Wiltse入路TLIF治療峽部裂性腰椎滑脫癥患者的臨床療效

腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是臨床常見的脊椎功能障礙性疾病，其發病率隨著老齡化加劇逐漸升高。DLS多伴隨腰椎管狹窄，是導致中老年人腰腿疼痛的主要原因

。腰椎滑脫患者首選保守治療方法，而保守治療無效者考慮手術治療。隨著微創技術不斷完善，微創經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)以其創傷小、恢復快的優勢，逐漸應用于DLS、腰椎間盤突出癥、退行性腰椎不穩的治療

。該手術傳統入路需廣泛剝離與牽拉椎旁肌，術后易發生相鄰節段退變，引起頑固性腰痛等并發癥，且易導致術后平背畸形

。而Wiltse入路以多裂肌與最長肌作為手術入路，能顯著減小后方韌帶組織分離，更符合微創理念

。目前臨床尚缺乏Wiltse入路TLIF治療峽部裂性DLS的文獻，基于此，本研究嘗試綜合分析其對腰椎矢狀位平衡及滑脫相關參數的影響，旨在為臨床提供數據支持。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 選取通許縣中醫院和鄭州市骨科醫院2017年2月至2019年6月收治的峽部裂性腰椎滑脫癥患者118例作為研究對象，按照隨機數字表分組，各59例。兩組基礎資料間差異無統計學意義(

＞0.05)，均衡可比，見表1。

1.2 選取標準 納入標準：均經臨床癥狀、體征及影像學資料確診為峽部裂性DLS；單節段腰椎滑脫；保守治療無效患者；符合手術指征；無手術禁忌證；患者及家屬簽署同意書。排除標準：嚴重骨質疏松癥；肢體殘疾或重要臟器病變；退行性腰椎滑脫及多節段滑脫；腰椎手術史；合并強直性脊柱炎、腰椎側彎、腰椎骨折等腰椎其他疾病。

1.3 方法 全身復合麻醉，俯臥位，手術方案以病變節段L

為例。

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2.5 兩組患者術前及術后6個月腰痛VAS評分、肌萎縮MRI評分比較 術前，兩組腰痛VAS評分相比，差異無統計學意義(

＞0.05)；觀察組術后6個月腰痛VAS評分、肌萎縮MRI評分低于對照組(

＜0.001)，見表6。

1.3.1 觀察組 采取Wiltse入路TLIF。C型臂X線機定位滑脫節段，作后正中切口(5 cm左右)，逐層分離組織，經腰背筋膜表面分離至后正中線兩側，將胸腰筋膜縱向切開；由最長肌與多裂肌間隙進入，充分暴露目標突關節及橫突，放置Braun微創拉鉤(德國)，置入椎弓根螺釘，切除關節突關節，使椎間盤暴露；以椎間絞刀將軟骨板、椎間盤組織切除，同法處理對側椎間隙。放以連接棒將滑脫椎體位撐開，置入椎間融合器，裝入備用骨粒壓實，擰緊釘棒系統，取下左側棒，椎間植骨后上棒固定；確認無活動出血清理術區，置引流管，逐層縫合切口。術后予以抗感染處理，根據引流情況拔除引流管，遵循醫囑進行下床活動及腰椎功能訓練。

2 結果

2.2 兩組患者術前及術后6個月腰椎- 骨盆矢狀位平衡參數比較 術前，兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角相比，差異無統計學意義(

＞0.05)；術后6個月兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角小于術前(

＜0.05)，但組間相比，差異無統計學意義(

＞0.05)，見表3。

1.3.2 對照組 采取正中入路TLIF。C型臂X線機定位滑脫節段，作后正中切口(8 cm左右)，逐層分離組織，將椎旁肌分離，充分暴露目標突關節及橫突，將椎弓根螺釘置入L

及L

，切除病變關節，充分暴露椎間盤，將軟骨板、椎間盤組織切除；此后操作及術后干預均參照觀察組。

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況比較 觀察組手術時間、住院時間較對照組短，術中失血量、術后引流量較對照組低(

＜0.001)，見表2。

綜上，種畜禽生產經營許可證審核發放制度，對于保證種畜禽質量，穩定農民增收，在當前畜牧業發展中還起著積極主動的作用，仍應予以保留。

2.3 兩組患者術前及術后6個月滑脫相關參數比較 術前，兩組AS、椎間隙高度、PS相比，差異無統計學意義(

＞0.05)；兩組術后6個月椎間隙高度高于術前，AS、PS低于術前(

＜0.05)，但組間相比，差異無統計學意義(

＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術前及術后6個月腰椎功能評分比較 術前，兩組JOA、ODI評分相比，差異無統計學意義(

