中藥方劑治療慢性疲勞綜合征的研究

慢性疲勞綜合征 (chronic fatigue syndrome，CFS)，也稱“肌痛性腦脊髓炎”(myalgic encephalomyelitis，ME)，癥狀復(fù)雜且涉及多個系統(tǒng)。目前CFS缺乏診斷性試驗及診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床中極易被忽視和誤診。CFS患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者致殘。由于尚無療效確定的特效藥，因此對CFS患者開展中醫(yī)治療有一定的醫(yī)學(xué)價值和社會意義，現(xiàn)就近年來CFS的中藥方劑治療做一綜述。

1 診斷方法

1.1 癥狀評定 美國疾控中心(CDC)對CFS先后多次修訂過診斷標(biāo)準(zhǔn)，但被認(rèn)可和廣泛應(yīng)用的是CDC-1994標(biāo)準(zhǔn)，即主要臨床癥狀超過6個月診斷為CFS

。最近，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)頒布新的CFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對于CDC-1994標(biāo)準(zhǔn)，最大的不同表現(xiàn)為：無論是成人還是兒童，主要癥狀持續(xù)超過3個月即診斷為CFS

。但該標(biāo)準(zhǔn)提出時間尚短，還需進(jìn)一步的臨床實踐來驗證其合理性。

1.2 心肺運(yùn)動試驗評定 有研究者

觀察連續(xù)2 d給予逐級遞增運(yùn)動負(fù)荷量后CFS患者心肺的生理指標(biāo)變化，以尋找有臨床意義的CFS診斷標(biāo)志物。結(jié)果是：研究者認(rèn)為應(yīng)以第2天負(fù)荷試驗中通氣閾功率下降9.8%作為CFS的診斷切點(diǎn)。此方法在運(yùn)動狀態(tài)下檢測人體生理指標(biāo)作為診斷依據(jù)，直觀性強(qiáng)，為尋找診斷CFS客觀標(biāo)志物提供了新的模式和思路。但鑒于運(yùn)動狀態(tài)下容易增加混雜因素，因此臨床中更應(yīng)該明確人體處于平靜條件下的生物、生理學(xué)標(biāo)志物作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)過不斷優(yōu)化調(diào)整，去年裝置產(chǎn)出合格的HVIⅡ10號重質(zhì)加氫基礎(chǔ)油。8月，裝置具備穩(wěn)定生產(chǎn)重質(zhì)加氫基礎(chǔ)油的能力，在滿足市場需求的同時，實現(xiàn)了裝置產(chǎn)品多樣化差異化。

2 中醫(yī)學(xué)說的發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)對疲勞早有描述，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多稱 為“倦”“懈 惰”“困 薄”“身 重”“體 重”“四 肢 不舉”等。但并未對CFS設(shè)有專有名稱，本病多被劃歸于“未病”中，屬于“虛勞”“郁證”“百合病”等范疇，因勞役、飲食、情志失常起病。

胡海樂

認(rèn)為，CFS的病位主要在脾、腎、肝三臟，其基本病機(jī)不外肝郁脾虛、腎虛致疲，且多虛實并見。黃瑤等

研究結(jié)論與上述觀點(diǎn)基本相符，但該學(xué)者認(rèn)為除了肝郁脾虛證和肝腎不足證以外，氣滯痰阻證和心脾兩虛證也為CFS主要中醫(yī)證型；還利用“蒙特利爾認(rèn)知評估”“E-prime認(rèn)知心理學(xué)測試”評價了CFS患者的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示：CFS患者均出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)象；其中以肝腎不足證者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙最多。這一結(jié)論為應(yīng)盡早給CFS患者提供腦功能干預(yù)以預(yù)防其認(rèn)識功能受損提供了依據(jù)。

