集束化護理對幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒服藥依從性及生活質量的影響

趙青青 張永紅 代明明 邢曉倩

鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院消化內科，鄭州 450000

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種革蘭陰性桿菌，胃黏膜中Hp的增強會引起胃黏膜損傷和胃部炎癥，是消化性潰瘍和慢性活動性胃炎的重要致病因素，與胃癌的發生關系密切［1-2］。Hp感染通常開始于兒童時期，中國兒童Hp平均感染率為41%，且隨著年齡增長而升高［3］。2015年《兒童幽門螺旋桿菌感染診治專家共識》［4］指出，存在Hp感染的兒童消化性潰瘍、胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤必須根治；慢性胃炎、胃癌家族史、原因不明的難治性缺鐵性貧血等情況可考慮根治。有研究顯示，首次抗Hp根除治療失敗，易致Hp對抗生素產生耐藥性，從而影響二線方案的根除效果［5］。集束化護理是一種集中的、有針對性的管理模式，通過結合一系列循證治療和護理措施，可為同類患者采用，并可以幫助醫務人員盡可能為患者提供最佳的醫療服務和護理結果［6］，通常由3～5項操作性強且簡便明了的循證實踐措施組成［7］，作為一種循證的護理理念，特定病種患者的集束化護理的方案可根據情況制定［8］。為提高Hp耐藥患兒的用藥依從性，提高其生活質量，降低焦慮情緒，促進疾病康復，本研究將集束化護理應用于Hp感染耐藥患兒，現將結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析鄭州大學附屬兒童醫院2019年3月至2021年4月收治的80例Hp感染耐藥患兒的臨床資料，依照護理方式不同，將其分為對照組和干預組，各40例。對照組男23例，女17例，城市29例，農村11例，年齡為（10.58±1.91）歲，病程3～7（4.78±1.19）d；干預組男21例，女19例，城市27例，農村13例，年齡為（10.68±2.31）歲，病程3～7（4.83±1.24）d；兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。兩組患兒均在院內腔鏡中心行電子胃鏡檢查，C13呼氣試驗、快速尿素酶實驗、胃黏膜病理活檢結果均為陽性，且胃黏膜Hp培養陽性，根據Hp藥敏結果和基因檢測結果，指導使用敏感抗生素和質子泵抑制劑，療程為14 d。研究獲醫學倫理委員會通過。

2、納入及排除標準

（1）納入標準：①已經標準四聯療法治療14 d，停用抗生素1個月后復查C13呼氣試驗仍然陽性；②年齡為8～16歲，男女不限；③受試者前1個月未用抗菌藥物、質子泵抑制劑、鉍劑、黏膜保護劑等；④能夠按時復診；⑤父母/監護人充分了解研究目的，簽署知情同意書。（2）排除標準：①幽門梗阻；②患有心臟、肝臟等其他臟器功能受損者。

3、方法

3.1、對照組 采用常規護理干預，為患兒提供整潔、舒適的住院環境，告知患兒及家長用藥方法、劑量、注意事項等；對過于焦慮的患兒和家長囑其放松心情，安撫情緒，避免過度緊張、焦慮，增強治療信心等；按照醫院統一要求，出院后2～5 d電話隨訪。

