慢性腎病患者血管內皮功能、血清甲狀旁腺激素、左室心肌質量指數的多維研究

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)患者隨著病情發展，各項異常指標加重，心血管受損，至中晚期約有50%死于心血管疾病及其并發癥

，左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)作為心血管疾病的獨立危險因素，與CKD患者病情發展密切相關。本研究旨在通過對CKD2～5期患者的血管內皮舒張功能、血清甲狀旁腺激素(PTH)水平、左室心肌質量指數的多維分析，探討三項指標之間的相關性及對心血管疾病的影響，為臨床及早干預提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2020年8月北戴河康復療養中心收治93例CKD患者，男69例，女24例，年齡25～76歲，平均年齡(50.3±11.2)歲，其中CKD2期24例，CKD3期25例，CKD4期22例，CKD5期22例。

1.2 選取標準 入選標準：符合2002年美國國家腎臟病基金會制訂腎臟病預后及生存質量指南對CKD患者分期標準進行分期，選取CKD2～5期患者；理解和溝通能力正常，自愿參與并簽署同意書；無原發性高血壓。排除標準：慢性腎衰竭急性加重者；患有先天性心臟病、原發性心肌病、冠心病者以及糖尿病病史患者。

1.3 檢測項目 血清PTH及血清一氧化氮(NO)檢測：于患者入院第二天抽取空腹靜脈晨血，采用日本Elecsys 2010分析儀對血清PTH進行放射免疫分析法(RIA)。血清NO是血管內皮的活性物質，可以影響血管內皮功能，對其進行檢測，能夠進一步分析血管內皮功能改變的影響因素，其測定采用上海邦奕生物科技有限公司試劑盒，硝酸還原酶法。

左室心肌質量指數(left ventricular mass index，LVMI) 及血管內皮功能檢測，采用美國GE公司Logic E9彩色多普勒超聲儀，心臟檢查探頭頻率2.5 MHz，肱動脈檢查探頭頻率12 MHz，由專業醫師對所有患者進行檢查并記錄相關數據。

移動通信行業技術更新較快，我國目前2G/3G/4G/5G多制式、多網并存、通信設備種類繁雜，如不能及時調整與改革跟進移動通信行業技術的發展，職業院校通信專業培養的學生掌握的技能與社會需求就會嚴重脫節。目前有些學校通信專業課程設置仍然停留在傳統知識的講授上，教師上課也不能實現理、實一體化教學，這樣就會導致通信專業學生理論知識較強，實踐環節薄弱，在畢業時依然無法把LTE無線接入網、EPC核心網、承載網的相關知識應用到實際的工作環境中。

LVMI是通過量化的方式表達LVH程度，LVH診斷標準為：LVMI男性＞134 g/m

，女性＞110 g/m

。需要測量3個心動周期的左心室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、室間隔舒張末厚度(interventricula septum thicknes，IVST)、左室后壁舒張末厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。根據Devereux公式

計算LVMI，LVMI(g/m

)＝左室心肌質量(LVM)/體表面積(BSA)。LVM(g)＝0.8×1.04×[(LVDd＋IVST＋LVPWT)

－LVDd

]＋0.60。BSA(m

)＝0.006 1×身高 (cm)＋0.012 8×體質量(kg)－0.152 9。

患者入院后即實施置管，試驗組實施MMC置管，20%甘露醇通過MMC進行輸注；對照組實施股靜脈置管，20%甘露醇經股靜脈輸注。兩種導管置管均嚴格遵循我國《輸液治療護理實踐指南與實施細則》制定的置管流程進行，采用最大化無菌面，穿刺成功后嚴格按醫院MMC及股靜脈置管輸注規范實施沖封管、輸液、更換敷料及固定。每次輸液前抽回血，見回血后再用10 ml生理鹽水沖管，確定導管在血管內后方進行輸液。

血管內皮舒張功能，采用超聲法測定肱動脈血管內皮依賴性舒張功能(flow mediated dilation，FMD)，以此反映出全身血管內皮功能狀態。患者取仰臥位，探頭置于肘上2～10 cm肱動脈處，于心室舒張末期(同步心電圖顯示R波時)測量肱動脈前、后壁內膜之間的距離，每位受試者分別測量其休息時肱動脈內徑基礎值(D

)，用血壓計袖帶充氣加壓至肱動脈血流完全阻斷4 min后放氣，60～90 s內測量反應性充血后肱動脈內徑值(D

)。在整個測試過程中，探頭縱切，位置固定，以第一次測量基礎值的百分比表示，FMD＝(D

-D

)/D

×100%，代表血流介導的內皮依賴性血管舒張功能，正常值＞10%。

2 結果

心血管疾病是CKD患者最主要的并發癥，據臨床觀察，在CKD患者分期中，心血管疾病在CKD3期顯現已比較明顯，且有研究顯示相比CKD1期患者，CKD3期患者由于心衰導致的住院率、死亡率是CKD1期的2倍

