外傷致格林-巴利綜合征1例報告

黃愛鈞

患者男性，62歲，因頭部、左下肢外傷10天入院。患者因車禍傷及頭部、左下肢，傷后昏迷時間不詳，在附近醫(yī)院行CT及X線檢查，顯示“顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，左脛腓骨骨折”。在外治療10天，各項生命體征平穩(wěn)后轉入我院行左脛腓骨骨折手術治療。入院時患者神志清楚，左側肢體肌力大致正常，右側肢體肌力4級，各種腱反射存在，病理征未引出。血常規(guī)示WBC 10.42×109/L，C反應蛋白98.43mg/L，無明顯手術禁忌，于第2天在全身麻醉下行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。術后2天患者出現四肢無力，行顱腦CT及MRI檢查回示腦挫傷、硬膜下出血、腦干缺血灶，為此轉入神經外科，給予胞磷膽堿鈉、甲鈷胺等營養(yǎng)神經治療，給予尼莫地平及羥乙基淀粉等改善微循環(huán)，給予依達拉奉清除氧自由基等綜合治療，患者病情無明顯好轉，肌無力呈進行性加重，至一周后左上肢肌力Ⅱ級，余肢體肌力0級，四肢感覺尚正常。腰穿檢查示腦脊液壓力正常，腦脊液生化示乳酸脫氫酶69u/L，腦脊液蛋白784.4mg/L，有核細胞計數17×106/L，肌電圖提示四肢周圍神經重度受損，雙側正中神經、尺神經、脛神經運動電位未測出，高度懷疑格林—巴利綜合征。請北京301醫(yī)院行遠程會診，結合其病史并分析原因：1、此患者院外曾應用單唾液酸神經節(jié)苷脂7天行營養(yǎng)神經治療。2、患者有重大創(chuàng)傷史。結合病史，此患者出現四肢肌力下降可能與以下因素有關：①重大創(chuàng)傷或感染引發(fā)格林—巴利綜合征②應用單唾液酸神經節(jié)苷脂引發(fā)格林—巴利綜合征。在應用丙種球蛋白及甲潑尼龍治療20余天，病情平穩(wěn)后轉入康復醫(yī)學科進行康復訓練。轉入康復科時神志清楚，雙上肢及右下肢能床面平移，肌力2級左右，左下肢肌力1級，坐立位平衡不能，不能翻身坐起，不能步行。日常生活活動能力得分20分（得分項：大便10分，小便10分）。入住康復科后，給予肢體主被動活動訓練，坐立位平衡訓練，轉移訓練，針灸電刺激等綜合治療，1年后患者恢復至室內監(jiān)護下獨立步行，但行走速度緩慢，步態(tài)不穩(wěn)，雙上肢可舉過頭頂，但抬舉費力，雙手指均攣縮變形，肌肉明顯萎縮，雙上肢近端肌力恢復至4級，遠端3級，雙下肢肌力4級左右，日常生活能力評分60分，生活基本自理，好轉出院。

討論：

本患者起病隱匿，又合并腦外傷及脛腓骨骨折，給臨床診斷帶來困難，但腦外傷引起的癱瘓多為偏癱，少有引起四肢癱的患者，本患者經過綜合分析，腦脊液檢查，肌電圖檢查等最終確診。

有研究顯示[1]，血清中抗神經節(jié)苷脂抗體可以破壞神經，導致神經傳導功能障礙。本患者在受傷后曾靜滴過1周的神經節(jié)苷脂，因此不能排除機體產生神經節(jié)苷脂抗體，導致神經機體出現免疫反應，損傷神經。

有文獻報道[2]，手術和創(chuàng)傷可能誘發(fā)格—巴利綜合征，這可能與手術時抗原的暴露，調節(jié)性T細胞數量減少有關，也可能與手術損傷及牽拉，壓迫止血，部分手術的特殊體位導致神經受壓及麻醉的方式等相關。這些都是潛在的危險因素，會導致機體的免疫系統攻擊自身的組織造成損傷。

弛緩性、對稱性肌體無力是格林—巴利綜合征的核心癥狀，多數患者肌無力從雙下肢向上肢發(fā)展，數日內逐漸加重，多在2周左右達到高峰。肌張力可正常或降低，腱反射減弱或消失，無病理反射，重者出現呼吸肌無力癥狀，引起呼吸困難。

臨床上有腹瀉和上呼吸道感染史、創(chuàng)傷手術史等，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰，呈對稱性肢體肌肉無力，重者可出現呼吸肌無力，四肢腱反射減弱或消失，腦脊液出現蛋白—細胞分離現象，肌電圖提示四肢運動神經傳導潛伏期延長，傳導速度減慢，F波異常等，可以診斷為格林—巴利綜合征。

格林—巴利綜合征經早期系統治療，病情一旦穩(wěn)定，就應該進入康復工作模式，實現康復早期介入的核心在于“早期干預”，由患者的主管醫(yī)師、康復醫(yī)師、康復治療師、中醫(yī)針灸師和康復護士組成。當患者各項生命體征平穩(wěn)以后，通過康復醫(yī)師及臨床醫(yī)師評估，及時讓患者轉至康復醫(yī)學科，讓患者能得到充分有效的康復治療。

本患者在病情平穩(wěn)，臨床上無特殊治療后轉至康復科繼續(xù)治療，早期雖也采取了良肢位的擺放，肢體的被動活動，預防壓瘡等治療，但本患者病程漫長，依從性差等原因，還是出現了肌肉萎縮，肌腱攣縮等并發(fā)癥，后通過關節(jié)牽伸，關節(jié)活動度訓練，踝足矯形器配合物理因子等治療，患者終于可以獨立行走，獨自進食，獨自洗漱，日常生活能力基本自理，好轉出院。

總之，重篤的格林—巴利綜合征在臨床上治療起來非常困難，尤其是康復治療時間漫長，因此及時給予患者心理疏導，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加患者對康復治療的依從性是非常重要的，要進一步改善此類患者的功能，建議至少進行24個月的強化運動治療[5]。

參考文獻：

[1]中國格林-巴利綜合征診治指南/2011年全國神經肌肉病年會暨炎性脫髓鞘性周圍神經病與包涵體肌炎診治新進展學術研討會論文集2011：16-20

[2]王丹 趙世剛 格林—巴利綜合征的研究進展，世界最新醫(yī)學信息文摘，2016：16：18-20

[3]紀樹榮 運動療法技術學[M]，第2版，北京：華夏出版社2011

[4]FORSBERG A WIDEN-HOLMQVIST L AHLSTROM G 2015.29（6）601-610

[5]ANDREWS AW MIDPLETON A 2018 97（12） 879-884