華法林路徑表結合回授法對機械瓣膜置換術后患者的影響

張靜瑤 賈曉英 邢美琳

河南科技大學第一附屬醫院心血管外科，洛陽 471003

機械心臟瓣膜置換術是治療風濕性心臟瓣膜病的主要手段，機械瓣膜置換術后患者需要終身服用華法林抗凝治療，若抗凝不當，易發生血栓栓塞、出血等并發癥，也是導致遠期死亡的主要因素，直接影響患者的生活質量及生存率［1］。前期研究結果表明，接受常規健康教育的機械瓣膜置換術患者抗凝認知水平良好率僅占23.08%，17.83%的患者抗凝認知水平較差［2］。武玉波［3］研究顯示，心臟瓣膜置換術后患者慢性病自我管理能力量表評分為（14.52±3.08）分，總體自我管理能力較差。如何對機械瓣膜置換術后患者進行健康教育，幫助患者掌握華法林用藥知識，知曉堅持服藥的重要性，提高自我管理水平，建立健康的生活方式，對提高患者術后生活質量意義重大。華法林路徑表是依據標準健康教育計劃，為機械瓣膜置換術后需長期服用華法林的患者制定的住院期間健康教育路徑或表格［4-5］。回授法是指醫護人員讓患者用自己的語言復述或者演示學到的健康教育信息，該方法能夠糾正和鞏固信息，避免患者誤解，確保患者掌握正確的健康信息［6］。該研究采用華法林路徑表在回授法基礎上對機械瓣膜置換術后患者進行健康教育指導，旨在探討采用分步驟、多途徑相結合的方法進行華法林健康教育指導對患者抗凝認知水平和自我管理水平的影響，探索科學高效護理模式。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月至2021年10月在河南科技大學第一附屬醫院心血管外科首次接受機械瓣膜置換術且術后需終身服用華法林抗凝治療的患者120例，按入院時間順序編號，奇數的60例為觀察組，偶數的60例為對照組。排除標準：受其他病情影響者；不愿配合監測者；具有認知障礙者。受患者病情危重、失聯等因素影響，對照組配合完成研究55例，觀察組配合完成研究57例。對照組中男25例，女30例，年齡（55.37±8.67）歲，高中及以上學歷28例；觀察組中男26例，女31例，年齡（54.21±7.73）歲，高中及以上學歷30例。兩組患者基本資料比較差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對照組采用回授法進行健康教育（1）傳遞信息：責任護士向患者及家屬講解科室自行編制的《抗凝管理健康教育手冊》內容，通俗易懂，確保患者及家屬理解。（2）復述評價：健康教育10 min后，由責任護士針對健康教育內容進行提問，通過患者及家屬復述了解掌握情況。如“為了確保我剛才是否講清楚，您能告訴我為什么要口服華法林？華法林的服用時間？華法林的不良反應有哪些？”護士根據患者回答情況，對其理解和掌握程度進行評價。（3）澄清糾正：患者及家屬回答正確時，積極給予肯定。對患者及其家屬記憶模糊、理解存在偏差的內容再次講解，重復提問講解直至完全掌握。（4）確認掌握：最后責任護士采用開放式提問，如“您還有哪里不清楚嗎？”再次評價患者及家屬信息掌握情況，確保患者及家屬完全掌握。

2.2、觀察組采用華法林路徑表結合回授法進行健康教育 通過查閱文獻資料及專家函詢，制訂華法林路徑表（圖1）。在每個評價節點采用回授法，每個階段回授內容按路徑表實施。護士長負責統一培訓，內容為瓣膜病圍術期護理、抗凝治療知識、路徑表實施方法、結合回授法實施措施等，由主治醫師提供指導，確保每位小組成員熟練掌握溝通方法及技巧。

3、評價方法

3.1、抗凝認知水平 在患者出院前4 h使用自行設計的華法林抗凝認知水平問卷調查表進行抗凝認知水平測試，包括口服華法林的作用及副作用、劑量調整方法、飲食注意事項、并發癥及處理措施等15個條目，每條目1分，總分15分，>12分為認知水平良好，9～12分為認知水平中等，<9分為認知水平較差；≥9分為認知水平優良，<9分為無效［2］。