3.2、干預組 采用集束化護理，具體措施如下。（1）組建集束化護理小組：由護士長1名、責任護士2名、主治醫師1名、心靈家園醫務社工1名、麻醉醫師1名構成集束化管理小組。護士長和主治醫生負責收集循證證據，查閱指南及資料，制定集束化護理干預方案；責任護士負責各項集束化護理措施執行；麻醉醫師負責無痛胃鏡檢查術的術前訪視和術后交接指導；心靈家園醫務社工負責協助責任護士進行患兒心理護理的干預。（2）護理干預方案：包括入院全面評估、術前訪視、術后早期飲食及活動指導、飲食及衛生指導、藥物指導、出院指導及隨訪等。（3）實施護理措施：①入院全面評估。Hp感染耐藥的患兒，由于反復就醫，治療時的焦慮感通常會高于其他患者，為此，入院時給予營養、疼痛、合并臨床癥狀、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）評分、兒童少年生活質量量表（QLSCA）評分等方面的評估。②術前訪視。手術前一天下午，由麻醉醫師和責任護士對患兒及家屬進行術前訪視，SCARED評分≥23分的患兒，邀請心靈家園醫務社工一起參與訪視，并進行心理疏導，訪視時間為20 min左右。③術后早期飲食及活動指導。術后根據患兒年齡及無痛胃鏡檢查的結果，有針對性地指導患兒進水進食的時間及注意事項，講解術后活動的要點，避免過早運動造成的不適或因過度擔心而臥床。④飲食及衛生指導。指導患兒及家長合理的飲食和日常衛生的重要性，尤其是恢復期，糾正不良飲食習慣，以免加重胃腸道的負擔，通過飲食調節，可達到事半功倍的效果。同時，根據患兒及家長的文化知識水平和對Hp耐藥的認知，采用生動、活潑、豐富的方式向其講解相關知識，如多媒體錄像、口頭講解、PPT、書面宣教等。內容包括目前臨床Hp感染耐藥基本狀況、病因、預防措施、治療方法及預后情況等，注意衛生知識宣傳教育，告知Hp具有較強傳染性，應做好患兒日常消毒隔離措施，養成飯前便后洗手的習慣，實行分餐制，患兒專碗專筷，餐具消毒，不要親吻他人，預防Hp傳染他人或再度傳染。⑤藥物指導。向患兒及家長講解治療藥物的具體作用、用法用量和不良反應等情況，叮囑所選藥物是通過Hp藥敏結果和基因檢測結果，有針對性地選用的個體化敏感藥物，囑其務必按時按量用藥。加強與患兒溝通用藥期間的感受，出現不良反應及時處理，避免自主停藥。⑥出院指導及隨訪。根據患兒情況制定個性化的健康指導，再次向患兒和家長詳細講解飲食、用藥、休息等注意事項。除常規出院電話隨訪外，服藥第7天、第14天再次電話隨訪，了解患兒治療相關信息，進行用藥指導及健康宣教等，必要時及時另約時間進行心理指導等。

4、評價時機和指標

評估兩組患兒入院當天SCARED評分和QLSCA評分；停用抗生素1個月后，兩組患兒均電話預約至醫院腔鏡中心復查C13尿素呼氣試驗，并評估服藥依從性、SCARED評分、QLSCA評分、家長滿意度等。

4.1、Morisky依從性量表 采用MMAS8-item version調查患兒的服藥依從性［9］。量表滿分為8分，得分≥6分為依從性好，<6分為依從性差。

4.2、治療效果判斷標準 14 d標準療程后，停抗生素1個月，至醫院腔鏡中心復查C13尿素呼氣試驗。有效：C13尿素呼氣試驗DOB值<4；無效：C13尿素呼氣試驗DOB值≥4。

4.3、SCARED［10］SCARED是由Birmaher于1997年編制，2008年編制了我國標準化常模。它是一種實用有效的焦慮癥狀自我評定工具，用于評估6～18歲兒童。該表共由5個分量表組成，分別為軀體化/驚恐、社交恐怖、學校恐怖、廣泛性焦慮、分離性焦慮，包含41個項目。采用Likert 3級評分，其中0：沒有此問題，1：偶有，2：經常有，評分越高表明焦慮程度越嚴重。量表總分≥23分提示可能有焦慮障礙。

4.4、QLSCA［11］QLSCA是由華中科技大學同濟醫學院于2000年編制，并于2002制定的全國常模，具有良好的信度和效度。量表包括12個維度共49個條目，分別組成生活質量滿意度、社會心理功能、生理心理健康和生活環境4個因子，適用于7～18歲中小學生，每個條目采用4級評分法記分，分值越高，表明生活質量越好。

4.5、滿意度調查表 使用鄭州大學附屬兒童醫院滿意度調查表，由患兒家長填寫，滿分100分，分為3個等級，<60分為不滿意，60～89分為滿意，90～100分為非常滿意。總滿意度=（滿意人數+非常滿意人數）/總人數×100%。

5、統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料若符合正態分布以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。對計數資料用率表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表明差異有統計學意義。

結 果

1、兩組服藥依從性比較

干預組服藥依從率為87.5%（35/40），高于對照組的67.5%（27/40），差異有統計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。

