基于保護動機理論的腦卒中后疲勞綜合干預方案構建

林曉麗，王丹心，譚紹英，王濤，吳堯

卒中后疲勞(Post-Stroke Fatigue，PSF)是指腦卒中患者主觀感覺倦怠無力、缺乏能量，且通過休息和睡眠不能緩解，是一種病態的、持續存在的疲勞[1]。PSF延緩患者康復，降低其日常生活活動能力和生存質量，增加腦卒中相關病死率[2]。PSF的發病機制尚不清楚，研究多傾向是由運動障礙、不良情緒、睡眠障礙、高血壓和糖尿病等多種因素共同作用的結果[3]。目前，緩解PSF有呼吸訓練[4]、健康教育[5]、認知行為干預[6]、心理干預[7]、運動干預[8]等，但相關研究護理措施單一或不夠詳細，干預效果不理想，又缺乏標準化的PSF干預方案。鑒此，本研究小組于2021年1～5月基于保護動機理論(Protection Motivation Theory，PMT)[9-10]，通過專家咨詢法構建“基于保護動機理論的PSF綜合干預方案”(下稱PSF綜合干預方案)，旨在為PSF患者提供規范系統的干預指引，以提高干預效果，改善PSF。

1 資料與方法

1.1成立PSF研究小組 由項目負責人組織成立PSF研究小組，共11人。包括碩士生導師2人、護理碩士研究生2人、神經內科醫生1人、康復醫生1人、康復治療師1人、康復專科護士2人、神經內科護士1人、心理咨詢師1人。研究小組主要負責PSF綜合干預方案初稿以及專家咨詢問卷的制訂，并對專家提出的意見進行數據整理、討論與分析。

1.2遴選專家 專家入選標準：①從事或研究慢病管理、健康管理、神經內科護理、康復治療、康復護理等領域，且工作年限≥10年；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④同意參與本研究。共19名專家參加了2輪咨詢。男4人，女15人；年齡33～55歲，平均44.50歲；學歷：本科13人，碩士6人；中級職稱5人，副高級6人，正高級8人；在相關領域工作10～36年，平均20.8年。專科領域：慢病管理3人，臨床醫學3人(康復科醫生2人、神經內科醫生1人)，康復科治療師2人，康復科護士5人，神經內科護士5人，心理學科1人。分別來自海南省(2所醫院，共7人)、廣東省(1所醫院，6人)、浙江省、江蘇省、天津市、陜西省、重慶市、福建省(各1人)。

1.3制訂PSF綜合干預方案初稿

1.3.1相關工具的準備

1.3.1.1編制PSF保護動機問卷 由研究者基于保護動機理論(包括信息源、認知評價過程、應對模式三部分；其中認知評價過程是該理論的核心，威脅評估包括嚴重性、易感性、內部獎勵和外部獎勵4個要素，應對評估包括自我效能、反應效能和反應代價3個要素)[9-11]、結合PSF患者特征編制。共7個方面33個條目，具體為嚴重性4個條目、易感性5個條目、內部獎勵4個條目、外部獎勵3個條目、自我效能7個條目、反應效能6個條目、反應代價4個條目。采用3級評分法，“不同意”計1分，“不確定”計2分，“同意”計3分。其中嚴重性、易感性、反應效能和自我效能得分越高，內部獎勵、外部獎勵和反應代價得分越低，說明越能促進患者產生保護動機、建立保護性的健康行為。用于干預前的評估。選取30例PSF患者進行預測試，了解被試者對條目的接受度及對條目語意的理解程度，并記錄答題時間。結果問卷作答時間平均約4 min，被測者普遍對“焦慮、抑郁”“有意識穩定自己的情緒”不太理解，經研究小組討論后將其分別改為“擔心，心情不好”“能穩定自己的情緒”等替代詞利于被測者理解。

1.3.1.2編制PSF患者疲勞管理指導手冊 由PSF研究小組成員分工協作共同編制，包括腦卒中相關知識、PSF相關知識和PSF管理指導3個章節，涵蓋對腦卒中、PSF、相關疾病的認知、處理、預防、康復鍛煉、疲勞管理等方面，以通俗易懂的簡潔文字、形象鮮明圖片形式呈現，醒目位置附中國卒中急救地圖App和微信公眾號，方便患者系統地學習相關知識與聯系就近醫療機構。A4幅面共20頁。用于護士對患者進行一對一健康宣教，同時發放給患者人手一冊查閱與學習。

