加速康復(fù)外科護(hù)理對宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)影響的Meta分析

宮頸癌是世界女性第四常見的惡性腫瘤

，據(jù)《2020年全球?qū)m頸癌組織報(bào)告》估計(jì)，全世界每年約有60.4萬例宮頸癌新發(fā)病例，而超過34.2萬人死亡，對女性健康造成了極大威脅

。手術(shù)治療是早期宮頸癌的首選方法，療效確切，常用術(shù)式為宮頸癌根治術(shù)

。由于該手術(shù)操作復(fù)雜，切除范圍廣，患者易出現(xiàn)手術(shù)損傷及多種術(shù)后并發(fā)癥，所以對圍手術(shù)期的護(hù)理要求較高

。加速康復(fù)外科護(hù)理是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段優(yōu)化患者圍手術(shù)期的干預(yù)措施，最大限度的預(yù)防和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)

。近年來，加速康復(fù)外科護(hù)理方案在宮頸癌根治術(shù)中逐漸推廣應(yīng)用，本文擬通過對現(xiàn)有有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于宮頸癌患者的RCTs進(jìn)行Meta分析，評價(jià)加速康復(fù)外科護(hù)理對宮頸癌患者康復(fù)效果的影響，以期為臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

2022年杭州亞運(yùn)會皮劃艇、賽艇項(xiàng)目選址富春江,做好浮標(biāo)站相關(guān)要素的分析研究,也是為亞運(yùn)會精細(xì)化預(yù)報(bào)預(yù)警服務(wù)提供一些理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由2名研究員檢索PubMed、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方、維普及CBM等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于宮頸癌患者的隨機(jī)對照研究 (randomized controlled trial，RCT)。檢索時(shí)限為建庫起至2022年3月，中文檢索式為：(加速康復(fù)外科OR快速康復(fù)外科)AND(宮頸癌OR宮頸腫瘤)。英文檢索式為：(“enhanced recovery after surgery”O(jiān)R “fast track surgery”O(jiān)R ERAS OR FTS) AND(“cervical cancer”O(jiān)R“cervical neoplasms”O(jiān)R“cancer of cervical”)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)；研究對象為接受宮頸癌根治術(shù)的患者；干預(yù)措施試驗(yàn)組應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理方案，對照組為常規(guī)護(hù)理方案；結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；綜述、病例系列類等非隨機(jī)對照研究；數(shù)據(jù)不完整或無法轉(zhuǎn)換；質(zhì)量不高或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選、提取文獻(xiàn)資料，并交叉核對；如有異議雙方討論協(xié)商或交由第3名研究者協(xié)助解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、患者年齡、結(jié)局指標(biāo)以及具體干預(yù)措施等。

2.4.5 并發(fā)癥 納入的10篇

研究對宮頸癌患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、感染、尿潴留等。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示無異質(zhì)性(

＝0.77，

＝0%)，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科護(hù)理能夠減少宮頸癌根治手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[

＝0.31，95%

(0.23，0.42)，

＜0.000 01]，見圖7。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成，采用Cochrane評價(jià)手冊(Version 5.3)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具評價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量，包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果的完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚來源。

在到達(dá)最大灌漿速率時(shí)間（Tmax）方面，外緣籽粒達(dá)到最大灌漿速率的時(shí)間為16～20 d，中部部籽粒在 20～22 d，而內(nèi)部籽粒在 22～27 d，表明外緣籽粒的灌漿速度快，內(nèi)部籽粒較慢；其中在深松45 cm（S45），密度D1時(shí)外緣籽粒達(dá)到最大灌漿速率的時(shí)間最短為16.11 d。不同粒位向日葵的灌漿速率最大時(shí)的籽粒重（Wmax），灌漿速率最大時(shí)的籽粒重占最終籽粒重的百分率（I）均表現(xiàn)為外緣籽粒＞中部籽粒＞內(nèi)部籽粒，其中外緣籽粒Wmax和I在S45，密度為D1時(shí)最大，分別為5.543 g/（粒·d），62.53%。

2.4.4 住院時(shí)間 納入的11項(xiàng)

研究對患者住院時(shí)間進(jìn)行了對比，各研究間異質(zhì)性較高(

＜0.000 01，

＝98%)，選 用 隨 機(jī) 效 應(yīng) 模 型。結(jié)果表明，加速康復(fù)外科護(hù)理組的住院時(shí)間短于對 照 組[

＝－2.80，95%

(－4.15，－1.46)，

＜0.000 01]，見圖6。

2 結(jié)果

道德與文化都是與人類共生存的，二者有著密切的關(guān)系。在當(dāng)下大數(shù)據(jù)時(shí)代，文化建設(shè)面臨多方面挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了一種逆道德、反道德思潮。一方面是文化領(lǐng)域里道德的缺失，主要表現(xiàn)為文化的物化趨向，出現(xiàn)了泛商品化、消費(fèi)化等現(xiàn)象；另一方面由于世界各種文化的交匯，中國傳統(tǒng)文化一定程度出現(xiàn)了消解，導(dǎo)致了絕對價(jià)值的遮蔽，使文化的發(fā)展缺失了主導(dǎo)性價(jià)值目標(biāo)。加強(qiáng)文化與道德關(guān)系的研究特別是道德的文化價(jià)值，對于推進(jìn)新時(shí)代先進(jìn)文化建設(shè)，減少道德失范現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅具有理論意義，而且對于促進(jìn)社會和諧有著一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 納入的13篇

文獻(xiàn)基本特征見表1，加速康復(fù)外科護(hù)理的具體措施見表2。共納入1 570例宮頸癌根治術(shù)患者，其中加速康復(fù)外科護(hù)理組患者784例，常規(guī)護(hù)理組患者786例。納入文獻(xiàn)中有1篇