，引起心衰最主要原因是左心室肥厚，發生率占40%～60%

。LVMI反映LVH時心肌細胞肥大的情況

，是LVH的定量診斷指標。LVH發生機制較多，高血壓是其危險因素之一，以往其對左室肥厚的影響已有很詳盡的報道，因此，本研究選取的各組患者高血壓病史差異無統計學意義(

＞0.05)，但也可以發現，病情越重，血壓增高也越明顯，隨著壓力負荷增加，對左室影響的權重亦增加，與以往的研究結果相一致

。

2.2 心臟超聲指標組間比較 CKD4期、CKD5期患者心臟舒張末期LVDd、IVST及CKD5期LVPWT較CKD2期內徑及厚度增加，差異有統計學意義(

＜0.05)，CKD3～5期LVMI較CKD2期高(

＜0.05)，見表1。

CKD2～5期患者靜息狀態時血管內徑差異無統計學意義(

＞0.05)，CKD4期、CKD5期患者靜息狀態與反應性充血后所測得肱動脈內徑改變不明顯，但反應性充血后內徑擴張程度明顯減弱，內徑值(D1)與CKD2期比較差異有統計學意義(

＜0.05)，FMD、NO較CKD2期降低(

＜0.05)，PTH較CKD2期升高(

＜0.05)，見表1。

2.3 血管內皮功能及血清學指標組間比較

2.3.2 拉丁舞練習組男女對比分析 根據表12顯示：通過13周的拉丁舞練習，女生和男生在4項測試中均為P＜0.01，訓練前后具有非常顯著性差異，表明拉丁舞練習對女大學生和男大學生協調性與靈敏素質均有顯著影響。

3 討論

2.1 CKD患者一般資料比較 CKD2～5期各期入組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓病史比較均差異無統計學意義(

＞0.05)，進一步兩兩比較，隨著分期的進展，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)呈現增高趨勢，差異有統計學意義(

＜0.05)，見表1。

2.4 多維度分析相關性 LVMI與血PTH呈正相關，與FMD呈負相關，差異有統計學意義(

＜0.05)，PTH 與NO、FMD呈負相關，差異有統計學意義(

＜0.05)，FMD與NO呈正相關，差異有統計學意義(

＜0.05)，LVMI與NO無相關性(

＞0.05)，見表2。

本研究中通過相關性分析，從表2可以看出，所檢測的各項指標間均具有相關性，對LVMI有直接關系的指標是PTH、FMD。CKD中晚期患者，維生素D缺乏、低鈣血癥、高磷血癥等癥狀加重，使甲狀旁腺細胞增殖、組織增生，并可形成甲狀旁腺瘤，導致甲狀旁腺功能亢進，因此，繼發性甲狀旁腺功能亢進是CKD中晚期常見并發癥，PTH可以直接通過甲狀旁腺素相關蛋白受體作用于心肌細胞，引起心肌細胞肥大，誘導心肌肥厚

；還可以間接地促進血管鈣化，使血壓升高，高血糖、高脂血癥加重，繼而造成繼發性心肌細胞損傷

；并且還能降低心肌細胞能量的產生和利用，引起心肌細胞增生，導致LVH。本研究也可顯示出，隨著血PTH的增高，LVMI亦呈增大趨勢，PTH與LVMI呈正相關(

＝0.861，

＝0.004)。

本研究對血管內皮功能測定采用的是肱動脈檢測法，正常人群肱動脈加壓4～5 min放松后血流量增加，由于切應力的變化，可以引起血管內皮釋放NO，NO為血管內皮活性因子，可使動脈產生內皮依賴性舒張，正常情況下，腎組織內存在豐富的NO合成酶，具有高基礎率的NO合成

，CKD中晚期患者，腎功能受損已成不可逆性，NO合成酶受到抑制，NO合成降低，血管舒縮功能明顯異常

，肱動脈內皮釋放NO不足，加壓后放松時舒張反應減弱，彈性減低，血管內徑改變不明顯，通過公式計算所得FMD減小。本研究可以觀察出CKD2～5期患者隨著NO逐漸減低，靜息狀態與反應性充血后肱動脈內徑變化減小，FMD逐漸降低，二者呈正相關(

＝0.501，

＝0.017)。

現在，我們的物質條件比蘇明娟小時候不知要好多少，可我們有些人只是喊著夢想的口號，遇到困難就退縮，吃不得一點苦。看看“大眼睛”，再想想自己，我們有什么理由不努力拼搏？

血管內皮功能障礙時，血管彈性減低，硬化程度加重，血壓增高，增加了心臟后負荷，使左室重構，而且發生左室肥厚的主要機理是心肌重塑

；內皮釋放的NO在心肌細胞收縮中起重要作用，內皮NO平衡改變可加速心臟肥大至心肌缺血的進展

，因此，血管內皮功能障礙可直接或間接使得左心室肥厚加重，LVMI增加。本研究中，通過量化對比分析，FMD與LVMI呈負相關(

＜0.05)，也與此觀點相符；而本研究通過相關性分析，LVMI與NO無相關性可能與入組樣本例數較少有關；血清NO與PTH在統計學中數值上呈負相關，但二者之間的相互作用機制還有待進一步研究。