公眾是城市林業(yè)建設(shè)的重要力量，在未來城市林業(yè)建設(shè)中，繼續(xù)加強(qiáng)對城市林業(yè)建設(shè)的宣傳作用，通過電視、電臺節(jié)目、微信等方式讓公眾更好地認(rèn)識與了解城市林業(yè)，讓公眾參與城市林業(yè)建設(shè)的管理工作，讓城市林業(yè)得到市民的廣泛贊譽(yù)與衷心擁護(hù)[12]。同時應(yīng)注重各種綠地場所的功能，以滿足市民的需求來構(gòu)建城市綠地，充分發(fā)揮城市綠地的生態(tài)功能。

另有中醫(yī)學(xué)說

認(rèn)為：CFS是一種涉及到“五臟”的多系統(tǒng)相關(guān)慢性虛損性疾病，基本病機(jī)為“氣血虧虛”。CFS的發(fā)病與心、肝、脾、腎等四臟功能失調(diào)關(guān)系最為密切，與肺關(guān)聯(lián)性相對較弱，因此CFS患者的肝膽系統(tǒng)和脾胃系統(tǒng)證候表現(xiàn)最多。長期的腦力或體力過度消耗、壓力、飲食不規(guī)律、晝夜節(jié)律紊亂等因素均是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。

別人跟住聲音去羨慕她。過了一陣又是誰說她被公館里的聽差扭一下嘴巴。她說她氣病了一場，接著還是不斷地亂說。這一些煩煩亂亂的話金枝尚不能明白，她正在細(xì)想什么叫公館呢？什么是太太？她用遍了思想而后問一個身邊在吸煙的剪發(fā)的婦人：

還有較新穎的觀點(diǎn)

是，膽與肝脾的關(guān)系密切，肝膽、脾胃兩者各互為表里，肝脾為機(jī)體活動提供能量與活力，膽作為重要一環(huán)參與其中。膽可主情志及體力調(diào)節(jié)的生理聯(lián)系，膽腑功能失調(diào)可出現(xiàn)CFS的相關(guān)癥狀；膽胃之升降維持著生理功能的正常，若升者反陷，降者逆行，則百病叢生，引起如CFS之癥狀復(fù)雜者。因此CFS辨證可分為少陽郁遏證、膽胃不和證、心膽氣虛證。

有研究

認(rèn)為，CFS的主要發(fā)病機(jī)制是脾胃氣虛，因此可用“升陽益胃湯”(生黃芪、柴胡、人參、半夏、茯苓、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、白芍、獨(dú)活、澤瀉、羌活、黃連、生姜、大棗、炙甘草)以治療CFS。該方具有益氣除濕、健脾升陽的功效。通過動物試驗顯示：該方不但可改善CFS大鼠行為表現(xiàn)評估指標(biāo)，還有增加血清睪酮T、降低皮質(zhì)酮含量的作用。但是CFS大鼠行為表現(xiàn)的改變與激素的變化是否存在因果關(guān)系和時間關(guān)系，還需進(jìn)一步闡明。

3 CFS 的中藥方劑治療

3.2 臨床研究 有研究

認(rèn)為“脾胃虧虛、氣血虧損、久虛不復(fù)成勞”是CFS的重要病機(jī)之一，治療應(yīng)“升清陽，健脾胃”為法，從脾胃入手進(jìn)行論治。以“升陷湯加味方”(黃芪，升麻，山茱萸，知母，人參，桔梗，生白術(shù)，柴胡，若腹部墜痛較為嚴(yán)重者，升麻加量；若兼有身熱者，知母加量；若兼有脘腹冷痛者，黃芪、知母加減；若大便稀溏較為嚴(yán)重者，生白術(shù)、升麻加量)治療55例脾胃虧虛型CFS患者共4周，比較治療前后的CFS癥狀積分量表，發(fā)現(xiàn)升陷湯加味方治療組的癥狀量表積分顯著低于治療前(

＜0.05)，且腦力疲勞和軀體疲勞積分都有不同程度下降，同時CFS相關(guān)臨床中醫(yī)證候也得到明顯改善，臨床總有效率達(dá)87.27%。研究者認(rèn)為此方中的黃芪、人參、桔梗為緩解脾胃虧虛型CFS患者臨床癥狀起到主要作用。