存在數(shù)據(jù)不完全報(bào)道的情況，但描述了失訪或退出的具體原因。

2.4.2 術(shù)后首次排氣時(shí)間 納入的11項(xiàng)

研究對患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間進(jìn)行了對比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示(

＜0.000 01，

＝96%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明加速康復(fù)外科護(hù)理組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于對照組[

＝－2.11，95%

(－2.75，－1.47)，

＜0.000 01]，見圖4。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 首次下床活動時(shí)間 納入的11項(xiàng)

研究對患者首次下床活動時(shí)間進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.000 01，

＝100%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。加速康復(fù)外科護(hù)理組首次下床時(shí)間早于對照組[

＝－8.40，95%

(－11.86，－4.95)，

＜0.000 01]，見圖3。

2.3 質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，所有研究均提到“隨機(jī)分配”，其中9篇

研究描述了隨機(jī)分配的具體方法；僅有1項(xiàng)

研究明確了雙盲設(shè)計(jì)；1項(xiàng)

研究因患者手術(shù)方式改變導(dǎo)致脫落6例病例，缺失人數(shù)與原因相似，判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評價(jià)所有研究證據(jù)質(zhì)量均為B級，見圖2。

2.4.3 術(shù)后排便時(shí)間 納入的6項(xiàng)

研究對患者術(shù)后首次排便時(shí)間進(jìn)行了對比，異質(zhì)性較高(

＜0.000 01，

＝92%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示加速康復(fù)外科護(hù)理組患者首次排便時(shí)間早于對照組[

＝－1.72，95%

(－2.33，－1.12)，

＜0.000 01]，見圖5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料選擇相對比值比(

)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；連續(xù)性變量度量單位相同時(shí)選擇平均差(

)合并統(tǒng)計(jì)量，度量單位不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(

)，并以95%

表示各效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)和

值評價(jià)各研究的一致性，同質(zhì)性較好時(shí)(

≥0.10，

＜50%)，選擇固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性明顯時(shí)(

＜0.10，

≥50%)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

李吉林在小學(xué)語文的教學(xué)領(lǐng)域提出 “運(yùn)用情境教學(xué)，培養(yǎng)審美能力”的理念。文學(xué)藝術(shù)與音樂藝術(shù)是一脈相承的，兒童鋼琴的學(xué)習(xí)也是以培養(yǎng)審美能力為主旨的。所以，情境教學(xué)的理念和方法可以移用于兒童鋼琴教學(xué)中。

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)480篇，經(jīng)過篩選后最終納入13篇

研究，均為中文文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

中山港航集團(tuán)股份有限公司副總經(jīng)理阮杰航深有同感地表示，通過多方的齊抓共管，西江小型船舶違法違規(guī)航行的現(xiàn)象大幅減少。

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析 以首次下床活動時(shí)間為評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性高。敏感性分析中逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)后合并分析，對各研究間的合并效應(yīng)量無顯著影響，本Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年遞增且趨于年輕化。宮頸癌根治手術(shù)仍是早期宮頸癌治療的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，只有在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后做好各項(xiàng)護(hù)理措施才能使手術(shù)達(dá)到最佳效果

。加速康復(fù)外科護(hù)理基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，旨在最大限度地減輕患者生理、心理相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)的護(hù)理模式

。證據(jù)表明

，與常規(guī)方案相比，采用加速康復(fù)外科方案可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后，并降低整體護(hù)理成本。目前，加速康復(fù)外科在國外已被用于包括婦科手術(shù)在內(nèi)的多個(gè)外科領(lǐng)域

。國內(nèi)學(xué)者

的研究也表明，加速康復(fù)外科方案應(yīng)用于婦科手術(shù)是安全有效的。

對納入的13篇

研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理可縮短宮頸癌患者術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間以及住院時(shí)間，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。加速康復(fù)外科護(hù)理通過告知患者早期活動的重要性，并且在術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果較好，有利于患者早期下床活動；術(shù)后排氣、排便時(shí)間常作為胃腸道功能恢復(fù)的指標(biāo)，加速康復(fù)外科護(hù)理通過優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備、縮短禁飲禁食時(shí)間，優(yōu)化麻醉方案，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動，有效促進(jìn)腸道更早蠕動，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間；患者術(shù)后提前進(jìn)行相關(guān)康復(fù)活動，早期拔除引流管，可以預(yù)防感染、尿潴留及腸梗阻等并發(fā)癥，改善預(yù)后；優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施從而提升康復(fù)效果，縮短患者的住院時(shí)間。

本研究的不足：納入的研究均為中文，且多數(shù)研究樣本量較小，缺少大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。由于試驗(yàn)本身的局限性，對患者及研究者實(shí)施盲法比較困難，有實(shí)施偏倚的可能。本研究關(guān)于術(shù)后下床時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間的對比中存在較高異質(zhì)性，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，考慮其來源可能是因?yàn)椴煌芯恐屑铀倏祻?fù)外科護(hù)理沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文僅對關(guān)于術(shù)后康復(fù)的部分指標(biāo)進(jìn)行了對比，而一些更有利指標(biāo)如患者的疼痛評分、遠(yuǎn)期療效、生活質(zhì)量等指標(biāo)并未進(jìn)行比較，期待今后臨床研究能進(jìn)一步完善療效評價(jià)內(nèi)容。

“鵬之徙于南冥也，水擊三千里，摶扶搖而上者九萬里，去以六月息者也。”不可否認(rèn)，“鯤龍”AG-600的出現(xiàn)標(biāo)志著我國特種用途飛機(jī)研制能力取得重大突破，是我國航空工業(yè)發(fā)展的又一個(gè)重要里程碑。

4 結(jié)論

綜上所述，在宮頸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理，能有效促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，故推薦將加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理中。

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