血清PTH可促進血管內皮增生，與白介素-6相互作用，具有潛在的促進動脈粥樣硬化發生和進展的不良影響

；同時，最新的基礎研究表明，PTH還可促進內皮細胞向成骨細胞分化

，CKD中晚期繼發的甲狀旁腺功能亢進，可以分泌過多的PTH，其可以作用于血管，導致血管內皮受損并發生炎癥反應，PTH還可影響環磷酸腺苷和蛋白激酶，使鈣內流增加，鈣離子沉積于血管壁，所以亦有研究表明，PTH可造成血管內皮功能損傷，從而促使動脈僵硬度改變

，血管硬化加重。因此，血清PTH對血管內皮功能具有一定負作用，本研究中通過相關性分析，也得出了PTH與FMD呈負相關(

＝－0.641，

＝0.032)的結論。

大棚韭菜秋冬茬模式：主要分布于甘谷縣磐安鎮張家溝、劉家墩、毛家坪，武山縣新龍、下康等地。該種植模式主要是為填補10—12月秋冬季韭菜供應相對較為缺乏的空檔期。栽培品種主要以冬季不休眠或休眠時間較短的耐寒韭系列為主，面積近0.2萬hm2。

綜上所述，本研究結果顯示CKD2～5期患者的LVMI、血PTH隨著CKD分期進展逐漸升高，各組差異有統計學意義(

＜0.05)。血NO、血管內皮舒張功能隨著各期進展逐漸降低(

＜0.05)，經Pearson相關性分析，LVMI與血PTH呈正相關，與FMD呈負相關。CKD患者中晚期心血管并發癥會對其生存時間及生活質量造成直接影響，可以通過對血PTH、血管內皮舒張功能的控制，改善左心室肥厚程度，延緩心衰進程。

[1] BAIGENT C，BURBURY K，WHEELER D.Premature cardiovascular disease in chronic renal failure[J].Lancet，2000，356(9224)：147-152.

[2] BERGSTR M J，LINDHOLM B.What are the causes and consequences of the chronic inflammatory state in chronic dialysis Patients[J].Seminars in dialysis，2000，13(3)：163-164.

[4] DEVEREUX R B，REICHEK N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man.Anatomic validation of the method[J].Circulation，1977，55(4)：613-618.

[5] CARGIULO R，SUHAIL F，LERMA E V.Cardiovascular disease and chronic kidney disease[J].Disease A Month，2015，7(5)：403-413.

[6] TADDEI S，NAMI R，BRUNO R M，et al.Hypertension，left wentricular hypertrophy and chronic kidney disease[J].Heart Fail Rev，2011，16(6)：615-620.

[7] JIANG H，SHLIPAK M，ANDERSON A，et al.Risk Factors for Heart Failure in Patients With Chronic Kidney Disease：The CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort)Srudy [J].Journal of the American Heart Association，2017，6 (5)：116-118.

[8] 吳其順，何建強，王文燕，等.血液透析患者左心室肥厚相關因素分析[J].中華腎病研究電子雜志，2018，7(3)：107-110.

[9] RANDON R B，ROHDE L E，COMERLATO L，et al.The role of secondary hyperparathyroidism in left ventricular hypertrophy of patients under chronic hemodialysis[J].Braz Med Biol Res，2005，38(9)：1409-1416.

[10] 魏巍，陳鋮，劉翠蘭.慢性腎臟病患者左心功能和血磷、甲狀旁腺激素的相關研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2018，19(3)：237-239.

[11] 胡明昌，于寶生一氧化氮在腎臟疾病中的作用[J].中華腎臟病雜志，1996，12(2)：121-123.

[12] 葉廣森，覃輝.NO水平與糖尿病腎病患者血流動力學異常和病程進展的關系[J].慢性病學雜志，2018，19(6)：787-788.

[13] 蘇恩勇，高傳玉.內皮功能障礙與心血管疾病關系的研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32(6)：622-624.

[14] 吳勇，楊向軍.甲狀旁腺素在心血管疾病中的作用[J].臨床心血管病雜志，2018，34(8)：812-816.

[15] CHENG Z Y，YE T，LING Q Y，et al.Parathyroid hormone promotes osteoblastic Differentiation of endothelial cells via the extracellular signalregulated protein Kinase 1/2 and nuclear factor-B signaling pathways[J].Exp Ther Med，2018，15(2)：1754-1760.

[16] 周建妹，陳進，鄧冰瑩，等.高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與肌酐、尿酸、甲狀旁腺激素的關系[J].心腦血管病防治，2018，18(5)：394-398.