根據(jù)特征詞的分類，筆者將包含三峽文化相關(guān)特征詞的語句篩選出形成文檔，使用ROST—CM6軟件再次進(jìn)行處理分析，得出游客對三峽地域文化的認(rèn)知語義網(wǎng)絡(luò)圖。如圖2所示，除了“文化”“長江”和“三峽”3個核心概念以外，民俗、藝術(shù)、歷史、人文、白帝城、表演、傳說等是重要的概念節(jié)點(diǎn)，它們連接了核心概念和其他概念。例如，圖2中“文化-歷史-景點(diǎn)-白帝城-李白-詩詞”“文化-歷史-白帝城-三國-劉備-諸葛亮”和“文化-民俗-傳說-豐都鬼(城)”分別揭示了游客對三峽文學(xué)藝術(shù)、歷史文化和民俗文化從抽象到具體的認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)。

雖然以上研究結(jié)論存在一定程度的差異，但較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：CFS的實質(zhì)為本虛標(biāo)實，病位多在臟腑，病因多為體虛外感，病性多為虛實夾雜

。同時，人體是一個有機(jī)的整體，CFS是一個病程極長、證候類型復(fù)雜多樣的疾病，是多因素長期共同作用的結(jié)果；氣虛、痰濕和氣郁體質(zhì)是CFS的多發(fā)體質(zhì)

。

萊考夫指出，由于“算術(shù)是物體集合”隱喻，因此，他所列舉的這些語言學(xué)的表達(dá)也被應(yīng)用于加法和減法的算術(shù)運(yùn)算。例如，如果把4個蘋果和5個蘋果加起來，會得到多少個蘋果？如果從5個蘋果中減去2個蘋果，會剩下多少個蘋果？2加3會得到5。從5減去2，還剩3。他指出，從隱喻中可以推斷出加法產(chǎn)生了更大(更多)的東西，減法產(chǎn)生了更小(更少)的東西。因此，像“大”(big)和“小”(small)這樣的單詞(它們表示物體和物體集合的大小)，也被用于數(shù)字，就像“5和7哪個大？”與“2比4小”一樣。[2]56

還有學(xué)者

認(rèn)為，CFS的疲勞表現(xiàn)屬于中醫(yī)“勞證”范疇，由氣虛血弱或臟腑失調(diào)所致，主張以補(bǔ)氣血為功效的“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”治療。該方由黃芪和當(dāng)歸組成，具有提高免疫力、抗氧化、促進(jìn)骨髓造血的作用。動物試驗結(jié)果顯示：該方通過調(diào)節(jié)蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸代謝途徑，改善胸腺功能、改善CFS造成的白細(xì)胞數(shù)目下降、胸腺和脾臟退行性變化，進(jìn)而下調(diào)TNF-α、IL-6水平、減少NO的產(chǎn)生，降低了活性氧自由基水平，抑制炎癥反應(yīng)；該方還能使去腎上腺素水平上升，增加CFS大鼠運(yùn)動耐力；該方能加速乳酸的清除，使肌肉中H