＞0.05)；術后6個月觀察組JOA評分高于對照組，ODI評分低于對照組(

＜0.001)，見表5。

1.4 觀察指標 ①圍術期情況：手術時間、住院時間、術后引流量、術中失血量。②術前、術后6個月腰椎-骨盆矢狀位平衡參數，包含骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角。③術前、術后6個月滑脫相關指標，包含滑脫角(SA)、椎間隙高度、滑脫度(PS)。④術前、術后6個月腰椎功能[Oswstry功能障礙指數(Oswstry dysfunction index,ODI)、日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分]，ODI包括社交生活、疼痛程度、個人料理等，評分范圍0～50分，評分越低腰椎功能越差；JOA主觀癥狀體征、日常生活等，評分范圍0～29分，評分越高生活能力越好

。⑤術前、術后6個月腰痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分，術后6個月肌萎縮磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 評分。VAS評分范圍0～3分，得分與疼痛呈負相關。肌萎縮MRI評分：0～3分，評分越低肌萎縮越嚴重。⑥并發癥發生情況(腦脊液漏、螺釘松動、淺表感染、深部感染)。

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率5.08%顯著低于對照組16.95%(

＜0.05)，見表7。

3 討論

現階段手術是臨床治療DLS的主要手段，其主要目的是糾正脊椎生理形態，重建其穩定性，使病變融合以防二次滑脫

。傳統的后路椎間植骨融合創傷大、出血多，廣泛剝離且持續牽拉椎旁肌，易引起腰椎術后綜合征

。隨著醫療技術提高，微創技術不斷完善，TLIF已成為臨床治療腰椎融合的首選術式。對于峽部裂性DLS患者，TLIF通過切除雙側關節突使神經根硬膜囊松解，起到良好的減壓與復位效果，同時使用自體骨配合固定系統復位有較好的遠期效果，植骨融合率達90%以上

。

正中入路是既往臨床采用TLIF術治療腰椎疾病的標準入路，能直接顯露椎板，解剖關系顯露清楚。但該入路需廣泛剝離多裂肌、棘突間肌、橫突棘肌等椎旁肌，術中過度、持續牽拉椎旁肌，可損傷神經后支內側支進而增加失神經退變、壞死、椎旁肌水腫等并發癥風險，造成椎旁肌功能不可逆損傷

。多數研究顯示，Wiltse入路由最長肌和多裂肌間隙進入實施手術，能減少多裂肌分離，減輕椎旁肌牽拉，有助于改善多裂肌失神經性病變，預防多裂肌缺血造成組織壞死，能避免過度牽拉造成椎旁肌醫源性損傷，有助于提高脊柱后方肌肉-韌帶功能，對減少術后慢性腰背疼痛發生、維持脊柱后柱穩定起重要作用

。秦海泉等

采用Wiltse入路TLIF治療83例DLS的研究中顯示，該術式對恢復腰椎序列、緩解疼痛、功能改善是安全、可行、有效的。趙正力等

研究指出，相較于正中入路，TLIF采用Wiltse入路治療峽部裂性DLS創傷更小且可有效避免肌萎縮，值得臨床推廣。本研究為進一步證實Wiltse入路臨床優勢進行分組對照研究，結果顯示，觀察組術中失血量、術后引流量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組(

＜0.05)。Wiltse入路術中椎弓根螺釘置入最長肌與多裂肌間隙，能降低尋找置釘點難度，尤其是Sl節段置釘時；同時Wiltse入路能縮短距椎間孔距離，術區容易暴露，放置器械難度降低，有助于手術操作，使手術時間顯著縮短，同時，對椎旁肌損傷及神經根、硬膜囊牽拉與騷擾較輕，有助于術后組織愈合，降低疼痛程度，縮短住院時間，提高了圍手術期生活質量

。此外，開放的截骨面滲血是Wiltse入路主要出血途徑，而肌間隙分離過程中極少出血

。但Wiltse入路牽拉最長肌與多裂肌，多人參與手術需調整牽拉角度，助手無法看清深部術區，增加了手術配合難度。

本研究中，術后6個月兩組骶骨傾斜角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骨盆入射角較術前減小，椎間隙高度高于術前，PS、AS低于術前(

＜0.05)，但組間相比，差異無統計學意義(

＞0.05)。說明兩種入路方式進行TLIF手術操作難度相當，均能獲取滿意的治療效果。觀察組術后6個月腰痛VAS評分、肌萎縮MRI評分低于對照組(

＜0.05)。分析其原因在于，傳統正中入路易引起多裂肌退行性變，引發肌肉萎縮、脂肪沉積、纖維化等病理改變，且易造成多裂肌功能異常，增加腰背痛發生風險；而Wiltse入路最大限度保留多裂肌生理功能，對維持脊柱穩定性、降低肌萎縮風險、保證腰椎功能有著積極意義。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組(

