 臂繞感興趣區域旋轉，并獲取數據。所有采集的數據都在商用工作站（德國西門子生產，型號Syngo XWP）上進行后處理，并使用自動重建算法進行計算，最終顯示肝腫瘤和腫瘤周圍實質血流灌注的情況。通過右股總動脈進入動脈系統，經19 G 針動脈穿刺后，插入導管。主動脈造影以評估肝動脈的數量和來源，特別是在從橫斷面成像不清楚解剖血供的情況下。選擇肝動脈插管時，使用2.2-2.7 F 同軸微導管，注入化療藥物（奧沙利鉑150 mg、絲裂霉素6 mg/m2、5-FU1000mg、阿霉素40mg/m2）混懸液進行化療。間隔約10min 后，行選擇性對照血管造影。術后常規行保肝和抗感染治療，定期復查，觀察腫瘤大小，根據上一次的治療效果、CBCT聯合PBV或DSA檢查結果，決定是否進行下一次TACE治療，每次治療間隔30 天。

1.3 觀察指標 收集兩組的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、血清甲胎蛋白（AFP）及BCLC 分級。術后1 個月給予患者復查，根據美國肝臟疾病協會制定的RECIST 標準進行療效評級，完全緩解（PR）：病灶動脈期增強顯影均消失；部分緩解（PD）：病灶較治療前，直徑縮?。?0%；穩定：未達到PR、PD 標準；進展：目標病灶直徑未縮小，反而增大，且＞20%或出現新的病灶。緩解率=（PR+PD）/總例數×100%。實驗室相關指標包括血清白細胞、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、AFP、-L-巖藻糖苷酶（AFU）及CA19-9。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者的生存率，并采用Log-Rank檢驗分析差異。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、血清AFP 及BCLC 分級差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療后的緩解率高于對照組（2=4.623，P ＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組實驗室指標比較 兩組術后白細胞、血紅蛋白、白蛋白及總蛋白差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組術后血清AFP、AFU 及CA19-9 水平均低于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.4 兩組TACE次數比較 觀察組TACE次數（2.1±1.0）次，低于對照組的（2.9±1.1）次（t=6.235，P ＜0.05）。

2.5 兩組生存率比較 觀察組3 年期生存率為42.2%，高于對照組的22.2%（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組總體生存率比較

3 討論

手術、放療和藥物治療是臨床上治療肝癌的主要方法，TACE 是通過肝動脈及其分支將栓塞劑和化療藥物直接作用于腫瘤部位，可有效殺死腫瘤細胞，并促進瘤體縮小。通過影像學方法發現更多的隱匿性病灶對于TACE治療效果至關重要。DSA 是常用的介入治療的影像學手段，但該方法是二維圖像，對部分病灶辨識度差，易造成誤診[7]。

本研究在肝癌患者TACE治療中采用CBCT聯合PBV評估技術，結果顯示與單一DSA指導相比，CBCT聯合PBV指導TACE 治療，能夠顯著提高肝癌患者的總生存率和緩解率。CBCT 造影能夠準確判斷血供和瘤內分布，而PBV評估可以進一步提高CBCT 造影效果。CBCT 聯合PBV 評估技術可以直接通過存在的殘留灌注來預測中期腫瘤反應，有利于后續調整患者的治療方案，若腫瘤存在殘留現象，則可以立即進行腫瘤栓塞或提前進行第二次TACE 治療[8]。有學者認為TACE 術后PBV 評估發現殘留腫瘤或復發腫瘤時，再次行TACE 是推薦的治療方案[9]。但也有研究認為，與DSA 指導相比，CBCT 引導TACE 治療的肝癌患者長期療效和生存率無差異[10]。筆者認為行TACE的肝癌患者的腫瘤治療緩解率與生存期受到多種因素的影響，包括潛在肝病的過程以及介入放射科醫生的經驗等[11]。因此，CBCT 聯合PBV 對TACE 治療的肝癌患者的腫瘤治療緩解率與生存期的影響還需要多中心、大數據來進一步驗證。

本研究結果顯示CBCT 聯合PBV能夠顯著減少肝癌患者TACE治療的次數，且兩組術后白細胞、血紅蛋白、白蛋白及總蛋白差異均無統計學意義（均P＞0.05），而觀察組術后血清AFP、AFU及CA19-9 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。其可能原因是CBCT 聯合PBV評估能夠提供更多的信息來定位，并顯示肝臟腫瘤，進而可以通過精準的微導管來更為靠近腫瘤，發揮化療藥物的最大功效，從而可以顯著提高治療效果，減少TACE 次數[12]。通過臨床治療經驗筆者發現CBCT 聯合PBV 評估還可以在術中發現常規影像學檢查未被發現的小病灶，為臨床醫生采取恰當的治理措施，選擇TACE 的最佳栓塞終點提供依據。