玻璃體腔注射阿柏西普聯合全視網膜光凝治療增殖性糖尿病視網膜病變的效果

夏文萍，趙宇涵，陳珍

增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）可引起視力喪失，并誘發新生血管性青光眼及玻璃體出血等并發癥，及時治療有其必要性[1]。全視網膜光凝（PRP）是治療PDR的重要手段，可將缺氧區轉化為瘢痕，緩解缺氧，并抑制視網膜內部微血管滲漏，對改善PDR患者的視力有利[2]。近年研究發現PRP 術后缺血區域可促進血管生長因子的釋放，且PRP 術中難以消除全部新生血管，術后易復發[3]。玻璃體腔注射阿柏西普（IVA）是抑制新生血管性眼病進展的重要藥物療法，有研究報道PRP 術前給予IVA 治療，可抑制新生血管增殖，減少滲漏及出血，提升PRP 手術效果[4]。因此，本研究就IVA+PRP 治療對PDR 患者視力及視網膜各層次厚度等的影響展開分析，為PDR臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5月至2021 年10 月浙江省麗水市中心醫院收治的126 例PDR患者的臨床資料，其中62 例行PRP 治療（對照組），64 例行IVA+PRP 治療（觀察組）。納入標準：（1）2 型糖尿病參考世界衛生組織制定的診斷標準[5]；（2）PDR 參考《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014 年）》中的診斷標準[6]；（3）屈光間質清晰；（4）單眼患病；（5）眼底檢查等資料完整。排除標準：（1）既往眼科手術史；（2）術前6個月內血糖控制不佳、血壓控制不佳或凝血功能異常；（3）術前意識不清或伴眼部感染；（4）合并青光眼、視網膜脫離及黃斑裂孔等眼科疾病。觀察組男36 例，女28例；年齡35 ～69 歲，平均（54.3±9.6）歲；糖尿病病程1 ～18 年，平均（9.36±1.89）年。對照組男33 例，女29 例；年齡34 ～68歲，平均（53.9±9.1）歲；糖尿病病程1～17 年，平均（8.97±1.96）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對照組行PRP治療：PRP術前充分散瞳，眼球表面麻醉，使用532 nm波長激光，設置光斑直徑100 ～300 m，曝光時間0.1 ～0.2 s，以視盤上下、鼻側外至赤道部、顳側自上下血管弓至赤道部，采用“C”字形光凝，以黃斑區外灰白色Ⅲ級光凝斑、黃斑區灰色的Ⅱ級光凝斑為合適的光凝效果，重復治療間隔時間為7d。觀察組行IVA+PRP治療：在IVA治療前3 d 用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，IVA時行眼球表面麻醉，在顳下方距角鞏膜緣4.0 mm（工晶體眼3.5 mm）睫狀體平坦部進針，勻速進針（30G針頭），注入0.05ml阿柏西普（S20180010，0.05ml/2mg，德國VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG）后，無菌棉簽輕輕壓迫注射點。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，左氧氟沙星滴眼液滴眼4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼睡前1 次/d，持續1 周。IVA 治療后1 周行PRP，PRP 方法同對照組。

1.3 觀察指標（1）PRP 手術情況：包括手術時間、術中激光能量及重復激光治療。（2）最佳矯正視力（BCVA）：在術前及術后1 個月（觀察組的術前為IVA注射治療前，術后為PRP 術后）采用國際ETDRS視力表檢查，并轉化為最小分辨角對數視力（LogMAR）。（3）黃斑中心凹厚度（CMT）：采用光學相干斷層掃描（OCT）（德國海德堡公司）測量，連續測量3 次，取其平均值。（4）視網膜各層次厚度：采用頻域OCT（德國海德堡公司）對視網膜黃斑區全層掃描，檢查掃描圖像自動分割各層視網膜是否存在誤差，有誤差時手動調整視網膜分層，記錄黃斑區視網膜神經纖維層（RNFL）、神經節細胞層（GCL）及內叢狀層（IPL）厚度。（5）血清指標：采集清晨空腹靜脈血2ml，采用全自動生化分析儀BX-3010（日本希思美康）檢測血清同型半胱氨酸（Hcy），采用雙抗體夾心法（德國羅氏）檢測血清視黃醇結合蛋白4（RBP4）。（6）術后并發癥發生情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 精確概率法。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PRP 手術情況比較 觀察組PRP 手術時間、術中激光能量及重復激光治療率均低于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組PRP 手術情況比較