1.3.1.3腦卒中患者疲勞評估量表 采用中文版疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)[12]，為9個條目的單維度量表，用于評估卒中患者疲勞狀況。采用1～7級計分法，“1”表示非常同意，“7”表示非常不同意。計算條目均分，≥4分認為患者存在卒中后疲勞，得分越高疲勞程度越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.928。

1.3.2形成PSF綜合干預方案初稿 由研究小組成員采用計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據庫上PSF相關文獻，檢索年限為建庫至2020年12月。在閱讀分析文獻的基礎上，基于保護動機理論和上述準備形成PSF綜合干預方案初稿，分為項目(10項)、干預主題(14項)、干預措施(34項)3個層級。

1.4設計專家咨詢表 咨詢問卷包含四部分內容，第1部分為課題研究背景。第2部分為填表說明。第3部分為PSF綜合干預方案與專家意見評審表。指標條目重要程度采用Likert 5級評分法，即“非常不重要”至“非常重要”依次計1～5分。另設“內容修改及建議”欄，若專家認為問卷條目描述不準確、不具體，可在該欄說明；設“擬增/刪條目”欄，若有需要增加或刪除的條目，在該欄寫明。第4部分為專家基本情況調查表。

1.5專家咨詢 2021年1～3月，通過郵件、微信或當面發放專家咨詢表進行專家咨詢。咨詢前與專家取得聯系并進行良好的溝通，對回收的咨詢表進行審核，若有錯漏項目，請專家進行修正和補齊。將第1輪專家提出的意見和建議進行整理分析，研究小組談論后修訂形成第2輪咨詢問卷，發放給專家。問卷收回后經PSF研究小組根據專家意見進行歸納整理，顯示專家意見趨向一致，完成專家咨詢，形成“PSF患者綜合干預方案”。

1.6統計學方法 數據采用EpiData3.1進行平行雙人錄入并進行邏輯檢錯，采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析。①專家積極性用咨詢表有效回收率表示；②專家權威性用權威系數(Cr)表示；③專家意見的協調程度采用肯德爾和諧系數(Kendall′sW)[13]、變異系數(Coefficient of Variance，CV)[14]表示。對W值行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家咨詢積極性、權威程度 本研究共進行2輪專家咨詢。第1輪發放問卷22份，回收19份有效問卷，有效回收率為86.36%；第2輪發放問卷19份，均有效收回，有效回收率為100%。本研究專家權威系數Cr為0.843。

2.2專家的協調程度 第1輪，條目重要性均分為2.947～5.000，標準差為0～0.787，CV為0～0.309。第2輪，條目重要性均分為3.632～5.000，標準差為0～0.838，CV為0～0.210。2輪中有1個條目的重要性賦值<3.5，CV>0.25，予以刪除。專家協調系數：第1輪項目、干預主題、干預措施分別為10、14、34項，W=0.237、0.156、0.297，χ2=40.522、38.435、186.440，均P<0.01；第2輪，項目、干預主題、干預措施分別為7、10、31項，W=0.436、0.335、0.403，χ2=49.721、57.268、237.084，均P<0.01。說明專家對PSF綜合干預方案各指標評價結果的協調程度較好。

2.3PSF綜合干預方案的修訂 9名專家提出了具體修改意見，研究小組根據專家提出的意見對方案進行討論與修訂：項目由初稿的10項合并為7項，以避免重復。干預主題由初稿的14項減縮為10項，使主題更為明晰，便于干預措施的制訂與表述。干預措施由初稿的34項修改為31項，刪除不適用措施、增加實用性措施，如改善睡眠中的措施“泡腳”，有4名專家提出腦卒中后遺感覺障礙患者不推薦“泡腳”，2名專家建議慎用，研究小組討論后予以刪除。增加使用智能設備以減少能量消耗，較高強度的訓練安排在患者精力充沛時間段等。最終形成包含7項項目、10項干預主題和31項干預措施的“PSF綜合干預方案”，具體見表1與指引圖1。