＜0.05)。Wiltse入路能降低術區空腔程度，且椎旁兩側空間獨立，能減少術后腦脊液漏發生，且該術式相對微創、術后多裂肌與最長肌復位有效減小腔隙，降低術后感染發生率

。

綜上可知，Wiltse入路TLI治療峽部裂性DLS患者，在改善腰椎-骨盆矢狀位平衡及滑脫相關參數方面與正中入路療效相當，且能優化情況，能改善腰椎功能，有助于減輕患者疼痛。

[1] CHANG M C，KIM GU，CHOO Y J，et al.Transforaminal Lumbar Interbody Fusion(TLIF)versus Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF)in Interbody Fusion Technique for Degenerative Spondylolisthesis：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Life (Basel)，2021，11(7)：696.

[2] 李水清，易端，賈東林，等.腰椎神經射頻治療老年退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄癥的臨床療效[J].中國疼痛醫學雜志，2020，26(12)：917-920.

[3] 姚汝斌，王仕永，楊開舜.微創經椎間孔椎間融合治療單節段腰椎管狹窄癥對腰椎- 骨盆平衡的改善作用[J].中國組織工程研究，2021，25(9)：1387-1392.

[4] 陳金磊，王爽，王昕.經椎間孔入路腰椎椎體間融合術的研究進展[J].國際骨科學雜志，2022，43(1)：31-35.

[5] 李丁，江濤，王燁，等.單切口Wiltse 入路微創經椎間孔椎間融合術與后路椎間融合術治療復發性腰椎間盤突出癥的對比研究[J].骨科，2022，13(2)：115-120.

[6] 曹勝，孔令偉，徐昆，等.頸椎矢狀面序列參數對脊髓型頸椎病患者疼痛、頸椎功能及臨床療效的評估價值[J].中國組織工程研究，2022，26(3)：419-424.

[7] 廖騰，于鳳賓，董豐琴，等.腰椎滑脫癥PLIF 術后再次手術危險因素分析與防范措施[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36(3)：259-261.

[8] 李存佳，林志國，謝曉川，等.經后路腰椎椎體間融合術植入單側或雙側椎間融合器治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的對比研究[J].實用醫院臨床雜志，2022，19(2)：158-161.

[9] 鐘睿，王潤生，劉建恒，等.雙側可擴張通道下MIS-TLIF治療單節段峽部裂性腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2020，28(1)：5-10.

[10] 石貴文.Wiltse 入路與后正中入路固定融合治療腰椎退變性疾病臨床療效及影像學觀察[D].瀘州：西南醫科大學，2021.

[11] 馬雪梅，韓浩靜.不同入路方式微創經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段退變性腰椎滑脫的治療效果對比[J].航空航天醫學雜志，2021，32(9)：1036-1037，1108.

[12] 谷艷超，朱凌，胡勝利，等.自制微創拉鉤輔助改良雙側Wiltse 入路經椎間孔椎體間融合術在腰椎退行性病變治療中的應用[J].中國骨傷，2021，34(4)：297-303.

[13] 廖旭昱，周雷杰，馬維虎，等.Wiltse 入路置釘聯合對側TLIF 和傳統術式治療腰椎間盤突出癥的病例對照研究[J].中國骨傷，2021，34(1)：51-57.

[14] 蒲俊剛，王騰羽，王鐘，等.Wiltse 入路結合改良TLIF 治療中重度腰椎滑脫癥的臨床療效[J].局解手術學雜志，2020，29(8)：630-635.

[15] 秦海泉，柴娜娜，常耀輝.Wiltse 入路MIS-TLIF 術對單節段退變性腰椎滑脫患者肌酸磷酸激酶水平及ODI 評分的影響[J].中國療養醫學，2020，29(11)：1182-1183.

[16] 趙正力，尹月.Wiltse 入路微創經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫[J].現代儀器與醫療，2019，25(4)：20-24.

[17] 周文博.經Wiltse 入路改良TLIF 與通道輔助下MIS-TLIF的療效對比研究[D].瀘州：西南醫科大學，2021.

[18] 江濤，王俊芳，顧曉峰，等.單切口Wiltse 入路MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病療效評價[J]. 頸腰痛雜志，2020，41(2)：170-173.

[19] 王立新，呂書軍，洪曄，等.Wiltse 入路結合TLIF 治療腰椎退變性疾病效果觀察[J].交通醫學，2021，35(6)：600-601，606.

[20] 李銳，許財元，劉正蓬，等.經Wiltse 入路椎間孔椎體間融合術治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的療效[J].局解手術學雜志，2021，30(2)：136-141.

[21] 閆沛云.應用MIS-TLIF 微創經椎間孔腰椎椎體融合術治療老年單節段退變腰椎滑脫[J].中國老年學雜志，2020，40(11)：2317-2320.