2.2 兩組手術前后BCVA 及CMT 比較

兩組術后1 個月BCVA LogMAR 及CMT 均較術前降低（均P ＜0.05），且觀察組術后BCVA LogMAR 及CMT 均低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后BCVA 及CMT 比較

2.3 兩組手術前后視網膜各層次厚度比較 兩組手術前后RNFL、GCL、IPL 厚度差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術前后視網膜各層次厚度比較 m

2.4 兩組手術前后血清Hcy 及RBP4 水平比較 兩組術后1個月血清Hcy、RBP4水平均較術前降低（均P＜0.05），且觀察組術后Hcy、RBP4 均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后血清Hcy 及RBP4 水平比較

2.5 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率（3.13%）低于對照組（14.52%）（P ＜0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

新生血管是PDR 引起視力障礙的病理基礎，PRP 技術利用激光光凝效應破壞耗氧光感受器及視網膜色素上皮，使外部視網膜氧氣經激光瘢痕擴散至內部視網膜，緩解內部視網膜缺氧缺血，達到抑制血管新生的效果[7]。然而，PRP 可對視網膜造成一定損傷，引起患者視力及暗適應下降，視網膜損失難以逆轉，導致PRP 手術效果及安全性有限[8]。阿柏西普是眼科常用抗血管新生藥物，IVA治療對新生血管性眼病的療效已得到一定認可[9]。近年研究發現，IVA 等抗血管新生藥物治療可為PRP 提供良好手術條件，減少術中所需激光能量，減輕PRP手術對視網膜的損害，提高PRP安全性，對患者術后視力恢復也更有利[10]。本研究結果顯示對照組出現玻璃體積血、視網膜增厚各1 例，3 例黃斑水腫；而觀察組未出現上述并發癥，且術后并發癥總發生率低于對照組，這提示術前IVA 治療對提高PRP 手術安全性有利。

本研究還發現觀察組PRP 手術時間、術中激光能量及重復激光治療率均低于對照組（均P ＜0.05）。這考慮與IVA 治療可引起PDR 患者新生血管退化、視網膜水腫減輕，PRP術中視野更清晰，縮短手術時間，也降低光凝所需能量，提高PRP 手術效率有關[11]。觀察組術后1 個月CMT 低于對照組，這提示IVA 與PRP 可能產生協同作用，提高血管新生抑制效果，改善視網膜血供，進一步緩解黃斑水腫。隨著黃斑水腫的緩解，觀察組術后1 個月BCVA LogMAR也低于對照組，這提示IVA+PRP療效顯著，對PDR 患者視力恢復更有利。

另據文獻報道，糖尿病可通過影響神經毒性因子表達、小膠質細胞反應性變化等途徑，引起視網膜神經節細胞、Muller細胞凋亡，破壞視網膜神經保護作用，并誘導視網膜各層厚度發生變化[12]。安琪等[13]研究指出，抗血管生長藥物治療可糾正糖尿病性黃斑水腫患者視網膜血供，降低黃斑區視網膜厚度。本研究結果顯示兩組手術前后RNFL、GCL 及IPL 厚度差異均無統計學意義（均P ＞0.05），與上述學者研究結果不同。考慮該結果差異與本研究納入樣本為PDR患者，病變較嚴重，視網膜神經上皮水腫及增厚的同時，也伴神經節細胞、Muller細胞凋亡，視網膜增厚與變薄相互抵消，導致治療前后視網膜各層厚度變化不明顯有關[14]。此外，最新研究發現Hcy、RBP4 與PDR 發病機制密切相關，Hcy可促進自由基活性增加，并產生細胞毒性作用，加速PDR 發生及進展；RBP4 介導視黃醇轉運，影響視網膜結構及功能，參與PDR 的發生機制[15-16]。本研究對此分析后發現，相較于術前，兩組術后1個月血清Hcy、RBP4 表達均減少，且觀察組術后Hcy、RBP4 均低于對照組（均P ＜0.05）。這提示IVA+PRP還可能進一步下調Hcy、RBP4 的表達，抑制PDR 病情進展。但由于Hcy、RBP4 與PDR 及IVA、PRP 治療的相關報道較少，其具體作用機制未知，還需后續前瞻性研究的深入探討。

綜上所述，術前IVA 治療對提高PRP 手術療效及安全性有積極作用，患者術后CMT 顯著下降，視力明顯提升，且IVA+PRP 治療抑制Hcy、RBP4 表達作用更強，對延緩PDR 進展更有利。