有關嚴重傷害和死亡預防內涵的思考

徐志杰，韓雪峰，路強

(1.Kenexis咨詢公司，天津 300270；2.南京工業大學 安全科學與工程學院，江蘇 南京 211816；3.中國石油撫順石化公司，遼寧 撫順 113004)

為了理解如何防止嚴重傷害和死亡SIF(serious injury and fatality)[1]，人們通常會想到工作場所健康和安全的經典概念—海因里希金字塔理論，如圖1所示。雖然該經典金字塔理論多年以來始終是公認的黃金標準，但當今的安全專業人員已經意識到該金字塔理論存在一種缺陷，即并非所有的非傷害事件在導致嚴重傷害和死亡的可能性方面均相同。即只有一部分未遂事故具有可能導致可記錄傷害、損失工時傷害甚至死亡的“前兆”[2]。為了防止嚴重傷害和死亡的發生，許多企業已經開始意識到不能只關注整個金字塔，至少不能以海因里希最初設想的方式。相反，要將安全金字塔中具有嚴重傷害和死亡可能性的那部分剝離出來，即圖2中具有SIF可能性的部分，并防止該類事件的發生，完善后的嚴重傷害和死亡預防模型如圖2所示。

圖1 經典海因里希金字塔模型示意

圖2 完善后的嚴重傷害和死亡預防模型示意

1 海因里希金字塔的內涵

20世紀70年代，弗蘭克·伯德(Frank.Bird)從其就職的大型保險公司獲得數據并得出結論，工作場所的死亡事故、重傷事故、輕傷事故和未遂事故之間的比例為1∶10∶30∶600，換句話講，每600起未遂事故就會導致一起死亡事故。然而，當今的安全管理者認識到這一說法是存有缺陷的，或者至少該理論經常被錯誤地使用。在過去的20年間，美國在工作場所安全提升方面取得了巨大進步，特別是在總可記錄事故率(TRIR)方面，TRIR也稱作總案例事故率，通過計算每百名正式員工的可記錄事故數量，能夠為企業提供一年內的安全績效快照。根據美國勞工統計局2017年的統計數據，自1993年以來，TRIR已從每2×105工時約8.5起可記錄事故下降至2016年的每2×105工時不足3.0起[3]。然而，工作場所傷害的減少不應被工作場所安全的另外一種趨勢所掩蓋，即“改變人生”的傷害和死亡事故的數量一直在緩慢下降[2]。美國每百名員工案例事故數統計如圖3所示，死亡人數統計如圖4所示。盡管美國TRIR的下降令人欣喜，但實現安全卓越的下一步驟是消除嚴重傷害和“改變人生”的事故。如果海因里希給出的比率是正確的，為什么美國在2011～2016年人員傷害和疾病數量(見圖3)下降了，而死亡人數(見圖4)反而增加了呢?從圖3可以看出損工案例數從2011至2016年間一直在下降，而圖4所示的員工死亡人數卻呈上升趨勢。

圖3 每百名員工案例事故數統計示意

圖4 死亡及死亡比率統計示意

海因里希金字塔存在的問題：員工個人責任承擔太多，誤導了未遂事故和死亡之間的關系。

1)員工個人責任承擔太多。海因里希金字塔常被提及的一個問題是把太多的責任歸咎于個人。斯坦泰克(Stantec)咨詢服務公司前HSE總監基思·D·羅賓遜曾指出：“通過聲稱88%的傷害是不安全行為的結果，海因里希金字塔把所有責任都歸咎于員工，而沒有認識到根本原因的相互作用，包括系統性失效。”換句話講，以這種偏見為基礎的調查可能會錯過真正發生的事故/事件。安全專業人員抗議說，海因里希金字塔模型從某種意義上助長了員工擔心自己會被視為錯誤產生的主要原因。這種恐懼會導致員工掩蓋事實，或者事件從一開始就未被上報。當然，人為因素的確會導致安全事故，在這種情況下，羅賓遜認為，問題的關鍵應該是管理者如何影響員工做出正確的選擇[4]。