濃度減少，促進(jìn)Ca

釋放、Ca

與肌鈣蛋白偶聯(lián)，恢復(fù)肌肉收縮功能，達(dá)到清除疲勞的目的。王哲等

也贊同CFS以氣血兩虛證最為多見，屬慢性虛損性疾患，但主張治療時以八珍湯作為基礎(chǔ)方劑，加用酸棗仁湯以養(yǎng)血安神。

黃丹旋等

認(rèn)為CFS的病因可為先天稟賦不足、煩勞過度、飲食不節(jié)、大病久病等，病理性質(zhì)主要分為氣、血、陰、陽虧虛；“健脾養(yǎng)胃膏方”(黨參、淮山藥、白術(shù)、茯苓、炙甘草、蓮子、薏苡仁、桔梗、白扁豆、黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、防風(fēng)、雞內(nèi)金、神曲等)有健脾養(yǎng)胃、改善體質(zhì)的功效，尤其適用于氣虛質(zhì)的亞健康人群。將補(bǔ)中益氣湯和健脾養(yǎng)胃膏方以臨床隨機(jī)對照的方法，分別對CFS患者行1個月的治療，以總體療效、臨床癥狀積分、疲勞指數(shù)、生存質(zhì)量測定四項評價指標(biāo)評價治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與治療前相比兩組方劑均能有效治療CFS，治療總有效率健脾養(yǎng)胃膏方組為92.5%，補(bǔ)中益氣湯組為87.5%；健脾養(yǎng)胃膏方組無論在治療CFS的主癥、兼癥還是各項評價量表的評分值，其療效均優(yōu)于補(bǔ)中益氣湯組(

＜0.05)。由此推論：健脾養(yǎng)胃膏方在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)陰陽的動態(tài)平衡，因此是治療氣虛質(zhì)CFS的一種有效方法。

3.1 動物試驗 “升陽散火湯”是升陽散火法的代表方。其抗疲勞的活性成分主要是黃酮。本方可拆為兩大方群：補(bǔ)虛組(人參、白芍藥、生甘草、炙甘草)；散郁組(升麻、葛根、柴胡、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活)。在動物試驗

中，該全方和拆方均能在不影響動物體質(zhì)量的情況下延長CFS模型小鼠的游泳力竭時間并減少尾懸不動時間，尤以補(bǔ)虛組拆方見效最快，但全方的抗疲勞作用時間更持久、效果更穩(wěn)定。通過分析發(fā)現(xiàn)：①升陽散火湯抗疲勞的作用是通過保護(hù)骨骼肌、心肌線粒體的膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性來實現(xiàn)的；以散郁組拆方保護(hù)心肌效果最佳，補(bǔ)虛組拆方保護(hù)骨骼肌效果最佳。②該方通過上調(diào)心肌AMPK、PGC-1α蛋白、線粒體相關(guān)蛋白OPA1、MFN1來影響相關(guān)蛋白信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的方式實現(xiàn)線粒體動力代謝調(diào)控。③該方顯著降低了IL-6炎性因子的表達(dá)。④該方通過增加腸道益生菌菌群的多樣性和豐度、改善能量代謝產(chǎn)物，進(jìn)而發(fā)揮抗疲勞作用。從該研究中，可以初步明確：升陽散火方對CFS的治療作用是通過多途徑起效實現(xiàn)的。

根據(jù)圖2可以看出，不同幅值條件下的“溫度-電容”曲線變化趨勢基本相同，但是隨著激勵信號幅值的增加曲線更加平滑，說明增加激勵信號的幅值大小可以有效地減少異常數(shù)據(jù)。

“安神定志方”(遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、茯苓、龍齒、黨參)具有鎮(zhèn)驚安神、健脾寧心的功效。在動物試驗

中，以該方劑干預(yù)CFS大鼠后，結(jié)果顯示：安神定志方在改善大鼠的懸尾不動時間、游泳力竭時間、跨格數(shù)等運(yùn)動行為相關(guān)的指標(biāo)中均表現(xiàn)出積極的作用。免疫分析顯示，該方能降低CFS大鼠血清色氨酸、丙二醛(MDA)、TNF-α、IL-6、腦組織5-HT水平；提高血清超氧化物歧化酶(SOD)。由此說明：安神定志方通過降低氧化應(yīng)激水平，抑制炎癥反應(yīng)，減弱色氨酸代謝過程，進(jìn)而改善運(yùn)動功能，減輕疲勞癥狀。

劉芳等

認(rèn)為，CFS與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，因此從調(diào)肝補(bǔ)脾腎治療本病，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、溫陽補(bǔ)血功效。另有一些學(xué)者

