腦卒中膝反張疼痛的原因及康復研究進展

在偏癱步態中，中風患者的異常步態、平衡障礙和能量消耗增加是常見的問題，如果不在初始階段進行糾正，會導致肌肉萎縮和畸形

。行走能力是決定患者回家或去療養院的主要因素，也是決定患者在中風后能否恢復到以前的工作水平的主要因素

。患者在步行時由于步態和姿勢異常導致膝關節不穩定，繼而出現膝關節受損產生疼痛。如未得到及時治療，患者因疼痛而懼怕步行，嚴重影響患者的后期康復及日常生活能力。本研究梳理國內外相關文獻，歸納、總結腦卒中膝反張疼痛的原因及康復治療的研究進展，以期為開展后續研究提供借鑒和參考。

1 膝反張的原因

膝關節過伸是一種進行性的、致殘的、后天性畸形

。膝過伸也可稱為“膝反張”或“膝反屈畸形”。又稱“鎖膝”現象，指患者在步行周期患側下肢支撐相時，膝關節在矢狀面上出現伸展角度大于5°，伴有關節腫痛和松弛等一系列癥狀

。膝過伸是腦卒中后偏癱患者的常見現象，發生率為40%～68%

。目前對膝過伸的發生機制尚不清楚。有研究認為

腦卒中后屈膝肌群與伸膝肌群肌力減弱，造成二者之間的比值不均衡是出現膝過伸的主要原因之一。

在西方發達國家，綠色建筑已經有幾十年的發展歷史。許多國家在能源的可持續發展方面做出了突出的成績，有效地降低了能源的消耗，同時也實現了經濟的快速發展。我國應迅速地、廣泛地吸收國外的先進技術，促進綠色建筑的發展，推廣新產品、新技術和管理經驗，指引我國新興的綠色建筑和建筑節能的發展。這些成功的經驗可以使我國在建筑節能方面找到新的途徑。

1.1 股四頭肌肌無力和肌痙攣 股四頭肌是保持膝關節伸展的最重要肌群，在步行的支撐相起到穩定膝關節、維持膝關節正常姿勢的作用。只有股四頭肌肌力達到正常水平，且股內側肌和股外側肌協同配合才能保證股四頭肌發揮其正常功能。研究表明

正常情況下股內側肌和股外側肌肌力比值應為1∶1。

4.2 加強膝關節控制能力訓練 采用雙側膝關節屈曲這樣的行走方式可以增強股四頭肌，改善膝關節的運動控制，減少膝關節過伸

。此外，彎曲的膝蓋通過改變力矩臂

為股四頭肌提供更好的機械優勢。為了加強潛行前膝關節的運動控制，增加了本體感受訓練。本體感受訓練是閉鏈運動訓練的一部分。如Lee NK等人所述

，已知下肢閉鏈運動可引起下肢關節的壓縮力，改善肌力和神經肌肉控制。閉鏈運動中關節內壓力的增加刺激膝關節的機械感受器，使關節體位感更好，從而改善膝關節伸直末端的本體感受控制不良，使受試者在行走時保持膝關節屈曲。通過對腦卒中患者膝關節控制能力加強訓練

，加強膝關節周圍肌群的肌力，進而加強膝關節在選擇性屈伸運動中的穩定性，患者練習時穿戴白布夾板或伸膝矯形器可以預防膝關節長時間處于過伸位，降低異常感覺的輸入，并減少膝關節損傷的概率。有研究表明

，矯正足內翻可改善腦卒中患者下肢生物力學，改善膝關節過伸癥狀，從而提高患肢控制能力，改善行走功能。

例4“螺絲結頂”是指樂曲上句與下句之間保持應答模式，樂句的長度遞減，而音樂情緒卻逐步高漲。此曲在句式結構上以四拍為一句，發展到最后為一拍一句，將音樂推向高潮。原曲中吹奏樂器（竹笛、笙、嗩吶）與彈撥樂器（揚琴、琵琶、古箏），以及拉弦樂器（板胡、二胡、中胡）相互對答呼應，改編后用鋼琴的兩個聲部模仿樂隊的領與合、吹與彈、弱與強等對比關系，描繪出鑼鼓喧天的節日場面。