3.2、自我管理水平 患者出院1個月后通過電話、微信等途徑，采用鄧乾素［7］、牟紹蘭等［8］編制的《心臟機械瓣膜置換術后患者自我管理量表》，對患者進行自我管理水平測試。該量表Cronbach'sα系數為0.932，分半信度為0.863，包括癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我管理效能6個維度27個條目，每條目采用“沒有、很少、有時、經常、總是”5級評分法，分別計1～5分，總分135分，>108分為自我管理水平良好，81～108分為自我管理水平中等，<81分為自我管理水平較差；≥81分為自我管理水平優良，<81分為無效。

4、統計學方法

采用SPSS24.0軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組患者出院前4 h抗凝認知水平、出院1個月后的自我管理水平均優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者的抗凝認知水平總優良率、自我管理水平總優良率均較高，但兩組比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。具體見表1。

表1 兩組機械心臟瓣膜置換術且術后需終身服用華法林患者的抗凝認知水平、自我管理水平比較[例（%）]

討 論

華法林作為臨床一線機械瓣膜置換術后患者抗凝治療的常用藥物，受治療窗比較窄、個體差異大、與其他藥物相互作用復雜等因素影響，抗凝治療穩定性仍需重點關注。李瑞娟等［9］對某院華法林用藥患者抗凝情況調查顯示抗凝治療穩定患者僅占30.5%，不良反應發生率為13.0%，熟練掌握抗凝知識尤為重要。有研究表明，以單向灌輸為主的健康健育宣教后，仍有40%～80%健康教育信息會被遺忘或者理解有偏差［10］。回授法健康教育是通過反復傳輸、強制反饋的雙向傳遞模式，可糾正信息偏差，強化患者記憶，進一步提高患者對抗凝治療的重視程度。本研究在回授法基礎上結合路徑表實施健康教育，可系統化對患者實行分步分次指導，避免了常規健康教育宣教一次性內容過多、患者難以理解和全部掌握的弊端，同時保障了宣教的全面性和合理性，避免低年資護士因知識儲備量不夠和水平有限而造成的工作疏漏，提高了護士健康教育工作的效率［11］。

由于兩組患者均在常規健康教育基礎上實施干預，對照組采用回授法健康教育，觀察組采用路徑表結合回授法健康教育，為驗證兩組患者護理干預后抗凝認知水平、自我管理水平整體有效情況，對兩組患者護理干預后抗凝認知水平優良率、自我管理水平優良率進行分析比較，結果表明該研究所采用的兩種方法均有較好成效，但差異均無統計學意義（均P>0.05）。

前期研究表明，實施回授法健康教育患者抗凝認識水平良好率為64.8%，遠高于常規健康教育的23.1%［2］。本次研究中對照組僅采用回授法健康教育，結果顯示抗凝認知水平良好率為61.8%，與前期研究結果基本相似。觀察組采用華法林路徑表結合回授法健康教育，抗凝認識水平良好率為78.9%，較對照組有明顯提高，說明華法林路徑表結合回授法能夠發揮高效護理疊加效應。

研究表明，良好的自我管理可改善機械瓣膜置換術后患者心臟功能，降低術后并發癥，可將溶栓率降至1.5%/患者年（PPY）［12］。本研究顯示，觀察組自我管理水平良好率為75.4%，高于對照組的54.5%，說明華法林路徑表結合回授法的健康教育指導方法，將目標細化、步驟細分，系統性、可預見性地控制健康教育進行，循序漸進、反復強化，可使患者更為熟練掌握抗凝知識及相關事項，提高患者治療依從性，降低焦慮度，提升信念感，激發患者自我管理潛能，對患者術后的生理功能、個人角色、活動能力、社會功能等方面帶來積極影響，促使患者主動配合做好術后抗凝等康復治療［13］。

綜上所述，實施華法林路徑表結合回授法的健康教育方法對患者進行抗凝用藥知識指導，能有效提高患者對華法林用藥知識的掌握情況，提高患者自我管理水平，同時優化了護理服務，提升了護理質量。