，認(rèn)為CFS由情志失調(diào)導(dǎo)致，故治療思路應(yīng)以調(diào)節(jié)患者情志、調(diào)和氣血為主，主張臨床選用具有疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣血的柴胡桂枝湯治療。柴胡桂枝湯為中醫(yī)名方，出自《傷寒論》。因該方中小柴胡湯有疏肝解郁，調(diào)暢情志之功，桂枝湯有和解表里，使機(jī)體氣血陰陽重新趨于平衡，恢復(fù)調(diào)節(jié)機(jī)體業(yè)已失調(diào)的陰陽氣血。此外，郭盼盼

也認(rèn)同氣滯也是CFS的常見證候，以肝郁氣滯、血瘀氣滯為主，以疏肝理氣的思路治療CFS，可以使免疫相關(guān)因子：血清IL-2升高、TNF-α降低。

盛昭園等

認(rèn)為CFS主因中焦脾胃虛損，水谷精微不化，氣血生化無源，機(jī)體臟腑失養(yǎng)，故見精神疲倦、困怠乏力、少氣懶言等癥；腎精虧虛，髓海不足，故見神疲乏力、失眠健忘、頭暈耳鳴諸癥。脾陽虛衰，運(yùn)化失健，不能養(yǎng)腎；腎陽虛衰，腎虛水泛，水不生土，不能溫煦脾陽。兩者相互影響、因果循環(huán)，致脾腎陽虛，膠著難愈。因此治療重在溫補(bǔ)脾腎。以隨機(jī)雙盲法，將“溫腎理疲方”(仙靈脾，仙鶴草，巴戟天，白術(shù))治療CFS患者28 d，觀察治療前后的癥狀評估量表分值和免疫細(xì)胞值，結(jié)果顯示：與安慰劑組比較SCL-90積分、NK值均有顯著差異(

＜0.01)；CD

、CD

、CD

/CD

值有差異(

＜0.05)。由此可見，該方可使脾腎陽虛型CFS患 者 的CD

、CD

/CD

、NK水 平 升 高，CD

水 平 降低，從而調(diào)整患者的免疫功能。

從動物試驗中，可以發(fā)現(xiàn)用于干預(yù)CFS的中醫(yī)方劑以發(fā)揮降低炎癥反應(yīng)、改善能量代謝等作用對機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而糾正CFS模型的行為疲勞表現(xiàn)。這對臨床實踐有重要的指導(dǎo)意義。另外還需要進(jìn)一步探討這些中醫(yī)方劑對腦功能的影響，以明確其對精神疲勞的作用。

歸脾湯(黃茂，酸棗仁，黨參、夜神、龍眼肉、白術(shù)、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸，甘草，木香)為中醫(yī)名方，具有補(bǔ)益心脾，寧心安神之功效。有研究

將歸脾湯加減治療心脾兩虛型CFS，結(jié)果顯示：歸脾湯治療的總有效率高于口服氟西丁治療法(85.0% VS 67.5%，

＜0.05)；歸脾湯能明顯緩解CFS引起神疲乏力、心悸、氣短、失眠、腹脹等臨床癥狀；經(jīng)歸脾湯治療后，患者的IgA、IgG、IgM水平明顯提高。

中醫(yī)治療CFS多從整體觀為指導(dǎo)，從臟腑、虛實、內(nèi)因、外因等方面進(jìn)行討論，較適合慢性病的病程特點(diǎn)。中醫(yī)方劑使用調(diào)補(bǔ)陰陽、補(bǔ)氣行氣、養(yǎng)血、調(diào)和肝脾等方法治療本病最為常見。臨床實踐中充分辨證CFS患者的證型是方劑治療的基本前提，但也需密切觀察病情變化，及時調(diào)整用藥方案。

3.3 方劑聯(lián)合外治法 “四逆散合四君子湯”(人參，黃芪，黃精，柴胡，白芍藥，白術(shù)，茯苓，枳實，當(dāng)歸，砂仁，香附，炙甘草；加減變化：急躁易怒加牡丹皮、山梔子；眠差加酸棗仁、合歡皮；納差加炒麥芽、炒谷芽；大便失調(diào)加白扁豆、蓮子、炒薏苡仁、吳茱萸、肉桂)具有疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰之功。有研究