2)誤導了未遂事故和死亡之間的關系。海因里希金字塔的另一個問題是夸大了未遂事故和死亡人數之間的關系，從這個意義上講，隸屬于美國國家安全委員會坎貝爾(Campbell)研究所的研究人員認為該金字塔被濫用了。人們將弗蘭克·伯德完善后的金字塔解釋為，每發生一起嚴重傷害，對應著600起不安全行為，但并沒有說明這些不安全行為必須具有導致嚴重傷害的潛在可能性。從發現和修復審核/評估、前兆事件和重大事故的根本原因考慮，TapRooT機構的馬克.帕拉迪斯認為海因里希金字塔在被弗蘭克·伯德改進后反而被誤解了。因此，利用海因里希金字塔的較理想方式是從嚴重傷害和死亡可能性的角度出發。

2 關注嚴重傷害和死亡可能性的意義

為了預防嚴重傷害，安全專業人員必須關注具有嚴重傷害和死亡可能性的未遂事故[5]。如果條件、系統或行為稍有變化，則具有嚴重傷害和死亡可能性的未遂事故便有可能演變成為導致嚴重傷害的情況。例如，手工操作造成背部扭傷的嚴重傷害和死亡可能性較低，而高處墜落的嚴重傷害和死亡可能性卻很高。每一種情況都需要一種特有的響應。重要的是，嚴重傷害和死亡的貢獻因素與非嚴重傷害和死亡的貢獻因素有所不同。

正如坎貝爾研究所指出的，“企業應將金字塔中具有嚴重傷害和死亡可能性的那部分分離出來，并防止此類事件的發生”。具體的措施是導入安全管理軟件，即事故/事件管理和作業許可。安全管理人員需要一種系統性的方法來記錄嚴重傷害和死亡可能性，并采取一系列行之有效的措施。

3 預防嚴重傷害和死亡可能性的措施

預防嚴重傷害和死亡可能性的具體措施如下：

1)提報正確的事故/事件。企業必須關注具有嚴重傷害和死亡可能性的未遂事故，即從總體上降低未遂事故數量會減少嚴重傷害數量。這可由經過適當培訓的人員使用事故/事件管理軟件對未遂事故進行分類和提報，根據嚴重程度，并非依據類型。某些軟件用戶還會捕捉潛在的嚴重程度，但這要基于一種前提，即導致未遂事故的事件具有導致嚴重傷害和死亡的可能性。

2)識別事故/事件前的嚴重傷害和死亡暴露。通過考慮正在發生的活動類型來識別嚴重傷害和死亡暴露或可能性。例如，事件是否涉及有限空間進入，圍擋/機械防護等。此時，作業許可軟件有助于管理上述過程，當出現符合條件的問題時，則存在嚴重傷害和死亡暴露的可能性，即需要作業許可來管理風險。作業許可的目的就是了解安全執行特定任務所需的預防措施。

如此一來，管理者便可以批準危險作業并驗證額外的控制措施是否到位，繼而將嚴重傷害和死亡的風險降至最低。例如，進入有限空間需要作業許可，只有在對有限空間內的氧氣、可燃氣體和有毒氣體檢測合格且其他安全控制措施就位之后，該作業才可獲準進行。建立這樣的作業許可系統有助于通過給予高風險任務應有的嚴格審核來防止嚴重的傷害和死亡。

4 海因里希金字塔與嚴重傷害和死亡可能性的關系

綜上所述，也可以說海因里希金字塔是準確的，但僅限于非常高的層次。大量的未遂事故并不意味著死亡事故即將來臨；解決了大量的未遂事故也并不意味著死亡事故可以避免。安全管理人員必須深入了解海因里希金字塔理論，以揭示那些具有嚴重傷害和死亡可能性的未遂事故。隨后，落實糾正措施來應對前兆事件，并采取作業許可等控制措施管理持續風險。

1)對于安全專業人員而言，首要任務是想方設法降低企業中有嚴重傷害的工作場所，然而，出于數據收集和溯源的目的，傷亡人數的減少意味著企業可以挖掘和分析的信息和數據的縮水。并且，由于越來越多的企業采取措施，積極預防傷害，因此，越來越難以預測下一次嚴重事件何時發生。眾所周知，具有嚴重傷害和死亡可能性的事件子集與無嚴重傷害和死亡可能性的事件子集不一定相同。另外，有可能造成嚴重傷害和死亡事件具有不同的根本原因和導致該類事件發生的背景因素。由于該類差異，企業需要采取不同的策略進行預防，把小事故和未遂事故當作有可能導致嚴重傷害和死亡的事件來處理，結果是將注意力從那些最有可能導致嚴重后果的事件上轉移開。

