宮腔鏡手術(shù)的歷史及發(fā)展

徐婉婉

摘要：宮腔鏡手術(shù)至今已有150余年歷史，近40年更是飛速發(fā)展。本文就宮腔鏡在宮腔疾病診治中的研究進(jìn)展做如下綜述。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡;宮腔疾病;綜述

1.宮腔鏡手術(shù)的歷史

1807年，內(nèi)鏡之父Philip Bozzini發(fā)表了第一例內(nèi)鏡技術(shù)，第一次看到人體中空臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。1869年，Pantaleoni[1]首次將宮腔鏡技術(shù)應(yīng)用于人體，為一位絕經(jīng)后出血的患者進(jìn)行宮腔鏡檢查和治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)一枚息肉樣組織，并進(jìn)行宮腔鏡直視下硝酸銀燒灼，自此開創(chuàng)了宮腔鏡用于診斷宮腔疾病的先河。

20世紀(jì)80年代開始，宮腔鏡進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，持續(xù)灌流型宮腔鏡代替單向灌流宮腔鏡，有效減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征（TURP綜合征）的發(fā)生。高清數(shù)字?jǐn)z像系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于宮腔鏡系統(tǒng)，使宮腔鏡視野更真實(shí)清晰，提高了宮腔鏡對(duì)宮腔疾病診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。1981年，Goldrath用Nd-YAG激光去除子宮內(nèi)膜治療異常子宮出血[2]，并取得較好的療效。但隨著電外科的發(fā)展，激光手術(shù)逐漸被取代。1989年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了宮腔鏡下電切鏡的使用[3]。

1981年，馮纘沖等[4]首先在我國開展了宮腔鏡手術(shù)。1990年，F(xiàn)elix Wong在香港舉辦了中華地區(qū)第一屆宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班，此后，宮腔鏡手術(shù)在我國被廣泛應(yīng)用。目前宮腔鏡手術(shù)已成為一種常規(guī)使用的婦科內(nèi)鏡技術(shù)，微型電切鏡、纖維宮腔鏡、宮腔內(nèi)粉碎器、陰道內(nèi)鏡等層出不窮。

2.宮腔鏡在宮腔疾病診治中的新進(jìn)展

宮腔鏡手術(shù)具有廣泛的適應(yīng)癥，可用于異常子宮出血、不孕癥或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、子宮肌瘤、影像學(xué)提示宮腔異常、他莫昔芬等引起的內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的分期、宮腔內(nèi)異物、繼發(fā)性痛經(jīng)可疑宮腔原因、宮腔脫落細(xì)胞異常、宮腔操作失敗需定位或引導(dǎo)手術(shù)、復(fù)雜的宮腔操作術(shù)后檢查等。

2.1宮腔鏡在子宮肌瘤診斷治療中的應(yīng)用進(jìn)展

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將子宮肌瘤分為9個(gè)亞型，其中黏膜下肌瘤為0～2型，3～4型為肌壁間肌瘤。宮腔鏡檢查可明確肌瘤的位置，如為黏膜下肌瘤，可行黏膜下肌瘤切除術(shù);如為肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，可能改變宮腔形態(tài)，影響生育，宮腔鏡檢查可協(xié)助判斷是否需要手術(shù)及協(xié)助手術(shù)方式的選擇。

Lasmar等[5]報(bào)道了一種用于術(shù)前評(píng)估黏膜下肌瘤切除術(shù)手術(shù)難度的評(píng)分方法—STEPW法，評(píng)分分為五個(gè)部分，肌瘤大小（≤2cm、2<肌瘤≤5cm、>5cm）、宮腔位置（下段、中段、上段）、肌瘤基底部占子宮壁范圍（≤1/3、1/3～2/3、>2/3）、侵及肌層深度（0、≤50%、>50%），每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)評(píng)分依次為0分、1分、2分，另如有側(cè)壁肌瘤單獨(dú)加1分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為三個(gè)等級(jí)：I級(jí)（0～4分）：難度較低;II級(jí)（5～6分）：難度大，建議GnRH-a注射預(yù)處理或分次手術(shù);III級(jí)（7～9）分：不建議行宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)。

宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術(shù)是目前子宮黏膜下肌瘤治療最廣泛使用的手術(shù)方式，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、保護(hù)子宮解剖完整等優(yōu)點(diǎn)，70%以上患者可通過該手術(shù)改善臨床癥狀[5-6]，對(duì)合并不孕患者，術(shù)后可明顯增加妊娠率，降低流產(chǎn)率[7]。該手術(shù)建議超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)于深入肌壁間肌瘤，應(yīng)盡量在假包膜內(nèi)剔除，以保證子宮肌層的完整性。

2010年，意大利Raffaele Ricciardi博士設(shè)計(jì)完成了宮腔鏡下子宮肌瘤冷刀切除系統(tǒng)（HEOS宮腔鏡系統(tǒng)）。HEOS系統(tǒng)類似腹腔鏡下操作，手術(shù)器械多樣;手術(shù)可最大程度減少電能量的使用，避免電損傷，保護(hù)子宮內(nèi)膜;手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)解剖設(shè)計(jì)手術(shù)方案，手術(shù)安全性提高;直視下手術(shù)避免了盲目操作引起的損傷。該手術(shù)方式發(fā)展歷史較短，但該系統(tǒng)減少了宮腔鏡對(duì)電切鏡的高度依賴，提高了生殖的治療效果，發(fā)展?jié)摿薮蟆５且驗(yàn)橄嚓P(guān)經(jīng)驗(yàn)的缺乏及害怕出血等原因，純冷刀的宮腔鏡下肌瘤剔除臨床應(yīng)用仍較少。

2.2宮腔鏡在宮腔粘連中的診斷和治療

宮腔粘連是子宮內(nèi)膜基底層損傷后宮腔內(nèi)結(jié)締組織增生使前后壁粘連形成的粘連帶，分為中央型和邊緣型，導(dǎo)致患者生育功能下降和月經(jīng)生理改變。宮腔鏡下可評(píng)估粘連的性質(zhì)、部位、范圍、宮腔形態(tài)、宮頸管形態(tài)、輸卵管開口情況、內(nèi)膜的厚度等，幫助評(píng)估術(shù)后生殖預(yù)后。宮腔粘連的手術(shù)主要包括分離及切除粘連。

對(duì)于膜狀粘連，可用宮腔鏡的鏡頭鈍性推壓分離粘連;對(duì)于纖維或肌性的粘連束，則需要剪刀分離或電切除。宮腔鏡下粘連分離術(shù)為使用鏡下的操作剪銳性剪除粘連帶及粘連組織，剪刀分離粘連法避免了電能量對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞，最大程度上保護(hù)了子宮內(nèi)膜。宮腔鏡下粘連電切術(shù)手術(shù)難度較大，需避免對(duì)正常內(nèi)膜的損失，切除瘢痕化組織，對(duì)嚴(yán)重粘連需腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)。

宮腔粘連手術(shù)可顯著提高患者妊娠生育率，多次手術(shù)仍可獲得較滿意的效果[9]。

2.3宮腔鏡在子宮內(nèi)膜息肉中的診斷與治療

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見子宮內(nèi)膜良性病變，可位于宮頸管及子宮腔內(nèi)，可能同炎癥刺激、異物、高水平雌激素等多種因素相關(guān)。可分為功能性息肉、非功能性息肉、腺瘤型息肉、絕經(jīng)后萎縮型息肉，是異常子宮出血的常見病因，在不孕女性中也較多見。

既往治療子宮內(nèi)膜息肉多采用刮宮的辦法，自宮腔鏡系統(tǒng)發(fā)明以來，被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療，可經(jīng)宮腔鏡定位摘除息肉，或直視下行息肉摘/切除術(shù)，減少了對(duì)正常內(nèi)膜的損失，確保息肉蒂部被完全切除。