2 腦卒中異常模式與膝反張的關系

腦卒中患者早期下地活動，因患側下肢肌張力低下而只能取膝關節過伸位負重或行走。另外，過早站立負重激活下肢伸肌張力，出現膝關節過伸展，同時出現踝跖屈

。Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期的患者，避免過早下床負重活動，強化運動療法進行床上訓練，加強膝關節穩定訓練，增強下肢肌力量，當運動機能恢復到Brunnstrom Ⅲ期后，才進行膝關節保護下的負重行走訓練，并進一步刺激了本體感覺的恢復，有效地防止了膝過伸的發生

。

進行公路工程施工前，要對工程施工路段的環境條件進行全面詳細的監測，為工程施工過程中的方案設計提供一定的參考依據，同時有效地避免氣候、環境等外部因素對工程質量和進度的影響。但是就當前階段我國公路工程施工的實際情況來看，大部分公路工程企業缺少對施工路段進行環境監測，在這樣的情況下，很容易因環境因素導致工程施工出現中斷，進而對前期設計的落實造成嚴重的影響，不僅會拖延施工進度，還會造成施工成本的增加。

3 腦卒中后膝反張的預防

在正常人行走中，腳踝背屈肌在最初的足與地接觸時活躍，以保持腳后跟的地面力不會導致腳過快接近地面

。但是，背屈肌的扭矩也容易彎曲膝蓋

。正常情況下，膝關節伸肌可以抵消膝關節屈曲，將其限制在10°～20°

。如果腳部在最初接觸時是標準姿勢(腳跟先著地)，并且脛前肌肉沒有被激活，那么腳部會迅速地跖屈直到被地板抓住

。另一種方法是用跖屈的姿勢握住腳，這樣最初的觸地是用前腳。可以使用跖屈肌轉矩，幫助保持膝蓋伸直。綜上所述，通常觀察到的跖屈肌動作(扭矩和姿勢)支持膝關節伸展姿勢的主要補償。如果沒有一些膝蓋彎曲和踝關節背彎曲，當腳前進時，腿會太長而無法行走。一個現成的解決方案是在擺動階段(髖部徒步運動)抬高髖關節或向外側擺動腿(髖部彎曲運動)。這些是在腦卒中后步態中觀察到的常見姿勢

。如果患者長期以這種異常的代償方式行走，在這種惡性循環下，很可能導致患側膝關節后側部持續受到過度牽拉而松弛，有些患者因而產生關節疼痛而導致步行困難

；更嚴重的甚至出現滑膜炎和膝關節骨骼變形。

大部分現有研究表明

，使用矯形器能夠在不同程度上改善腦卒中患者膝過伸的情況，可調節式膝關節支具可以即時提高腦卒中后膝關節過伸患者的雙足穩定性和穩定極限、平衡功能和步行功能

。但長期佩戴容易摩擦足跟等部位造成損傷

，穿戴矯形器并不能從根本改善患者的運動功能，其下肢肌肉力量，神經肌肉控制能力仍處于較低水平，下肢血流速度也較低。還有研究不建議使用足踝矯形器的使用，因為擔心會導致脛前肌廢用性萎縮

。因此應用矯形器時需要觀察患者的血供情況，選擇合理的佩戴時間。

4 腦卒中膝關節疼痛的康復治療

4.1 肌內效貼貼扎技術 肌內效貼貼扎是一種治療膠帶，可用于管理各種場合的各種肌肉骨骼臨床狀況，例如運動訓練，運動醫學和物理療法。據稱它的應用是為了促進神經肌肉系統，從而改變骨骼肌的活動以增加關節的活動范圍并改善性能。由于其建議的治療作用，肌內效貼可能會使腳內旋過多的人受益，以減輕疼痛并改善功能

。國外有研究，通過評估奔跑后(45 min的持續時間)腳的姿勢來篩選116名業余跑步者，以鑒定其腳型。73名符合入選標準的跑步者被分為兩個治療組，即肌內效貼組(

＝49)和非肌內效貼組(

＝24)。在應用肌內效貼或非肌內效貼并完成45 min的跑步(平均速度為12 km/h)后，收集了結果指標。結果顯示

，在短期內，肌內效貼可能是臨床醫生糾正內翻足姿勢的一些助手。在腳跟撞擊或腳趾脫落的壓力變量上，肌內效貼貼扎技術有更大的效果。國內有研究表明

這種治療方法也存在局限性，其治療作用未必能適用于因股四頭肌過度痙攣或其他原因所致的膝過伸，另外個別患者在治療過程中對肌內效貼膠布有一定的皮膚過敏的副作用，影響治療進展。