2)托德·康克林通過了解人員行為和表現以及人員與工作流程/環境的互動，然后做了大量工作來提高工作場所的安全性。他得出結論：人容易出錯，而企業不能僅通過“糾正員工”來讓工作場所變得更加安全，繼而實現零傷亡。安全專業人員的視野應更為廣闊，例如，以消除錯誤的方式設計工作流程[6]。從廣義上講，所有的工作流程甚至糾正措施均應依據控制層級來開發，以便讓安全管理更少地依賴于員工的行為，而更多地依靠安全管理體系。

和托德·康克林一樣，羅布·費希爾還認為，企業不能只通過關注員工來消除傷害和死亡的可能性。工作場所必須解決安全管理體系、程序或企業自身出現的差異。“錯誤陷阱”是在特定情況下增加出錯概率的不利條件，可能出錯的情況是指在執行操作或任務時由于存在錯誤征兆而出錯的可能性更高的情形。企業的短板是流程或理念中存在的缺陷，這些缺陷允許“錯誤陷阱”或其他“前兆”的存在，從而發展成為事件。

為此，可以得出如下結論：雖然海因里希金字塔是理解未遂事故、事件和傷害之間關系的有用工具，但在概念化未遂事故和重傷之間關系時的表現卻差強人意，原因是有可能造成嚴重傷害或危及生命后果的事件本質上并不相同。人會犯錯誤，但企業應該修復其安全管理體系存有的漏洞，而不是一味地去“糾正員工”。

安全研究表明，那些可能導致嚴重傷害和死亡的錯誤陷阱和可能發生錯誤的情況都有可能導致嚴重傷害和死亡，故如何預防嚴重傷害和死亡在很大程度上取決于識別該類情況或工作活動。盡管在安全研究中尚無嚴重傷害和死亡可能性的正式定義，但坎貝爾研究所常用的標準說法是：如果某事件的狀況有惡化的可能，則該事件具有嚴重傷害和死亡可能性，若非由于單一因素所致，則有可能導致嚴重傷害和死亡，上述單一因素可能是一種控制、某一個人或某一臺設備的位置、某一段時間、甚至是氣象條件。如果某個事件在風險矩陣中的嚴重程度和概率評分的分值較高，則該事件也可視作具有較高的嚴重傷害和死亡可能性。

3)正如完善后的金字塔理論所指出的，那些有可能改變人生和危及生命后果的嚴重事故具有不同的征兆，與經典海因里希金字塔理論有所不同，安全專業人員不能只簡單地減少小事故并期望從整體上降低重傷和死亡數量，而必須將重點放在有可能發生嚴重傷害和死亡的特定前兆事件上。正如拉里·西蒙斯所說，嚴重傷害和死亡前兆通常是一種缺乏管理控制或管理控制無效，或者未遵循管理控制的高風險情況，若任其發展，將導致嚴重傷害和死亡。

高風險情況包括已知的與高風險有關的任務，例如，高處作業或進入有限空間。當存在風險放大因素時，從事上述任務的作業人員有可能面臨更大的風險。風險放大因素是一種環境條件或其他情景因素，有可能增加事件發生的嚴重程度或概率，如天氣狀況、作業中斷或溝通不暢或團隊合作中斷。一個顯著區別是需要依靠安全專業人員來辨識高風險任務并設計彈性控制措施，同時依托現場作業人員和主管來識別風險放大因素并做出合適的響應。

5 嚴重傷害和死亡的三個具體指標

除了嚴重傷害和死亡前兆事件的特征之外，唐·馬丁還定義了嚴重傷害和死亡的三個指標：偏差的正常化、未校準的風險感知/容忍度和基于非經驗數據的安全后果決策。

1)偏差的正常化指標。以某種方式運行的工作場所，在其所在企業的體系中成長起來的團隊及其主管，往往缺乏“校準”型的風險感知，或者僅因為事件從未在其所在現場發生過而忽略其他現場事件。

除了過度信任經驗的思維模式之外，還有其他諸多偏差被正常化的例子。例如，有許多的作業人員可能對正式程序缺乏足夠的了解而在工作現場即興發揮，也可能是作業人員為了片面地追求效率而采取了變通辦法，但實質上這是對安全的一種妥協，作業程序的應用或解釋也許并不一致。此外，作業程序及相關差異有可能被批準得過于敷衍，且可能伴隨著對這些例外情況或差異的無效管理。對該類偏差的標準化均有可能成為導致嚴重傷害和死亡的前兆或可能出錯的情況。

