微創股骨近端防旋髓內釘內固定術治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析

樓千里，傅長信

股骨粗隆間骨折為老年人群發生率較高的骨折類型之一，尤其是骨質疏松的老年人群，常因間接或直接外力作用下容易導致骨折。股骨粗隆間骨折保守治療容易引發肌肉萎縮、骨量流失，并導致患肢短縮、外旋和髖內翻等[1]。手術治療可較快恢復患側活動功能，最大限度的保留患者患髖關節功能，減少臥床時間及相關并發癥，但受患者年齡、合并基礎疾病等的影響，對于術式的選擇尚未有統一標準[2]。微創股骨近端抗心律失常髓內固定（PFNA）是在股骨近端髓內釘系統（PFN）的基礎上改進而成的一種新型髓內固定系統，具有固定強度高、操作簡單等優點。在間質性骨折的治療中取得了非凡的成果[3]。本研究探討PFNA相較于股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP）治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的優勢作用及對患者預后的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省諸暨市姚江鎮中心衛生院及諸暨市中心醫院2017年12 月至2019 年12 月收治的骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者110 例。納入標準：（1）符合骨質疏松、股骨粗隆間骨折的診斷標準[4]，經癥狀體征、患側髖關節正位X 線等檢查確診；（2）年齡60 ～75 歲；（3）單側新鮮閉合性骨折；（4）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎心肺等功能嚴重異常；（2）合并其他部位骨折、陳舊性骨折；（3）術前6 個月服用影響骨代謝或激素類藥物；（4）手術禁忌；（5）合并其他重大疾病。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各55 例。對照組男28 例，女27例；年齡60 ～75 歲，平均（69.2±3.6）歲；致傷原因：摔傷33 例，車禍傷15 例，墜落傷7 例；合并癥：高血壓9 例，糖尿病6 例，其他5 例；Evans-Jenson骨折分型：I型10 例，Ⅱ型25 例，III型16 例，IV型4 例。研究組男26 例，女29 例；年齡60～75 歲，平均（68.8±3.4）歲；致傷原因：摔傷31 例，車禍傷16 例，墜落傷8 例；合并癥：高血壓11 例，糖尿病7 例，其他4 例；Evans-Jenson 骨折分型：I 型8 例，II 型22 例，III 型20 例，IV 型5 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP），患者在常規連續硬膜外麻醉或全身麻醉下仰臥位，臀部抬高10 cm。在股骨大粗隆頂點上方3 cm 處縱向切開，遠端延長12 cm，骨折部位逐層暴露，矯正復位，克氏針臨時固定。C臂機透視下復位滿意后，取適合長度的鋼板緊貼大粗隆與股骨干外側，鋼板近端經股骨頸向股骨頭打入3 枚導針。確認導針打入深度、角度，鉆孔置入螺釘，螺釘距股骨頭軟骨面下1cm 處。鋼板遠端打入皮質骨螺釘，透視確認鋼板位置，復位滿意后，無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液，止血，留置引流管，逐層關閉切口。研究組采用PFNA，患者取仰臥位，常規連續硬膜外麻醉或全身麻醉。C 型臂X 線機透視下復位，復位滿意后于股骨大粗隆頂點3 cm處行縱向切口，顯露大粗隆頂點。克氏針導絲安裝在頂部內側，導絲分別安裝在髓腔中部和股骨頸中部，股骨頸中部和下1/3 處。鉆孔并安裝PFNA主螺釘，調整高度和前角，使用側視圖將克氏針導絲插入股骨頸，啟動螺旋刀片并在位置滿足時安裝遠端鎖定螺釘，復位后，用C 臂機檢查，沖洗并縫合切口。