2、兩組患兒治療效果比較

干預組治療有效率為90.0%（36/40），高于對照組的72.5%（29/40），差異有統計學意義（χ2=4.021，P=0.045）。

3、兩組患兒干預前后SCARED評分和QLSCA評分比較

集束化護理實施前兩組患兒SCARED評分和QLSCA評分比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。集束化護理實施后，干預組SCARED評分低于對照組（P<0.001），QLSCA評分高于對照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預前后SCARED和QLSCA評分比較（分，±s）

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預前后SCARED和QLSCA評分比較（分，±s）

注：對照組予以常規護理模式干預，干預組采用集束化護理模式干預；SCARED為兒童焦慮性情緒障礙篩查表，QLSCA為兒童少年生活質量量表

組別對照組干預組t值P值例數40 40 SCARED評分干預前24.40±2.15 24.93±1.59 1.243 0.218 QLSCA評分干預前54.96±4.78 54.29±3.48-0.710 0.480干預后58.50±4.33 61.08±3.29 3.005 0.004干預后21.48±2.01 19.50±1.72 4.713<0.001

4、兩組患兒家長滿意度比較

干預組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒家長滿意度比較[例（%）]

討 論

Hp是兒童慢性胃炎和消化性潰瘍的重要病因，還可引發營養性缺鐵性貧血、生長發育遲緩，甚至可發生胃黏膜萎縮、胃癌或黏膜相關淋巴瘤［12-13］。大多數Hp感染者對Hp的相關知識了解較少，對規范服藥對于Hp根治率的重要性認知不足，服藥依從性較差［14-15］，且在兒童更甚，然而常規護理模式在Hp耐藥患兒的護理中存在一定的局限性，因此，建立規范、可操作性強、安全有效的集束化護理對于該類患兒的診治至關重要［16-18］。

研究結果顯示，在服藥依從性方面，干預組依從性好人數多于對照組（P<0.05），說明集束化護理能提升患兒服藥依從性。干預組治療效果優于對照組（P<0.05），說明采用集束化護理對提高Hp耐藥患兒的臨床療效起到明顯的作用，可以幫助患兒盡快恢復健康。干預組SCARED評分低于對照組（P<0.01），QLSCA評分高于對照組（P<0.01），說明采用集束化護理可改善Hp耐藥患兒的心理健康狀況，減輕其焦慮癥狀，提高生活質量，明顯優于常規護理模式。在患兒家長滿意度方面，干預組滿意度高于對照組（P<0.05），說明集束化護理能提高護理滿意度。分析原因在于，集束化護理可持續提供有效的護理措施，且每一項干預措施均通過查閱臨床資料，與疾病過程有關，相較于單一實施某項護理措施，共同實施的效果更好，且集束化護理強調認真落實每一項護理步驟，注重護理質量，保障了Hp感染耐藥患兒的治療與護理效果［19-21］。另外，醫護人員對Hp感染耐藥患兒進行情況追蹤和分析，與患兒及家長之間的互動交流增多，提高了其對治療的認知以及對疾病的重視［22-23］。當出現問題時，及時幫患兒查找原因，幫助其解決問題，在兒童身心成長的重要時期，給予有針對性的心理疏導，增強了患兒戰勝疾病的信心，減輕其焦慮癥狀，提高其生活質量［24-25］。研究顯示，患者的生活習慣、飲食、心理狀況等與Hp感染的復發有密切的關系，患者遵醫囑按時規律服藥對治療成功起到關鍵的作用［26-27］，對照組Hp耐藥患兒及家長由于認識不夠，個別患兒出現服藥后不適，對治療產生疑惑，甚至私自停藥或者更改劑量，這也是患兒依從性差的一個重要原因［28-29］。本研究結合集束化護理，將醫療服務延伸至患兒出院后的護理，醫護人員可以有針對性地對患兒及家屬進行健康指導，及時答疑解惑，使患兒及家屬充分認識到規律用藥的重要性，進而提高患兒用藥的依從性，提高了Hp耐藥患兒的治療效果和生活質量，同時提高了患兒家長的滿意度。

綜上所述，Hp感染耐藥患兒應用集束化護理可提高其服藥依從性及臨床療效，提升家長滿意度，減輕患兒焦慮情緒，提高患兒生活質量。