2)未校準的風險感知/容忍度指標。降低風險承受能力或無相關信息來開展風險評估勢必會導致以不同甚至是不安全的方式處理工作任務。在描繪風險矩陣時，并非所有的工作團隊成員都熟稔可能性與嚴重程度的關系，也并非每個人的衡量標準都相同。然而，為了正確開展作業前風險評估，工作團隊應盡可能地與所使用的風險矩陣保持一致。盡管作業團隊成員獲得相同或類似的事件風險評級很重要，但更為重要的是每名成員都必須持有相同的風險矩陣，并就坐標軸的校準達成共識。

3)基于非經驗數據的安全后果的決策指標。正如領先指標研究發現的那樣，出于真正有效的目的，數據收集絕不能流于形式。有關嚴重傷害和死亡可能性、未遂事故和前兆事件的數據應為企業提供具有價值和可操作性的信息，因為這是企業使用該類領先指標來預防嚴重傷害和死亡的唯一有效途徑。另外，還應控制認知偏差，以免歪曲嚴重傷害和死亡預防數據分析結果，切不可因某一事件之前從未發生過而忽略其嚴重程度。在對通用性安全數據進行分析的時候，安全決策應始終以準確描述執行作業的經驗數據為前提。例如，對作業任務的分析應該能夠回答作業人員究竟會暴露于何種環境，而對糾正措施的分析則應該能夠回答作業人員是否能夠得到有效保護。相關決策樹示例，如圖5所示。

圖5 決策樹示意

6 有效預防嚴重傷害和死亡

預防嚴重傷害和死亡的措施如下：

1)對企業中的每名員工進行有關嚴重傷害和死亡暴露的培訓，尤其是高級管理者，有可能仍然采用海因里希的經典金字塔理論來設想安全和傷害/死亡。鑒于風險認知可能會受到非致命傷害[7]下降趨勢的影響，因此企業中的每名員工必須對可能導致嚴重傷害和死亡的風險、暴露和潛在前兆(事件)保持警惕。

2)對嚴重傷害和死亡暴露進行可視化。通過發現和消除嚴重傷害和死亡可能性，企業應積極主動地阻止此類改變人生和/或危及生命的事件發生。這種對嚴重傷害和死亡可能性的強烈關注為企業提供了采取主動措施所需的領先指標數據。

3)確定嚴重傷害和死亡的前兆事件。確定前兆事件要求安全管理人員和操作人員對相關程序、控制和員工行為進行差異分析。進行該類分析并使用嚴重傷害和死亡決策暴露流程圖有助于企業確定某種情況或作業任務是否為有可能導致嚴重傷害和死亡的前兆事件，這是企業可以用來查明那些有可能危及安全并可能表現為嚴重傷害和死亡的錯誤陷阱、可能出錯的情況和企業弱點的有效方法。

7 解決嚴重傷害和死亡的手段

企業應通過挖掘事件和未遂事故數據、評估風險和嚴重度以及提升關注度來解決嚴重傷害和死亡問題。具體可考慮采取以下手段：

1)遠離傳統指標。傳統的安全性能指標系事后指標，如損失工時事件、傷害與疾病率。預防嚴重傷害和死亡需要更多地關注具有較高風險可能性的活動，以及有可能導致嚴重傷害和死亡的各類環境。

2)聚焦嚴重的傷害和死亡前兆事件。包括管理控制措施缺失、無效或者根本不遵循，若任由其發展，將導致嚴重傷害和死亡的高風險情況，盡管員工可以在不發生事故的情況下完成任務，但嚴重傷害和死亡的可能性依然存在。損失工時事件等指標僅代表已經發生了什么，而檢查前兆事件及其可能性才能將焦點轉移到有可能發生的事情上。

3)積極開展動態風險評估。風險評估是預防嚴重傷害和死亡的重要工具，能夠為員工面臨的狀況及員工所在企業如何改善該類狀況提供寶貴見解。

8 結束語

嚴重傷害和死亡預防這一主題還有很多問題有待探索，評審現有文獻以評估嚴重傷害和死亡預防實踐，即哪些政策、程序和行動最有希望預防和消除嚴重傷害和死亡。迄今為止，還沒有對嚴重傷害和死亡預防進行此類研究的綜述文獻，本文旨在指導企業與實踐相結合，通過提供大量信息，幫助各種類型和規模的企業制定適合自身的嚴重傷害和死亡預防計劃。