1.3 觀測指標 圍術期指標，包括手術切口長度、術中出血量、透視次數、手術時間、透視時間、術后引流量、隱性失血量、術后血紅蛋白、術后血細胞比容、住院時間、愈合時間及下地負重時間。于術后3、6 及12 個月采用Harris 評分評估患者髖關節功能。并發癥發生情況，包括切口感染、內固定斷裂、髖內翻及螺釘切出等。術后12 個月采用生活質量評分量表評估患者生活質量。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組術中出血量、手術切口長度、手術時間、透視次數、透視時間、術后引流量、隱性失血量、住院時間、愈合時間、下地負重時間、術后血紅蛋白及術后血細胞比容差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術后髖關節功能恢復情況比較 兩組術后3、6 及12 個月Harris 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后Harris 評分比較 分

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組出現切口感染3 例，內固定斷裂1 例，髖內翻1 例，螺釘切除1 例，并發癥發生率10.9%；研究組出現切口感染2 例，內固定斷裂1 例，螺釘切出1 例，并發癥發生率7.3%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.440，P ＞0.05）。

2.4 兩組生活質量評分比較 研究組術后12 個月生活質量評分均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后生活質量評分比較 分

3 討論

骨質疏松股骨粗隆間骨折患者面臨疼痛、腫脹等折磨，出現運動障礙，保守治療需要患者長期臥床，加上老年患者肢體功能下降，且多辦法糖尿病、高血壓等疾病，局部血液循環較差，因而治療效果一般，容易發生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥。因此，老年骨質疏松癥和股骨粗隆間骨折患者的治療原則是在確保生命安全和骨折愈合的基礎上盡快手術治療。鼓勵患者下床進行運動負荷。盡快促進髖關節功能的恢復。PFNA是一種基于PFN 的改進型髓內固定系統。螺釘刀片可以增加與內骨骼的接觸面，增加骨骼填充，從而產生更強的鉚接力[5]。PFLP 是一種髓外固定系統，其優點是螺釘與鋼板成固定角度，鎖緊牢固，可有效防止螺釘拔出。

本研究結果顯示，PFNA較PFLP治療圍術期相關指標得到顯著改善。PFNA 主螺釘具有小切口和中空設計，便于從股骨大轉子插入，從而減少對股骨頸和髓腔的血液供應損傷，減少透視應用次數，縮短手術時間。主釘螺旋刀片緩慢滑動，以達到更好的抗旋轉和支撐效果，并加速骨折端的壓縮，從而加速骨折的愈合。遠端鎖定螺釘孔可以動態或靜態鎖定，具有更好的支撐和抗旋轉效果，從而避免了張力集中在中間，減少了延遲性股骨骨折的發生率，大大減少了患者術后負重時間[6]。老年患者血管彈性變差，并合并多種疾病，自身血管調控能力有限，容易出現隱性失血現象，PFNA 出現隱性失血時多在髓內固定開放髓腔、擴髓時出現失血，但其創傷程度明顯小于PFLP，因而PFNA 隱性失血量顯著低于PFLP，術后血紅蛋白、術后血細胞比容顯著高于PFLP[7]。研究顯示[8-10]，PFNA 螺旋刀片釘打入股骨頭頸過程中由于釘道內骨質受擠壓，刀片釘各面與夯實骨質緊密集合牢固形成強大把持力，從而有效預防刀片釘滑脫、松動所導致的內固定失敗，利于骨折愈合，這與本研究結果相一致。而PFLP 手術切開大，軟組織剝離多，創傷大，影響了術后骨折愈合。本研究結果顯示，PFNA 治療老年骨質疏松癥伴股骨粗隆間骨折科顯著提升患者髖關節功能，其術后12 個月優良率明顯優于PFLP 治療。PFNA 治療具有較小的骨面積和軟組織剝離，無需切開骨折端，有利于髖關節功能的恢復。兩組患者切口感染、內固定斷裂、髖內翻、螺釘切出等并發癥總發生率比較無明顯差異，研究組患者術后12 個月生活質量各項評分顯著高于對照組，提示了PFNA 治療老年骨質疏松癥伴股骨粗隆間骨折具有較好的安全性，有助于改善患者預后。綜上所述，PFNA 用于治療老年骨質疏松癥伴股骨粗隆間骨折效果較PFLP 更具創傷小、手術時間短及減少隱性失血等優勢，有利于骨折愈合和髖關節功能恢復，并發癥較少。