評價了該方劑聯(lián)合腹部推拿治療肝郁脾虛型CFS的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)：對于肝郁脾虛型的CFS患者，聯(lián)合療法對患者減輕疲勞程度、改善臨床癥狀、減輕抑郁、焦慮程度、改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的臨床療效優(yōu)于單一療法；接受聯(lián)合療法組患者在治療8周后，其炎癥因子標(biāo)志物(IL-1β和TNF-α)水平顯著低于推拿組(

＜0.01)。說明該方通過調(diào)節(jié)炎癥因子和抗氧化應(yīng)激方面的途徑對肝郁脾虛型CFS患者產(chǎn)生療效。

三是導(dǎo)致跑部錢進(jìn)，滋生腐敗。由于很大一部分專項轉(zhuǎn)移支付的分配權(quán)掌握在中央各部門手中，這些部門的自由裁量權(quán)相對較大，在專項轉(zhuǎn)移支付總額一定的情況下，地方政府客觀上形成了“專項競爭”，想方設(shè)法接近這些部門，希望獲得專項資金，這就是人們常說的“跑部錢進(jìn)”現(xiàn)象。由于專項過多，中央層面監(jiān)督乏力，地方在使用專項資金中出現(xiàn)了不和諧因素。雖然目前中央財政94%的轉(zhuǎn)移支付資金按照因素法分配，有效堵住了“跑部錢進(jìn)”的漏洞，但只要專項轉(zhuǎn)移支付的分配存在隨意性和分散性，這種狀況就很難根治。

另還有一項

也是針對肝郁脾虛型CFS患者治療的研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散(柴胡，當(dāng)歸，白芍，茯苓，白術(shù)，薄荷，炙甘草)配合刮痧療法可有效改善患者的疲勞狀態(tài)，并上調(diào)IgG、IgA、IgM水平。

以歸脾湯(白術(shù)，人參，黃芪，當(dāng)歸，甘草，茯苓，遠(yuǎn)志，酸棗仁，生姜，大棗，龍眼肉，木香)聯(lián)合針灸療法治療CFS失眠心脾兩虛證4周后

可以明顯改善患者疲勞癥狀、提高患者睡眠質(zhì)量。

卞月芳

采用八珍湯加味(人參，炒白術(shù)、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、何首烏、川芎，炙甘草，生姜，大棗)聯(lián)合混元灸治療86例氣血兩虛型CFS共4周。結(jié)果顯示：聯(lián)合療法有效率為97.7%；中醫(yī)證型積分、疲勞量表評分較治療前均明顯降低(

＜0.05)。

從以上研究可以發(fā)現(xiàn)，對于治療CFS，在中藥方劑治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合中醫(yī)外治方法是我們值得探索的一個方向，原因有：聯(lián)合療法兼顧整體與局部病癥，充分發(fā)揮中醫(yī)治療CFS的優(yōu)勢；聯(lián)合療法可重復(fù)性強(qiáng)；治療設(shè)計方案靈活且便于調(diào)整。

4 結(jié)束語

全球CFS的患病率波動在0.20%～3.48%

，種族間存有差異，在亞洲人群中，韓國的總患病率為0.77%，女性的患病率大約是男性的2倍；日本的總患病率為0.76%，性別差異不明顯

；我國北疆邊防軍人CFS的檢出率高達(dá)37.2%

。CFS具有典型的慢性病特點(diǎn)，起病隱匿、病程遷延；侵犯多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。臨床實踐中，本病極少受重視，常常被其他表象疾病掩蓋，因此對CFS的研究并不透徹。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各項慢性疾病的治療和康復(fù)。以中醫(yī)的辨證思維剖析CFS的病因、施以個體化治療方案這樣的方式，對宏觀觀察、處理本病有著不可忽視的優(yōu)勢。未來，深化CFS的中醫(yī)病機(jī)研究、細(xì)化聯(lián)合方案、明確治療方劑中的具體活性成分是我們研究的方向。

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