表1 基于保護動機理論的PSF綜合干預方案

圖1 PSF綜合干預方案指引圖

3 討論

3.1構建PSF綜合干預方案的必要性 腦卒中是我國致殘、致死的首位病因[15]。2016年，1篇納入49項研究的Meta分析結果顯示，PSF的發生率為25%～85%[16]，但PSF未被醫護人員重視；加之PSF是患者的主觀感受，因而容易被忽略。持續不斷的疲乏感不僅會影響卒中患者的康復效果，亦會對其日常生活能力、家庭關系和社會交往等產生負面的影響。而單項、分散或短期的干預對PSF的改善不明顯，當前臨床缺乏系統規范的指引和高質量的循證證據，有必要構建一個全面系統的干預方案對PSF進行系統規范地干預，切實改善患者PSF。

3.2PSF綜合干預方案構建的依據與可靠性 保護動機理論認為人們會根據對潛在威脅進行威脅評估和反應評估的結果，然后決定是否會采取保護行動[17]。該理論從動機因素的角度解釋健康行為的產生，并預測個體行為改變的過程，即信息源影響個體的認知過程，包括個人因素和環境因素；認知的不同使個體產生不同的認知評估，分別為威脅評估與和應對評估。威脅評估包括嚴重性、易感性、內部獎勵和外部獎勵4個要素，應對評估包括反應效能、自我效能和反應代價3個要素[10]。7個要素中，嚴重性、易感性、反應效能和自我效能可促進健康行為的產生，而內部獎勵、外部獎勵和反應代價則會促進不良行為的產生。本研究基于保護動機理論構建PSF患者疲勞綜合干預方案，主要是提高患者對PSF的認識，糾正患者以往導致PSF的不健康行為的認知，增強其建立健康行為的信心，促進患者建立健康的行為，掌握應對疲勞的技巧，從而緩解PSF患者的疲勞，提高其日常生活活動能力和生存質量。

采用Delphi法構建PSF綜合干預方案，要求專家>10人[18]、有較好的代表性、權威性[19]，以確保所構建的PSF綜合干預方案具有較高的專業水準、實用性和有效性。鑒此，本研究從8個省市的8所醫院和1所高校選取19位專家，研究領域涉及慢病管理、康復治療、康復護理、神經內科治療、神經內科護理、心理學6個領域，崗位涵蓋醫生、護士(均為專科護士)、技師及教師，其中工作年限≥20年10人，副高級14人。說明本研究專家組具有較好的學科代表性和學術權威性，同時有豐富的臨床經驗。本研究2輪咨詢的專家積極性分別為86.36%和100%，均>70%，有9位專家提出了具體修改建議并被采納，提示專家參與積極性高，與研究組成員互動性好；同時專家的權威系數、協調性以及對方案的認可一致性均較好(具體見結果)。說明本研究構建的PSF綜合干預方案方案具有一定的科學性和合理性，可供醫護人員對PSF患者進行疲勞管理。

3.3PSF綜合干預方案的適用性 本干預方案包括10個干預主題，干預主旨明確，基本涵蓋了導致PSF的各個因素。首先采用PSF保護動機問卷對患者進行PSF評估，依據評估結果啟動干預方案；通過集體授課提高PSF患者對PSF的重視程度，加強患者對PSF嚴重性和易感性的認識；護士與患者共同擁有PSF患者疲勞管理指導手冊，便于一對一個性指導過程中的學習與理解，從而弱化內部收益和外部收益對患者的負性影響，增強應對PSF的自我效能和反映效能。該方案31項干預措施內容細化，貼合臨床，實用性較好。實施前及實施過程中應滿足下要求：①組建包括臨床醫生、康復治療師、心理咨詢師以及康復護士等多學科PSF管理團隊，一旦啟動干預方案，則需保障患者的干預安全與依從性，以使患者真正受益；②對醫護技人員進行培訓與考核，使參與PSF管理者均能熟練掌握PSF評估、防治PSF的知識與技能，以正確指導和幫助患者；③動態評估患者的康復情況，及時調整干預方案，確保干預措施的精準度。

4 小結

本研究基于保護動機理論構建的PSF綜合干預方案內容涵蓋導致PSF的各個因素，具較好的嚴謹性和適用性，易于實施，可供臨床社區的醫護人員參照使用。下一步，本研究小組將該方案應用于PSF患者的疲勞管理實踐中，探究實施效果，為其在PSF患者中的廣泛應用提供實證。