兒童早期預警評分對重癥手足口病早期識別的可行性研究

林秀賢 劉玲玲 曹娟

兒童早期預警評分(pediatric early warning score,PEWS)是一種預測兒童病情風險、識別危重癥的評測工具,該工具是由Monaghan［1］,Duncan 等［2］在改良成人早期預警評分(MEWS)的基礎上根據兒童特點對患兒呼吸、精神行為、循環狀態3 方面根據異常程度按0～3 分進行評估,其應用快捷方便的評分系統提高醫護人員對危急重癥患兒疾病危險程度的識別水平,為兒科醫護人員評估和決策提供量化工具。手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見急性傳染病［3,4］,少數患兒由重癥向危重癥進展迅速,而危重癥手足口病患兒早期臨床癥狀不典型、易忽略,延誤最佳治療時機。因此,有必要提前預警重癥手足口病病情變化進展的可能性,實現早期干預。在國內外有研究將PEWS評分應用于普通病房、急診及危重癥患兒的病情預警判斷,但不同的研究認為其ROC 曲線下面積、截斷點、敏感度和特異度不同,手足口病病情預判鮮有研究［5,6］。本研究通過對重癥手足口病患兒應用PEWS評分系統,計算出此類患兒發生感染性休克的PEWS評分最佳截斷點,以期為兒科醫護人員在臨床中應用該評分表進行早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月佛山市某三甲醫院收治的32 例重癥手足口病患兒作為研究對象,其中男17 例,女15 例；平均年齡(2.55±0.89)歲。納入標準：①年齡28 d～14 歲；②非外科情況；③符合手足口病診斷指南(2010 年版)的診斷標準。排除標準：①合并肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等感染性疾病；②患有其他嚴重疾病導致病死的病例；③患兒家屬中途放棄治療；數據資料不全；④住院病歷資料登記不全,無法完成PEWS 者。研究前均對每例患兒家屬說明了本次研究的目的及意義,經患兒家屬同意后進行,本研究經本院倫理委員會審核批準通過。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS 評分表與各年齡段兒童心率及呼吸正常范圍(見表1,表2),該評分表由意識、心血管系統和呼吸系統3 個生理參數進行賦值,每個參數為0～3 分,各項得分相加得到PEWS 分值,最低0 分,最高9 分,分值越高表示患者病情嚴重。

表1 PEWS 評分表細則

表2 各年齡段兒童正常心率及呼吸正常范圍

1.2.2 資料收集方法 回顧32 例重癥手足口病患兒的臨床資料,并用PEWS 評分對病歷記錄監測值進行評分,計算收治入院24 h 內最大PEWS 評分,追蹤患兒去向,以收住普通病房(普通病房組,12 例)、收住ICU(ICU 組,20 例)為觀察終點。數據調查由研究小組成員完成。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；分析手足口患兒變化發展成為危重癥患兒24 h 內最大PEWS 評分,以收治ICU 為預測目標,確定組距與臨界值,描繪ROC 曲線,根據ROC 曲線最大約登指數的臨界值為最佳截斷點。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料對比 兩組患兒年齡和性別對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床資料對比［,n(%)］

表3 兩組患兒臨床資料對比［,n(%)］

注：兩組對比,P＞0.05

2.2 兩組患兒PEWS 評分對比 ICU 組PEWS 評分為(2.75±1.19)分,高于普通病房組的(1.00±0.00)分,差異有統計學意義(t=8.420,P＜0.05)。

2.3 PEWS 評分值預測ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性、約登指數及AUC ［AUC=0.975，95%CI=(0.918,1.000),P＜0.05］的約登指數最大值為0.95,評分的最佳臨界值為1.5 分時對應的靈敏度和特異性分別為0.95 和1.00；當最佳臨界值為2.5 分時對應的靈敏度和特異性分別為0.45 和1.00。見表4,表5,圖1。在PEWS 評分表中所有的評分項目均為整數,所以確定該評分法在重癥手足口病患兒篩查的最佳截斷點為2 分,一旦＞2 分建議立即啟用按“呼叫標準”提高監護級別并通知醫生進行治療干預。作為應用于兒科普通病房的有效的病情評估工具,識別可能需要非計劃性轉入兒科重癥監護病房(PICU)的患兒,降低主觀因素對病情評估的影響。

表4 PEWS 評分值預測ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性及約登指數

表5 PEWS 評分ROC 曲線下面積

3 討論

3.1 手足口病是一種病毒性傳染病,傳播迅速,在3～5 歲兒童中發病率和感染率高。患兒初期癥狀為發熱、食欲不振及口腔疼痛,典型臨床表現為手腳、口、臀等紅色雀斑狀皮疹或皰疹［7］。其是由于多種腸道病毒感染引起的傳染病,可通過唾液、飛沫、糞便等傳播,多見于夏秋季。手足口病患兒初期癥狀較輕,癥狀加重時可能出現肺水腫等并發癥,甚至危及患兒生命［8］。手足口病是由腸道病毒傳染引起的疾病,重癥手足口病患兒病情發展迅速,應選擇有效藥物進行治療,如果治療延誤,將對患兒的生命和健康造成嚴重威脅［9-12］。因此,醫護人員對危重癥或病情可能惡化的患兒早期識別有重要的臨床意義。國外由Duncan等［2］提出PEWS 主 要從行為意識、心血管和呼吸3 個方面評估患兒的病情,能及時識別病情危重或發現潛在的危重癥患兒,且該方法簡單易行,無需實驗室參數,可以實時進行評估,有良好的推廣基礎。國外研究將PEWS 應用于普通病房、急診室及轉運中,認為其具有良好的效果。

3.2 本研究確定了PEWS 評分系統預測重癥手足口病病情發生變化的最佳截點為2 分,與其他研究中在不同系統疾病的最佳截點相比分值較低。考慮與本研究納入對象的年齡與疾病類型有關,本研究病例嬰幼兒多見,且手足口病由重癥出現神經源性肺水腫、肺出血和循環衰竭等向危重癥發展的速度快有關。存在的不足主要是研究對象在同一單位,樣本量較小。下一步將繼續研究用“呼叫標準”系統開展干預措施對改善預后的效果,并且PEWS 評分應用于兒科其他病種中形成全面的兒科預警系統。