楊福旺說：“‘百’就是全心全意依靠經銷商，我們要建立100“佳”經銷商群體，這些經銷商都是專業的、專一的、專心的經銷商，是我們非常好的戰略合作伙伴。”天脊集團擁有一批“粉絲”級的經銷商，他們與天脊集團有多年的感情，在多年的經營中，他們見證了天脊化肥卓越的品質，看到了天脊化肥帶給農民的豐收畫面。因此，在新的形勢下，他們更愿意與天脊集團攜手同行，深入合作，共同經營市場。

1.4 髖關節屈曲攣縮和髖伸展肌群無力 偏癱一側下肢的運動方式與肌肉無力的臨床嚴重程度的關聯性強于痙攣程度，平衡控制或階段性肌肉活動。在擺動前階段，髖關節開始屈曲的時間有所延遲，在擺動階段，髖部和膝部的屈曲以及腳踝的背屈僅略有進展。在站立階段，髖部伸展減少，這與肌肉力量下降以及膝部屈曲和腳踝背屈之間的耦合有關。運動的異常模式改變了速度，步幅，步頻和步態周期的所有階段

。患者在擺動期形成典型的偏癱劃圈步態。

4.3 功能性電刺激和生物反饋 功能性電刺激屬于神經肌肉電刺激療法的范疇，利用一定強度的低頻脈沖電流對局部肌肉、神經產生刺激，誘發肌肉運動、模擬正常自主運動，以改善局部肌肉或肌群功能，同時可通過不斷重復的運動模式信息傳入中樞神經系統，在皮層形成興奮痕跡而恢復運動功能、提高平衡能力。功能性電刺激在腦卒中、顱腦損傷、腦癱等疾病的康復治療中發揮著重要的作用

。也有研究

指出能夠刺激踝關節產生背屈的功能性電刺激和延遲性功能電刺激對改善腦卒中后膝過伸可能有較好的效果。有學者評估了功能性電刺激和足踝矯形器對偏癱患者站立期間足底過度屈曲和膝反張的影響。結果表明

，與佩戴足踝矯形器相比，功能性電刺激在具有膝反張步態的偏癱患者中在踝關節和膝關節的運動學方面具有優勢。

中樞系統會出現代償性的功能重組可能是生物反饋療法幫助患者改善膝過伸癥狀的原因

。有研究報告

，在對腦卒中患者進行物理治療的過程中加入有聲電子測角計的生物反饋能夠幫助患者改善甚至消除腦卒中后膝過伸的問題。

4.4 傳統康復及其他康復治療 傳統中醫針刺療法能夠提高本體感覺，從而改善患者膝反張和疼痛，這一作用已被證實。李紅星等

報道，對腦卒中后膝過伸患者進行電針結合常規康復訓練治療的療效優于單純康復治療。推拿按摩通過對穴位和經絡的刺激，可以放松緊張的肌肉。針灸能夠改善腦卒中后偏癱患者的癥狀，這個可能是與針灸推拿能有效促進受損、休眠的神經突觸細胞發芽、再生、潛伏代償通路的啟用以及大腦皮層的功能重組有關

。膝關節疼痛較重的患者做膝關節MRI排除骨性病變后可以行穴位封閉治療，穴位注射治療能夠明顯改善腦卒中后膝反張患者的下肢步行能力

。也可通過中藥熏蒸、激光、電動起立床進行對癥治療。

5 小結

腦卒后膝反張疼痛是大多數腦卒中后患者的共同問題，這一問題嚴重影響患者的康復進程，從而對患者行走步態及日常生活能力造成不可逆的影響。腦卒中后以早期預防為主，進行床前指導康復治療，做好良肢位擺放。腦卒中恢復期患者需要在康復治療師的指導下進行系統康復訓練，以對抗痙攣模式。對于腦卒中后膝反張疼痛需要進一步研究，使更多的腦卒中后患者提高日常生活能力，早日回歸家庭與社會。

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