彭雪冰等[10]的研究報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉中的雌激素受體表達(dá)高于其周圍的子宮內(nèi)膜組織，而息肉中的孕激素受體的表達(dá)低于其周圍的子宮內(nèi)膜組織。目前宮腔鏡下手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)包括使用抓鉗摘除、使用微型剪刀切除、使用單/雙極能量電切除、及使用粉碎器粉碎組織后吸出宮腔等。目前息肉電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉公認(rèn)的比較可靠的治療辦法，但因其需要擴(kuò)張宮頸至10mm以上，可能導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，影響生育，且有電熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，損傷息肉周邊正常內(nèi)膜，使其瘢痕化，越來越多的臨床醫(yī)生更愿意使用冷刀息肉切/摘除。目前臨床上使用的宮腔鏡有直徑4.5mm、5mm、6mm、6.5mm等，絕大部分患者無需擴(kuò)宮，可直接進(jìn)入宮腔，這樣可直接觀察到宮腔的原始形態(tài)，準(zhǔn)確性較高，同時(shí)又避免了宮腔的損傷，目前已有對(duì)免擴(kuò)宮宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除的報(bào)道[11]，手術(shù)后成功率約96.9%，并比較了其與息肉電切割手術(shù)的復(fù)發(fā)率相仿。

2.4宮腔鏡在子宮內(nèi)膜病變中的診斷

子宮內(nèi)膜病變可分為：子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎等，宮腔鏡可直視觀察宮腔內(nèi)膜性狀、顏色、病變部位、表面血管、腺體等，直視下活檢極大增加診斷的準(zhǔn)確性，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌灶，宮腔鏡下可直視觀察病灶是否蔓延至宮頸管，幫助分期。

一項(xiàng)納入7127例病例的meta分析顯示[12]，宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌5年生存率無明顯相關(guān)性，但即使這樣，子宮內(nèi)膜懷疑惡變而未行輸卵管絕育患者，仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用并術(shù)中注意降低宮腔壓力。

3.總結(jié)與討論

宮腔鏡手術(shù)操作簡單，易學(xué)習(xí)，手術(shù)相對(duì)安全，在臨床的應(yīng)用日益廣泛。用于早期內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜癌前病變需保留生育功能的微創(chuàng)手術(shù)為目前的研究熱點(diǎn)之一;宮腔鏡冷刀操作在臨床使用日漸推廣。但宮腔鏡手術(shù)仍時(shí)有并發(fā)癥的發(fā)生，通過專業(yè)基地的技術(shù)培訓(xùn)、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)、豐富理論知識(shí)及臨床實(shí)踐，可大大提高手術(shù)者對(duì)并發(fā)癥的警覺，避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb[J].Med Press Cir，1869，8： 26-28.

[2] Milton， H， Goldrath， et al. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 1981.

[3] Kresch A.Endometrial ablation[J].West J Med，1990，152（ 4） ： 409-410.

[4] 馮纘沖， 黃玉蓮， 莊留琪，等. 國產(chǎn)宮腔鏡的臨床應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 1981.

[5] Mazzon I，F(xiàn)avilli A，Grasso M，et al.Is cold loop hysteroscopic myomectomy a safe and effective technique for the treatment of submucous myomas with intramural development？A series of 1434 surgical procedures[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：792-798.

[6] Zayed M，F(xiàn)ouda UM，Zayed SM，et al.Hysteroscopic myomectomy of large submucous myomas in a 1-step procedure using multiple slicing sessions technique[J].J Minim Invasive Gynecol，2015[Epub ahead of print].

[7] Shokeir TA.Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility[J].Arch

Gynecol Obstet，2005，273（1）：50-54.

[8] Lasmar R B ， Barrozo P ， Dias R ， et al. Submucous myomas： a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment--preliminary report.[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2005， 12（4）：308-311.

[9] 宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015（12）：7.

[10] 劉玉環(huán)，宋冬梅，馮向東，等. 子宮內(nèi)膜增生中PTEN、ER、PR的表達(dá)與子宮內(nèi)膜切除術(shù)預(yù)后的相關(guān)性[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（12）：23-25.

[11] 倪冬梅， 萬擇秋， 梁羽飛. 免擴(kuò)宮冷刀宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2021， 33（1）：3.

[12] 沈艷，羅攀，肖誠瑀，廉然芳，武靜，汪宏波.宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值及其與腹腔 沖洗液細(xì)胞學(xué)、預(yù)后關(guān)系的 meta 分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2018，27（07）：526-530.